Abstracto
Propósito de la investigación. Numerosos estudios han informado de comorbilidades, síntomas superpuestos y factores de riesgo compartidos entre casos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno negativista desafiante (TOD) y trastorno de conducta (TC). Presentamos a tres adolescentes varones de entre 13 y 16 años con trastorno de conducta que tienen antecedentes de TDAH y TOD. Resultado principal. El perfil sintomático, especialmente en los dominios de agresividad, hostilidad y emocionalidad, así como la forma de progresión del TDAH al TOD y al TC en los casos mencionados, muestra un patrón similar. Conclusión. Estas vías de desarrollo comunes y los síntomas superpuestos sugieren la posibilidad de un espectro psicopatológico común que abarque los tres trastornos externalizantes.
1. Introducción
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante (TOD) y el trastorno de la conducta (TC) son tres de los trastornos del comportamiento disruptivo más prevalentes en la infancia y la adolescencia que afectan aproximadamente al 1%-15% de todos los niños en edad escolar y constituyen una proporción importante de las derivaciones a las clínicas de salud mental . Numerosos estudios han informado de comorbilidades entre estos trastornos, tanto en muestras epidemiológicas como clínicas, lo que a menudo dificulta su aislamiento y comprensión individual. En los siguientes informes de casos observamos un patrón de desarrollo similar de estos trastornos. Los diagnósticos se realizaron utilizando el Programa de Entrevistas Clínicas Estructuradas del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales por psiquiatras experimentados tras obtener el consentimiento de los sujetos, sus familiares manteniendo el anonimato y las consideraciones éticas. Tres pacientes adolescentes presentaban síntomas sugestivos de trastorno de la conducta con antecedentes conducentes a un trastorno por déficit de atención e hiperactividad y a un trastorno negativista desafiante según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV TR).
2. Caso 1
Un estudiante varón de 14 años de edad de noveno grado fue traído con quejas de agresividad, desobediencia, robos, mentiras, ausentismo escolar, peleas frecuentes en la escuela y deterioro de las calificaciones escolares durante los últimos 3 años. Últimamente, durante los últimos 6 meses, se había vuelto irritable, haciendo berrinches por cuestiones menores, pasando largas horas en cibercafés y autorrefrescándose junto a compañeros afines en restaurantes. Se negaba a asistir a la escuela y a menudo no terminaba las tareas asignadas por los tutores, por lo que había repetidas quejas de las autoridades escolares. Robaba dinero a sus padres, pero éstos nunca interfirieron debido a su carácter agresivo. No había antecedentes de traumatismos cerebrales ni convulsiones.
Los antecedentes revelaban hiperactividad en casa desde los 3 años y posteriormente alteraciones de la actividad y la atención desde los 4 años durante los primeros años escolares. Esto llevó al maltrato de los padres en los años de crecimiento. Las prescripciones anteriores revelaron un diagnóstico de TDAH de tipo combinado que mejoró parcialmente con terapia conductual y asesoramiento a los padres. El tratamiento se interrumpió 2 años después. Los síntomas reaparecieron 3-4 años después con un comportamiento desafiante añadido, rabietas frecuentes, negativa a cumplir las normas en la escuela y en casa.
Los antecedentes familiares revelaron que el padre consumía alcohol y había desavenencias matrimoniales entre los padres.
Los hitos del nacimiento y del desarrollo eran normales; no había antecedentes de convulsiones febriles en su infancia.
El examen del estado mental reveló una actitud cautelosa hacia el examinador. Había escasez de habla y el afecto era irritable. No se pudieron elicitar alteraciones del pensamiento o de la percepción. Las funciones cognitivas superiores eran normales.
La electroencefalografía, la resonancia magnética del cerebro y la bioquímica sanguínea (incluyendo el perfil tiroideo) eran normales.
El coeficiente intelectual evaluado por la escala de inteligencia Wechsler para niños (WISC-) IV completa resultó ser de 95 (normal).
El test de apercepción infantil (CAT) reveló privación parental y ambiente hostil.
