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Antecedentes

El trastorno límite de la personalidad se ha relacionado con rasgos de personalidad como los rasgos antisociales, la impulsividad o el neuroticismo. Sin embargo, se ha prestado poca atención a los rasgos psicopáticos y al papel que juegan en el trastorno.

Objetivo

Revisar la relación entre los rasgos psicopáticos y el trastorno límite de la personalidad.

Métodos

Se realizó una revisión de la literatura científica entre 1980 y 2017. Los trabajos estaban en inglés y debían relacionar los rasgos psicopáticos con el trastorno límite de la personalidad. Se incluyeron en el estudio un total de 52 artículos. Tras la revisión del texto completo, se seleccionaron dieciocho trabajos para su revisión.

Resultados

Esta revisión sugiere una asociación entre el trastorno límite de la personalidad y el factor 2 del concepto de «psicopatía», pero no entre el TLP y el factor 1. La literatura previa no es concluyente sobre la influencia del género en los rasgos psicopáticos presentes en los pacientes con TLP.

Conclusiones

De acuerdo con los hallazgos registrados en esta revisión, se puede confirmar una relación epidemiológica y fenomenológica del síndrome TLP y el síndrome psicopático. Sin embargo, todavía no puede resolverse si esta relación refleja una comorbilidad real o es el resultado de un solapamiento nosológico de los criterios diagnósticos de impulsividad/inestabilidad del TLP y los ítems de impulsividad del factor 2 de la psicopatía.

Palabras clave

Trastorno límite de la personalidad, Psicopatía, Trastorno antisocial de la personalidad, Impulsividad, Agresividad

Abreviaturas

TPB: Trastorno límite de la personalidad; F1: Factor 1 de la psicopatía; F2: Factor 2 de la psicopatía; APD: Trastorno de la personalidad antisocial; PCL-R: Hare Psychopathy Checklist-Revised; FFM: Modelo de los cinco factores de la personalidad; TEPT: Trastorno de Estrés Postraumático; PPD: Trastorno de Personalidad Psicopática; CAPP: Evaluación Integral de la Personalidad Psicopática; CABP: Evaluación Integral de la Personalidad Límite; BPI: Borderline Personality Inventory; LSRP: Levenson Self-Report Psychopathy Scale; DBT: Dialectic Behavioral Therapy; PID-5: Personality Inventory for DSM-5

Introducción

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) se describe como una condición mental severa caracterizada por una alta inestabilidad afectiva, conductas impulsivas, intentos autolíticos o relaciones interpersonales inestables . La literatura previa sobre el TLP se ha centrado principalmente en los síntomas del estado de ánimo y la ansiedad y el comportamiento autolítico, pero se sabe relativamente poco sobre la asociación entre el trastorno límite de la personalidad y los rasgos psicopáticos.

La psicopatía es una condición mental caracterizada por un déficit de procesamiento emocional, relaciones interpersonales y autorregulación. Los individuos con rasgos psicopáticos tienen un comportamiento insensible y manipulador con los demás y muestran conductas antisociales e impulsivas . El modelo predominante de psicopatía durante las dos últimas décadas ha sido el modelo de dos factores , a partir del cual se han construido la mayoría de las medidas de autoinforme de psicopatía.

El factor 1 (F1) está relacionado con los componentes interpersonales y afectivos de la psicopatía, como la falta de remordimiento o culpa, la actitud manipuladora, egocéntrica y grandiosa, y/o la falta de empatía. Por otro lado, el factor 2 (F2) se refiere a las conductas impulsivo-antisociales, como la susceptibilidad al aburrimiento, las dificultades para la planificación, la irresponsabilidad, la agresividad y la delincuencia .

La psicopatía se ha vinculado tradicionalmente al diagnóstico de Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP), pero investigaciones recientes sugieren que el TAP está relacionado sólo con ciertos aspectos del factor 2 de la psicopatía . Stanlenheim y Von Knorring sugirieron que el trastorno límite de la personalidad estaba incluso más cerca de la psicopatía que el trastorno antisocial de la personalidad, ya que el APD se limita principalmente a las alteraciones conductuales, mientras que el BPD presenta déficits afectivos e interpersonales en la misma línea que la psicopatía. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-V) el TAP comparte los dominios del Inventario de Personalidad para el DSM-V (PID-5) de desinhibición y antagonismo con la psicopatía pero no incluye la eficacia interpersonal, la resiliencia emocional y los elementos intrínsecos del temperamento a pesar de que muchos autores los consideran como las características de la psicopatía.

