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Desde los tiempos de Kraepelin, una desconfianza omnipresente e injustificada hacia los demás ha sido considerada una característica cardinal del trastorno paranoide de la personalidad. Otros rasgos que se han descrito de forma destacada en la literatura son la sensibilidad a la crítica, la agresividad, la rigidez, la hipervigilancia y una excesiva necesidad de autonomía. Presentamos el caso de un paciente con la mayoría de estas características clásicas que representan componentes clave de los criterios diagnósticos del trastorno paranoide de la personalidad en el DSM-5 (Tabla 1).

Caso

«El señor J» es un hombre caucásico de 65 años sin antecedentes psiquiátricos, con historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y una lesión benigna de las cuerdas vocales. Fue llevado al servicio de urgencias por la policía por preocupaciones de psicosis y delirios. Los registros indicaban que el «paciente está delirando, en un estado de psicosis aguda, fácilmente agitado».

En el contacto inicial con el psiquiatra del servicio de urgencias, el paciente informó que sentía que el personal del hospital estaba en su contra. Informó que nunca había visto a un psiquiatra antes, aunque informó que había estado tomando un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina en el pasado para ayudar a equilibrar sus «niveles de serotonina». No cooperó del todo con la entrevista, se mostró cauteloso y evasivo, y a menudo dijo: «No necesita saberlo». Su examen del estado mental fue notable por el proceso desorganizado y el contenido paranoico. Durante la última parte de la evaluación, el paciente se volvió ruidoso, intrusivo y agitado. Golpeó su bastón contra el suelo y lo tiró al suelo de forma amenazante.

Solicitó el alta pero no quiso elaborar un plan de alta seguro ni permitió que se contactara con su familia. Rechazó la hospitalización voluntaria y amenazó con demandar al psiquiatra del servicio de urgencias si se le internaba de forma involuntaria.

El paciente fue ingresado de forma involuntaria en la unidad de hospitalización debido a su comportamiento agresivo y al riesgo de dañar a otros. Permaneció en el hospital durante 15 días. Durante la parte inicial de su estancia, se agitaba con facilidad, mostraba agresividad verbal, exhibía paranoia y rechazaba el tratamiento. No quiso entablar conversación con la mayoría de los miembros del equipo, a excepción de un estudiante de medicina del equipo al que informó de ideaciones paranoicas sobre varios miembros de la familia y amigos. Se mostraba receloso y desconfiado con los proveedores de tratamiento y centraba sus conversaciones principalmente en cuestiones legales. Afirmaba que estaba retenido en el hospital ilegalmente y amenazaba con demandar a los proveedores por retenerlo en contra de su voluntad.

Informó que estaba alejado de la mayor parte de su familia desde la muerte de su esposa. Declaró que sus hijas «no le entendían». De muy mala gana, dio permiso para que se contactara con una de sus hijas. Su hija lo describió como una persona «excéntrica y desconfiada». Describió incidentes en el pasado en los que había tenido creencias de que los demás «estaban en contra» de él, lo que provocó su aislamiento de amigos y familiares. Lo describió como alguien que «a menudo guardaba rencor y durante mucho tiempo». Informó de un patrón crónico de problemas de comportamiento, agresividad, relaciones tensas y pensamientos sospechosos. También describió que su comportamiento había empeorado recientemente. Además, el paciente informó de un creciente consumo de cannabis y cannabinoides sintéticos en los últimos años; de hecho, el proceso de pensamiento francamente desorganizado que mostró durante su evaluación en el servicio de urgencias y la parte inicial de su estancia en el hospital era más consistente con la intoxicación en el sentido de que se resolvió pronto sin medicación, pero su paranoia persistió.

El Sr. J continuó rechazando el tratamiento, por lo que se buscó un compromiso de medicación. Tras la aprobación del tribunal, se empezó a administrar olanzapina (10 mg c.s.) y se fue aumentando gradualmente (hasta 20 mg c.s.). Posteriormente, siguió cumpliendo con la medicación y la toleró bien, al tiempo que mostraba una mejora gradual en su proceso de pensamiento desorganizado. Al principio, mostraba arrebatos de ira que impedían discusiones significativas sobre la planificación del alta. Sin embargo, finalmente se calmó lo suficiente como para desarrollar un plan de alta seguro. En el momento del alta, estaba tranquilo y cooperativo y negaba todos los síntomas psiquiátricos. Sin embargo, seguía desconfiando de los proveedores y continuaba informando de ideaciones paranoides sobre los miembros de la familia. El diagnóstico final del paciente fue psicosis inducida por cannabis con intoxicación, con un trastorno paranoide de la personalidad subyacente.