Está siendo tratado con Risperidona 3 mg a la hora de acostarse y valproato sódico 800 mg al día en dosis divididas junto con terapia conductual. En el seguimiento a las 4 semanas y a los 3 meses el niño ha mostrado una mejoría moderada y continúa con el manejo.
3. Caso 2
Un varón de 13 años que estudia en octavo curso presentó problemas de falta de atención, absentismo escolar frecuente, absentismo escolar, fracaso repetido en clase con expulsión de un colegio en el pasado, acoso a compañeros con peleas frecuentes y destrucción de la propiedad escolar, robo de dinero, navegación compulsiva por Internet y se volvía violento si se le resistía. La exacerbación de estos síntomas se produjo en los últimos 6 meses, a pesar de que ha estado mostrando un comportamiento de oposición durante los últimos 2 o 3 años en forma de desobediencia, rabietas, grosería y negativa a estudiar. También robaba dinero para comprar artículos de lujo y maltrataba físicamente a la madre si se le resistía.
La historia anterior revelaba que el niño era hiperactivo desde los 6 años de edad, sobre todo en casa. Posteriormente hubo repetidas quejas de la escuela sobre la impulsividad y la falta de atención del niño. El deterioro gradual del rendimiento escolar y el aumento del comportamiento desafiante e incontrolable hicieron que la consulta psiquiátrica fuera obligatoria cuando el niño tenía alrededor de 9 años. Se le diagnosticó TDAH de tipo combinado y se le trató con Metilfenidato 10 mg y terapia conductual, que se suspendió bruscamente 6 meses después.
Los antecedentes familiares revelan que la madre padece un trastorno depresivo recurrente con hipotiroidismo y el padre un trastorno bipolar-II. Ambos están medicados. La abuela paterna y el tío también padecen un trastorno bipolar no tratado.
Los antecedentes de nacimiento y desarrollo son normales y no hay antecedentes de convulsiones febriles.
El examen del estado mental reveló un aumento de la actividad psicomotriz, impulsividad y evidente inquietud. Subjetivamente, el paciente informó de un estado de ánimo deprimido, aunque su afecto era irritable. La atención y la concentración estaban deterioradas.
Los exámenes fueron normales. El CI (WISC-IV) era de 90 (normal).
El TAC revela hostilidad y agresividad hacia las figuras de autoridad.
Actualmente está siendo tratado con Atomoxetina 25 mg al día. Recientemente se ha añadido Risperidona 2 mg al día ya que su comportamiento violento y sus problemas de conducta se han acentuado. También se está llevando a cabo una terapia conductual junto con asesoramiento a los padres. En el seguimiento de las visitas posteriores el chico ha mostrado una mejora considerable.
4. Caso 3
Un estudiante varón de 16 años de la clase IX fue traído con quejas de robar dinero, mentir excesivamente, prender fuego a los artículos de la casa, burlarse de las chicas jóvenes de la localidad, y hacer comentarios lascivos y gestos obscenos. El inicio fue insidioso hace 3 años y se ha exacerbado en los últimos 8 meses. Últimamente ha empezado a consumir tabaco, cannabis y alcohol y a pasar más tiempo al aire libre con amigos de intereses similares. La impulsividad y la falta de atención llevaron a una disminución del rendimiento escolar y a la repetición de notas en dos ocasiones. Otros informes escolares sugirieron el desarrollo gradual de comportamientos desafiantes, como desafiar abiertamente las normas en la escuela, hacer novillos, instigar a los compañeros a hacer comentarios tontos en clase, actitud irrespetuosa hacia los mayores, lo que finalmente resultó en un frecuente absentismo escolar, mezclarse con los matones locales y presentar problemas de conducta.
El historial revela un comportamiento hiperactivo desde la edad de 3 años. El niño era extremadamente propenso a los accidentes desde la infancia y tuvo que ser hospitalizado en varias ocasiones. En la escuela era impulsivo e inquieto molestando a los compañeros y no se concentraba en sus estudios.
No se administró ninguna terapia al paciente.
La historia familiar está perturbada; los padres se separaron y la madre se había vuelto a casar. La relación con el padrastro era extremadamente hostil y había frecuentes conflictos entre los miembros de la familia.
Los hitos del nacimiento y del desarrollo son normales.