Otros estudios , correlacionan el TLP con el factor 2 de la psicopatía. Las investigaciones centradas en los factores de la psicopatía sugieren que los rasgos del TLP están más fuertemente asociados con los rasgos F2 que con los rasgos F1 . Esta relación puede deberse a los síntomas que comparten el psicópata secundario y el paciente con TLP, como la impulsividad, la inestabilidad emocional y la agresividad reactiva .

Además, investigaciones preliminares sugieren que la presencia de puntuaciones altas en la PCL Revisada (PCL-R, ) puede aumentar el riesgo de padecer TLP en mujeres, pero no en hombres . Según esto, Rogers, et al. observaron una mayor comorbilidad entre la psicopatía y el TLP en las mujeres que en los hombres. Por ello, algunos investigadores han argumentado que la psicopatía representa una expresión fenotípica femenina del trastorno de la personalidad .

También se han descrito similitudes neurológicas y cognitivas para ambos síndromes, psicopatía y TLP, observándose anomalías funcionales a nivel prefrontal y en la amígdala, asociadas a rasgos como la agresividad reactiva, la desinhibición y la intensidad afectiva .

El objetivo de este estudio es revisar la literatura científica sobre la psicopatía y los rasgos psicopáticos y su relación con el trastorno límite de la personalidad.

Métodos

Los criterios de inclusión de los trabajos de esta revisión fueron: 1) Fecha de publicación entre 1980 y 2017; 2) Idioma inglés y 3) Trabajos que incluyeran la psicopatía relacionada con el trastorno límite de la personalidad, o viceversa.

Para realizar la selección inicial de la búsqueda bibliográfica se utilizaron las siguientes palabras clave en el título, resumen o texto completo de los trabajos: «borderline personality disorder», «borderline traits», «borderline states», «psychopathy», «psychopathic».

De acuerdo con su importancia en la investigación psiquiátrica y psicológica, las bases de datos electrónicas utilizadas en la revisión fueron las siguientes: Pubmed, PsycInfo, Google Scholar y Scopus. Los resultados obtenidos de la selección inicial para cada base de datos se muestran en (Tabla 1 y Figura 1).

Resultados

Respecto a la relación del TLP con ambos factores del modelo de psicopatía, en varios artículos se ha informado de una asociación más estrecha con el factor 2 en comparación con el factor 1. Así, Miller, et al. mostraron una correlación significativa entre el narcisismo vulnerable, el TLP y el factor 2 de la psicopatía, y también entre el TLP y el F2. Sin embargo, este estudio ha asociado esta correlación a la presencia de rasgos de personalidad compartidos, por lo que los autores controlaron ciertos dominios del Modelo de los Cinco Factores de Personalidad (FFM), como el neuroticismo y la baja aceptabilidad, y, tras esto, la correlación entre el TLP y el factor 2 de psicopatía se redujo. Huchzermeier, et al. informaron de que los presos con TLP obtuvieron una puntuación significativamente mayor en el F2 en comparación con el grupo de control, mientras que en el F1 apenas hubo diferencias.

En este sentido, Warren, et al. observaron, en una muestra de mujeres encarceladas, una puntuación significativamente más alta de las reclusas con TLP para la F2. Conn, et al. también encontraron una relación entre la psicopatía y las puntuaciones de BPD en una muestra de reclusas, una relación que se debe principalmente a F2 ya que F1 no correlacionó con las puntuaciones de BPD. Además, este vínculo significativo y positivo del TLP con la F2 también se encontró en los resultados de Blonigen, et al. , quienes, además, obtuvieron correlaciones significativas entre el TLP y el estilo de vida, los rasgos antisociales y su papel mediador en el vínculo entre la psicopatía y el trastorno de estrés postraumático (TEPT).