Discusión

El trastorno paranoide de la personalidad, aunque es una condición crónica, no se encuentra comúnmente en el ámbito clínico. La prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad indica que se encuentra entre los trastornos de la personalidad más comunes, con estimaciones recientes que varían entre el 2,4% (1) y el 4,41% (2). En 1921, Kraepelin propuso por primera vez tres presentaciones distintas de la paranoia que se corresponden con los diagnósticos de esquizofrenia, trastorno delirante y trastorno paranoide de la personalidad (3). Sin embargo, Kraepelin consideraba que los fenómenos del trastorno paranoide de la personalidad representaban una parte del espectro de la esquizofrenia, ya que estos pacientes solían descompensarse posteriormente en una psicosis franca (4). El trastorno paranoide de la personalidad apareció por primera vez en el DSM-III en 1980.

El trastorno paranoide de la personalidad es un predictor estadísticamente significativo de la discapacidad (2) y también se asocia con la violencia y el comportamiento delictivo (5). Los informes sobre comorbilidades han variado ampliamente, reconociéndose el trastorno de pánico con agorafobia como un trastorno psiquiátrico comórbido común (6). En lo que respecta a la patología del trastorno de la personalidad, los rasgos del trastorno esquizotípico, narcisista, limítrofe y de evitación son comúnmente comórbidos con el trastorno paranoide de la personalidad y, de hecho, hay cierta superposición de los criterios diagnósticos con esos trastornos y el trastorno paranoide de la personalidad (6).

La paranoia en el trastorno paranoide de la personalidad no representa una psicosis delirante, sino más bien un «estilo cognitivo claramente paranoide» (7). Los individuos con trastorno paranoide de la personalidad rara vez buscan tratamiento por sí mismos, pero pueden hacerlo a instancias de la familia o los compañeros de trabajo (8). La naturaleza de su trastorno no favorece la percepción de su propia patología, y su tratamiento puede verse lastrado en última instancia por su desconfianza en los médicos.

Debido a que es poco probable que los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad busquen o permanezcan en la atención psiquiátrica, los tratamientos pertinentes para este trastorno han recibido menos investigación en relación con los de trastornos de la personalidad de prevalencia similar. No hay medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration para el trastorno paranoide de la personalidad. Actualmente se está llevando a cabo una revisión Cochrane de las intervenciones farmacológicas para el trastorno paranoide de la personalidad (4). Gran parte de la literatura publicada adopta la forma de estudios o series de casos. Uno de estos informes de casos descubrió que la terapia analítica cognitiva era una intervención eficaz (8), mientras que otro sugirió que, a corto plazo, el uso de antipsicóticos en pacientes con trastorno paranoide de la personalidad se asociaba a una mejora de las puntuaciones de la Impresión Clínica Global (9). La terapia cognitiva ha sido avalada como una técnica útil para el psiquiatra general (10). Los enfoques recomendados para la psicoterapia psicodinámica para estos pacientes incluyen trabajar para ayudar a los pacientes a «cambiar sus percepciones del origen de sus problemas de un locus externo a uno interno» (8), mientras se mantiene una atención especial al manejo de los límites, el mantenimiento de la alianza terapéutica, la seguridad y la conciencia de cómo la terapia puede integrarse en la postura paranoide del paciente. En el caso de que el paciente se sienta paranoico hacia el terapeuta, ayudar al paciente a salvar la cara y mantener un sentido de control puede ser particularmente importante para prevenir la escalada de violencia hacia el terapeuta (8).

En el caso anterior, nuestro paciente se presentó como paranoico y carente de insight; se requirió una garantía para establecer el curso crónico de su paranoia. Hasta el final de su vida no había recibido atención psiquiátrica. Curiosamente, buscó una evaluación por problemas de memoria (temiendo tener demencia) algún tiempo después de ser dado de alta; los hallazgos no fueron consistentes con la demencia, y expresó que su exposición crónica al cannabis podría ser la causa de sus problemas cognitivos.

Conclusiones

El diagnóstico del trastorno paranoide de la personalidad implica una evaluación rigurosa y puede requerir garantías. Dada la prevalencia de la condición, la naturaleza incapacitante de la enfermedad y el potencial de pérdida de calidad de vida para el paciente, así como la violencia hacia los demás, los tratamientos basados en la evidencia para el manejo óptimo del trastorno paranoide de la personalidad tienen el potencial de beneficiar no sólo a los enfermos de trastorno paranoide de la personalidad, sino también a la sociedad. Se necesita investigación futura para explorar más los tratamientos potenciales para esta condición prevalente y debilitante.

Puntos clave/Perlas clínicas