Discusión
La tiroiditis subaguda, o tiroiditis de Quervain, es la causa más común de tiroiditis dolorosa.1 Esta enfermedad se refiere a una tiroiditis autolimitada de presunta etiología viral. Se han descrito varios patógenos posibles, como el virus de las paperas, el virus de Epstein-Barr, el virus de Coxsackie, el adenovirus y el virus de la gripe.2
Clinicamente, los pacientes presentan un dolor constante en la parte anterior del cuello que suele irradiarse a la mandíbula o al oído, y que puede agravarse al tragar.2,3 Los pacientes suelen tener una historia previa de infección del tracto respiratorio superior con una fase prodrómica de fiebre baja y malestar.1-3 La glándula tiroidea es sensible a la palpación, y puede haber un pequeño bocio difuso.4 Ocasionalmente, la tiroiditis subaguda puede presentarse con un nódulo no sensible.3,5 El curso clínico incluye 3 fases características. Hay una fase temprana de hipertiroidismo causada por la fuga del contenido folicular y de la hormona tiroidea preformada que dura de 3 a 6 semanas.2 Esta fase va seguida de una fase de hipotiroidismo en el 30% de los pacientes, que está causada por el agotamiento de la hormona tiroidea preformada y puede durar varios meses. A continuación, suele producirse una recuperación, y los pacientes vuelven a su estado eutiroideo.2 Además, se produce una elevación de la velocidad de sedimentación globular y del nivel de proteína C reactiva. El recuento de leucocitos puede ser normal o estar ligeramente elevado.1
La tiroiditis subaguda suele diagnosticarse clínicamente, con el apoyo de investigaciones bioquímicas. La tiroiditis subaguda produce un hallazgo ecográfico característico de áreas hipoecoicas mal definidas con un patrón de eco heterogéneo,6-8 que es difícil de diferenciar de la malignidad. Varios investigadores han analizado las características de las áreas hipoecoicas como posibles discriminadores entre la tiroiditis subaguda y la malignidad. Park et al6 informaron de que las áreas avasculares hipoecoicas mal definidas sin formación de masas redondas u ovoides en múltiples planos de imagen eran características de benignidad. En estos casos, se recomienda la ecografía de seguimiento en lugar de la biopsia. Sin embargo, la biopsia es necesaria para excluir la malignidad en aquellas lesiones que aparecen como masas focales.6 En un estudio reciente, Pan et al9 informaron de que las características ecográficas que más probablemente predecirían la tiroiditis subaguda atípica en lugar de la malignidad incluían márgenes mal definidos y una reducción centrípeta de la ecogenicidad. Mientras que la sensibilidad y la especificidad diagnóstica de los márgenes mal definidos para la tiroiditis subaguda atípica fueron del 87% y el 81% respectivamente, una reducción centrípeta de la ecogenicidad arrojó una especificidad del 100% para la tiroiditis subaguda atípica. Por lo tanto, la biopsia de rutina de las lesiones con esta última característica puede no ser necesaria.9
Se han descrito otras características ecográficas de la tiroiditis subaguda. Hay ausencia de flujo vascular en la ecografía Doppler color en la etapa aguda y un ligero aumento de la vascularidad en la etapa de recuperación.7 En particular, la vascularidad interna en contraste con la vascularidad periférica o mixta es un discriminador útil para descartar la tiroiditis subaguda.9 En nuestra serie de 3 pacientes, las regiones hipoecoicas mostraron ausencia de vascularidad interna. La tiroiditis subaguda que afecta a un solo lóbulo del tiroides puede dar la apariencia de un nódulo en la ecografía. En la fase de recuperación, tanto la ecogenicidad como el tamaño del tiroides se normalizan.8 El 50% de los pacientes con tiroiditis subaguda que presentan dolor de cuello unilateral tienen una extensión de las zonas hipoecoicas a la glándula contralateral en los 7 días siguientes al inicio.10 Esta última característica se ejemplifica en los casos 1 y 2, en los que los pacientes se sometieron a una ecografía de seguimiento. En particular, la recuperación característica del lóbulo afectado y el desarrollo de nuevas áreas hipoecoicas en el lóbulo contralateral en el caso 2 ayudaron a reforzar el diagnóstico de tiroiditis subaguda, a pesar de la ausencia de características típicas en el análisis citológico. Se ha informado que la aspiración con aguja fina realizada durante la fase aguda de la tiroiditis subaguda también puede plantear desafíos al citopatólogo debido a la falta de ciertos rasgos característicos como células foliculares con gránulos intravacuolares, granulomas epitelioides y células gigantes multinucleadas.11,12
En nuestros 3 pacientes, el diagnóstico fue inicialmente esquivo debido a sus presentaciones clínicas atípicas. Las indicaciones de la ecografía tiroidea en estos pacientes fueron para evaluar nódulos tiroideos que aparentemente no estaban relacionados con el diagnóstico primario. En los 3 pacientes, la ecografía mostró áreas hipoecoicas mal definidas con ausencia de vascularidad interna. Como no se podía excluir la malignidad basándose únicamente en estos hallazgos, los pacientes fueron sometidos a una biopsia por aspiración con aguja fina. Sin embargo, los registros de los pacientes revelaron un hipertiroidismo recién diagnosticado, lo que podría haber llevado a los ecografistas a alertar a los clínicos sobre el diagnóstico de tiroiditis subaguda con mayor confianza. Además, nuestros pacientes tenían gammagrafías que mostraban una escasa captación de pertecnetato de Tc99m en el tiroides. La gammagrafía tiroidea con Tc99m pertecnetato es útil en el contexto del hipertiroidismo para diferenciar entre los diagnósticos diferenciales de la enfermedad de Graves, un nódulo tóxico autónomo y una tiroiditis subaguda.13 La enfermedad de Graves mostrará un aumento difuso de la captación del isótopo en la glándula, mientras que la tiroiditis subaguda mostrará una reducción difusa de la captación del isótopo. Por otro lado, un nódulo tóxico autónomo mostrará un aumento focal de la captación en el nódulo con supresión de la captación de isótopos en el resto de la glándula. Esta diferenciación es importante, ya que el tratamiento es muy diferente. La enfermedad de Graves y los nódulos autónomos pueden tratarse con fármacos antitiroideos o terapia con radioyodo, mientras que la tiroiditis subaguda suele ser autolimitada.
En conclusión, el aspecto ecográfico de la tiroides durante la fase aguda de la tiroiditis subaguda puede simular un carcinoma de tiroides o un linfoma. Los ecografistas que encuentran un nódulo hipoecoico heterogéneo, sobre todo en ausencia de adenopatías que serían sospechosas de malignidad, pueden encontrar útil referirse a las presentaciones clínicas de los pacientes, los resultados bioquímicos y la gammagrafía tiroidea. En particular, si la prueba de función tiroidea muestra un resultado bajo de TSH en un paciente sin antecedentes de hipertiroidismo, junto con una escasa captación del radiotrazador tiroideo, es muy probable que se trate de una tiroiditis subaguda. En lugar de recomendar una biopsia de las zonas hipoecoicas, sería prudente programar una ecografía de seguimiento para documentar la normalización de la ecogenicidad y descubrir cualquier nódulo tiroideo sospechoso que pueda haber quedado oculto por los cambios inflamatorios.