Esta correlación positiva entre F2-BPD y una correlación negativa entre F1-BPD también se demostró en el estudio de Hunt, et al., mostrando que esta relación era similar para hombres y mujeres. Los resultados indicaron una superposición negativa moderada de factores genéticos y ambientales no compartidos entre la F1 y los rasgos limítrofes. Por el contrario, hubo un solapamiento genético y de factores ambientales no compartidos entre la F2 y el TLP. Según los autores, estos resultados indican que los factores que aumentan la F1 son protectores contra los rasgos del TLP y los factores que aumentan la F2 dan lugar a los rasgos del TLP, y viceversa.

Siguiendo esta asociación entre los factores del TLP y la psicopatía, Sprague, et al. encontraron una asociación negativa de la F1 y una asociación positiva de la F2 con los rasgos límite mostrando, además, cómo esta relación TLP-F2 es más fuerte en las mujeres que en los hombres. Por el contrario, los resultados de Verona, et al. mostraron que la asociación TLP-F2 es fuerte en ambos sexos, mientras que la relación TLP-F1 sólo se dio en los hombres. El estudio de Khan, et al. también observó una asociación BPD-F2 significativa similar para ambos sexos. Estos resultados coinciden con los de Viljoen, et al. que, utilizando las clasificaciones de los prototipos del trastorno de la personalidad psicopática (PPD) y del TLP de la Evaluación Integral de la Personalidad Psicopática (CAPP, ) y de la Evaluación Integral de la Personalidad Límite (CABP, Cook, et al. ) encontraron algunos resultados que indican que los síntomas del PPD y del TLP están relacionados con el género, pero no parece haber consistencia con que el BPD y el PPD sean variantes de género del mismo trastorno.

Este solapamiento entre el trastorno límite de la personalidad y los rasgos psicopáticos también fue estudiado por Chabrol y Leichsenring en una muestra no clínica de adolescentes, utilizando el Inventario de Personalidad Límite (IPL) y la Escala de Psicopatía de Levenson (LSRP), mostrando correlaciones significativas entre los criterios centrales de la organización de la personalidad límite y los rasgos psicopáticos. De este modo, Centifanti, et al. examinaron la relación entre las diferentes facetas de la psicopatía, los rasgos psicopáticos y las estrategias utilizadas por hombres y mujeres para aparearse. Los autores concluyeron que los rasgos psicopáticos egocéntricos están relacionados con los rasgos psicopáticos antisociales, los rasgos del TLP, las estrategias de retención de la pareja, la búsqueda furtiva de parejas y la coerción, y que los rasgos psicopáticos antisociales muestran una mayor asociación con los rasgos borderline.

De forma similar, Newhill, et al. dividieron el trastorno límite de la personalidad en cuatro subgrupos, con diferentes niveles de psicopatía, con el objetivo de estudiar los posibles beneficios de cada subgrupo a partir de la Terapia Dialéctica Conductual (TDC). El subgrupo 1, denominado impulso/antisocial, alcanzó niveles altos de psicopatía y, según el estudio, se beneficiaría de un mayor énfasis en el aprendizaje de habilidades de control de impulsos y planificación de la conducta. El subgrupo 2, llamado de baja psicopatía, tenía la puntuación más baja de psicopatía y se beneficiaría de un tratamiento tradicional de TDC. El subgrupo 3, llamado interpersonal explotador/narcisista, representa los aspectos afectivos e interpersonales del factor 1 de la psicopatía. Según Newhill, et al. este grupo se beneficiaría de un entrenamiento en habilidades interpersonales de la DBT. Por último, el subgrupo 4, denominado alto psicópata/antisocial, puntuó alto en psicopatía pero los autores no especificaron los posibles beneficios de esta terapia.

En este sentido de estudiar la posible relación entre estos dos trastornos, el estudio de Chakhssi, et al. se centró en un caso clínico en el que se aplica un tratamiento de terapia de esquemas a un paciente forense con rasgos psicopáticos. La terapia de esquemas es un enfoque psicoterapéutico con eficacia demostrada en pacientes con trastorno límite de la personalidad. Tras la finalización de la terapia el paciente recuperó un alto nivel de funcionalidad, con un trabajo a tiempo completo, y sin problemas de relación interpersonal (con su mujer o su hijo, por ejemplo). Además, el paciente abandonó el consumo de drogas y el comportamiento delictivo. Estas mejoras se seguían observando tres años después del final del tratamiento.