El examen del estado mental muestra signos de distracción, un afecto irritable y alteraciones de la atención y la concentración.
La bioquímica sanguínea, el EEG y la resonancia magnética cerebral eran normales. El coeficiente intelectual según el WISC-IV era de 95 (normal).
El TAC revela negligencia y desconocimiento por parte de las figuras parentales asociado a hostilidad hacia ellas.
En la actualidad el niño está recibiendo Tab. Risperidona-4 mg diarios y se está realizando terapia conductual. En el seguimiento se encontró que el paciente está bien.
5. Discusión
Las vías de desarrollo del TOD a la EC han sido bien estudiadas con algunos investigadores que mantienen que el TOD es un trastorno discreto relativamente benigno con buen pronóstico y que el TOD y la EC siguen un curso divergente . Otros estudios creen que los dos trastornos están relacionados jerárquicamente, siendo el TOD una forma leve de EC, y que sólo una proporción de los casos de TOD evolucionan a EC. El TOD surgió como un precursor significativo de la EC en la adolescencia en niños con TDAH, independientemente de la gravedad del TDAH, siendo el riesgo de EC tres veces mayor en estos niños . Los investigadores que han estudiado el papel de los síntomas del TDAH y el posterior desarrollo de la EC han descubierto que, aunque el TDAH puede coincidir con la EC, la asociación entre el TDAH y la EC se explica en gran medida por el TDO que lo acompaña. En otro estudio se identificaron dos subtipos de TDO asociados al TDAH: uno que es prodrómico a la EC y otro que es subsindrómico a la EC pero que no es probable que evolucione a la EC en años posteriores. Estos subtipos de TDO tienen diferentes correlaciones, curso y resultados. Todos nuestros casos indican un patrón común de síntomas de TDAH que progresan hacia el TOD y el posterior desarrollo de EC con superposición de síntomas en todas las etapas.
Se sabe por estudios de gemelos que las influencias genéticas son importantes en el desarrollo de los síntomas de TDAH , mientras que tanto los genes como las influencias ambientales compartidas (es decir, las influencias no genéticas que contribuyen a la similitud entre gemelos) parecen ser importantes en el desarrollo de los síntomas de TOD y EC . Además, los estudios familiares han demostrado que el TDAH, el TOD y la EC se transmiten conjuntamente en las familias y, por tanto, parecen compartir una etiología familiar común. Los estudios genéticos también indican que el DC estaba más fuertemente vinculado con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad-impulsivo (TDAH-HI) con una heredabilidad genética compartida del 37%, el TOD también estaba fuertemente vinculado con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad-impulsivo (TDAH-HI) con una heredabilidad del 42%. Ambos tenían correlaciones más bajas con el TDAH de tipo combinado y el TDAH de tipo inatento. Todos los casos informaron de antecedentes de subtipos combinados e hiperactivos de TDAH de inicio en la infancia, respectivamente. En cuanto a la sintomatología, los problemas de conducta asociados a los síntomas del estado de ánimo son una característica común a estos trastornos. Estudios anteriores que examinaban la expresión autodeclarada de conductas agresivas manifiestas y procesos emocionales y cognitivos encubiertos en adolescentes diagnosticados de TDAH y de trastornos de conducta perturbadora (TDC) comórbidos durante la infancia han informado de que la desregulación emocional es un componente importante del TDAH junto con la falta de atención y la hiperactividad . Esto es igualmente evidente en nuestro segundo informe de caso.
Así que parece que aunque hay distinciones significativas entre el TDAH, el TOD y el DC, especialmente en sus correlaciones y resultados, la observación de sus vulnerabilidades comunes sugiere que comparten el mismo riesgo de responsabilidad que podría ser de origen genético, ambiental o alguna combinación de ambos. Teniendo en cuenta estos factores de riesgo compartidos, así como el solapamiento de los síntomas, especialmente en los ámbitos de la agresión, la hostilidad y la emocionalidad, la vía de desarrollo del TDAH al TOD y al DC en los casos mencionados podría plantear la posibilidad de un espectro psicopatológico común. Esto necesita ser dilucidado con tamaños de muestra más grandes y estudios detallados.