También se observa esta relación en la revisión de Murphy y Vess sobre el solapamiento entre los trastornos de la personalidad del Cluster B y entre éstos y la psicopatía, dentro de la cual hemos encontrado el estudio de Stanlenheim y von Knorring cuyos resultados mostraron una asociación entre el TLP y la psicopatía, una asociación que también se da entre la psicopatía y el TAP, pero mientras el TAP se limita a los descriptores conductuales de la psicopatía, el TLP incluye también síntomas de inestabilidad emocional y problemas de relaciones interpersonales que se asemejan a los déficits afectivos e interpersonales del psicópata. Sin embargo, Herpertz, et al. estudiaron el procesamiento emocional en psicópatas y pacientes con TLP a través de medidas psicofisiológicas, indicando un proceso general de déficit de información afectiva, independientemente de si los estímulos eran negativos o positivos, en los psicópatas, mientras que los sujetos con TLP mostraron un procesamiento emocional adecuado.

Siguiendo el estudio sobre el solapamiento entre los trastornos de la personalidad del Cluster B y la psicopatía, Vossen, et al. exploraron las relaciones entre el maquiavelismo, el narcicismo y la psicopatía y los trastornos de la personalidad del clúster B, mostrando diferencias de género para todos los rasgos y trastornos, con los hombres con puntuaciones significativamente más altas en el maquiavelismo, la psicopatía y el APD y las mujeres en el BPD, el trastorno histriónico de la personalidad y el trastorno narcisista de la personalidad. También se demostró que, en el caso de los hombres, la psicopatía era el único predictor significativo del TLP, mientras que en el caso de las mujeres, tanto la psicopatía como el maquiavelismo eran los predictores más fuertes del TLP.

Por último, la revisión de Sarkar, et al. amplió la asociación TLP-psicopatía a nivel neurobiológico, encontrando en ambos casos alteraciones estructurales en regiones frontales, temporales y límbicas, lo que implica déficits en las funciones ejecutivas y en las tareas de memoria, así como en el procesamiento emocional (Tabla 2).

Discusión

En esta revisión, hemos sintetizado la literatura existente sobre la relación entre la psicopatía y el trastorno límite de la personalidad.

Los estudios seleccionados sugieren una asociación entre el TLP y el factor 2 de la psicopatía mientras que sólo el estudio de Khan, et al. encuentra una correlación significativa entre el TLP y el factor 1 aunque en menor medida que para el F2. Estos resultados coinciden con los observados en la literatura anterior, donde estudios como los de Widiger , Miller, et al. y Huchzermeier, et al. establecen una asociación más fuerte entre el TLP y el F2 que entre el TLP y el F1. Explican esta relación por el hecho de que los psicópatas secundarios y los pacientes con TLP comparten síntomas como la impulsividad, la inestabilidad emocional y la agresividad reactiva . Esta explicación encontrada también coincide con los resultados del estudio de Miller, et al. , que explica la asociación entre BPD y F2 por un solapamiento de rasgos de personalidad compartidos.

Esta asociación también se confirma en los datos genéticos y neurobiológicos con los resultados del estudio de Hunt, et al. y el estudio de Sarkar, et al. . El primer estudio observó que los factores que aumentan la F1 son protectores de los síntomas de TLP y que los que aumentan la F2 producen síntomas de TLP y viceversa, debido a un solapamiento genético y ambiental no compartido entre la F1 y el TLP y un solapamiento positivo entre la F2 y el TLP. El segundo estudio mostró cómo en el TLP y en la psicopatía se observan déficits estructurales y funcionales similares en regiones frontales, temporales y límbicas, lo que implica una serie de alteraciones neuropsicológicas. Sin embargo, destaca la escasez de datos neurobiológicos y neuropsicológicos experimentales que defiendan la superposición de rasgos. Más información al respecto podría influir tanto en el concepto como en el tratamiento de ambos trastornos.

Los resultados de Huchzermeier, et al. y Murphy y Vess también asocian el F2 con el Trastorno Antisocial de la Personalidad. Sin embargo, Murphy y Vess indicaron que la correlación entre el TAP y el F2 es más débil que la correlación entre el TLP y el F2, según Stanlenheim y Von Knorring , ya que el TLP incluye síntomas de inestabilidad emocional e interpersonal, observados en el psicópata, lo que no ocurre en el TAP, limitado a alteraciones conductuales.

Investigaciones anteriores sugieren una mayor comorbilidad entre la psicopatía y el TLP en mujeres que en hombres . Ciertos investigadores sostenían que la psicopatía representa una expresión fenotípica femenina del trastorno de la personalidad . La influencia del género en la asociación TLP-psicopatía ha mostrado poca consistencia en los resultados de esta revisión. Los artículos mostraron una mayor asociación entre hombres con psicopatía y entre mujeres con TLP. Sin embargo, sólo un estudio mostró una mayor relación entre los rasgos límite y la F2 en las mujeres, mientras que otro mostró una mayor correlación entre la F1 y los síntomas de TLP en los hombres. El resto de artículos observaron una fuerte asociación entre la psicopatía y el TLP para ambos sexos.

Por último, sólo dos artículos estudiaron un tratamiento común para la psicopatía y el TLP. En concreto, ambos han estudiado la eficacia de tratamientos aplicados al TLP, como la terapia de esquema o la Terapia Dialéctica Conductual (TDC) , en pacientes psicópatas, obteniendo en ambos casos resultados positivos.

Estos rasgos comunes entre el TLP y la psicopatía recuerdan al concepto histórico de heboidrenia descrito por Kahlbaum . Este trastorno afecta al comportamiento mental y social cambiando el carácter y la personalidad e incluye el comportamiento antisocial y las acciones delictivas. Para Kahlbaum, la heboidofrenia se manifiesta en adolescentes que no siguen las normas de comportamiento convivencial, que se caracterizan por la búsqueda de límites propios que derivan de su propia identidad, lo que les lleva a conductas impulsivas y de riesgo.

De acuerdo con los hallazgos recopilados en esta revisión, se puede confirmar una relación epidemiológica y fenomenológica del síndrome de TLP y el síndrome psicopático. Los rasgos del TLP están altamente representados en los sujetos con psicopatía, así como los rasgos psicopáticos son altamente prevalentes en los pacientes con TLP. Sin embargo, todavía no se puede resolver si esta relación refleja una comorbilidad real o es el resultado de un solapamiento nosológico de los criterios diagnósticos de impulsividad/inestabilidad del TLP y los ítems impulsivos del factor 2 de la psicopatía.

Una interesante línea de investigación futura podría abordar cómo los rasgos psicopáticos, de forma dimensional, podrían afectar a la presentación fenomenológica de los diferentes sujetos con TLP, definiendo probablemente subtipos clínicos distintos asociados a diferentes resultados funcionales. Esto podría mejorar nuestras capacidades predictivas sobre el curso y el resultado de los pacientes y debería proporcionar más conocimientos sobre las necesidades específicas de tratamiento para los pacientes con TLP con mayores índices psicopáticos.

Conclusiones

Esta revisión sugiere un solapamiento entre el trastorno límite de la personalidad y el factor 2 de la psicopatía, que se refiere a una serie de comportamientos impulsivos como la falta de planificación y la irresponsabilidad y el comportamiento antisocial como la agresión y la delincuencia . No se ha encontrado ninguna relación entre el TLP y el factor 1, que se refiere a los síntomas interpersonales y afectivos como la falta de culpa y empatía, la grandiosidad, etc. .

Aunque las investigaciones preliminares sugieren que la relación entre los rasgos psicopáticos y el TLP puede estar condicionada por el género, concretamente por una mayor presencia de psicopatía en las mujeres con TLP, , la revisión de la literatura no mostró evidencia consistente de una asociación con el sexo.

Sin embargo, si esta relación refleja una comorbilidad real entre el TLP y el factor 2 de la psicopatía no puede resolverse todavía. Por lo tanto, la investigación futura podría centrarse en la forma en que las características psicopáticas afectan a la presentación fenomenológica del TLP y define diferentes subtipos clínicos o diferentes resultados funcionales en los pacientes con TLP.

Conflictos de intereses y fuente de financiación

Ninguno de los autores tiene intereses financieros o posibles conflictos que afecten a los objetivos o los resultados del presente manuscrito.

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