ANTECEDENTES:
Los grandes avances en la atención quirúrgica de las lesiones traumáticas y las quemaduras en las últimas décadas han permitido la supervivencia de heridas que antes habrían sido mortales. A raíz de estos avances, han surgido nuevos retos en el manejo de los aspectos crónicos de estas lesiones. Entre ellos, la cicatrización hipertrófica sigue siendo uno de nuestros mayores retos pendientes. Las cicatrices hipertróficas son un tipo de cicatriz patológica que suele formarse tras una lesión traumática y que se caracteriza por una deposición excesiva de colágeno durante el proceso de cicatrización de la herida que da lugar a la aparición de una cicatriz irregular y elevada. Estas cicatrices son el tipo de cicatriz más común que se forma después de las lesiones por quemaduras, con una incidencia reportada de hasta el 70%. Además de su aspecto desagradable, las cicatrices hipertróficas pueden presentar síntomas debilitantes como dolor, prurito y restricción del movimiento en las articulaciones cercanas. Estos síntomas suelen persistir mucho tiempo después de la curación de la herida inicial, con efectos profundos y duraderos en la calidad de vida del paciente. La estigmatización que rodea a la aparición de las cicatrices hipertróficas agrava aún más sus efectos físicos con elementos psicosociales que son especialmente significativos en la vulnerable población pediátrica. La mayoría de los niños afectados son objeto de acoso como consecuencia de sus cicatrices y muchos experimentan mayores tasas de ansiedad, depresión, estrés traumático y problemas de conducta. Los padres de los niños afectados también experimentan un estrés elevado, síntomas depresivos y culpabilidad. El impacto profundo y multidimensional de las cicatrices hipertróficas requiere métodos de tratamiento mejorados para preservar la calidad de vida de los pacientes.
Las modalidades actuales de tratamiento de las cicatrices son limitadas, especialmente cuando se trata de mejorar su aspecto. Esta deficiencia pone de manifiesto la necesidad de desarrollar nuevos enfoques seguros y eficaces que cubran el vacío existente entre los métodos conservadores de eficacia limitada y las medidas invasivas con mayor riesgo para los pacientes, como la cirugía, el tratamiento con láser y la inyección de corticosteroides. En los últimos años, la llegada de la tecnología de rejuvenecimiento con láser fraccional ablativo (AFL) ha resultado muy prometedora para satisfacer esta necesidad gracias a su combinación única de seguridad y eficacia. La tecnología AFL llena el vacío existente entre los láseres no ablativos más suaves, que dejan la piel intacta, y los láseres totalmente ablativos más agresivos, que eliminan la epidermis de toda la superficie tratada. Aunque los láseres totalmente ablativos pueden producir resultados espectaculares, la gran superficie de ablación conlleva tiempos de recuperación prolongados y un mayor riesgo de complicaciones como discromías, infecciones y cicatrices. Por el contrario, los AFL dividen el rayo láser para dirigirse a un patrón disperso de la superficie de la piel, vaporizando columnas discontinuas precisas de tejido dentro de numerosas áreas más pequeñas denominadas zonas de tratamiento microscópico (MTZ). Al dañar sólo una «fracción» de la piel, el tejido sano que rodea las ZMT se regenera rápidamente y sustituye al tejido dañado. Los modernos AFL con tecnología de ultrapulsación logran una eficacia aún mayor al emitir el láser en pulsos rápidos de alta energía para limitar el calentamiento del tejido adyacente. Al limitar el área de tratamiento a zonas precisas, los AFL pueden lograr una ablación tisular mucho más profunda que los láseres totalmente ablativos, minimizando al mismo tiempo los daños colaterales en el tejido circundante para maximizar el efecto terapéutico.
Los estudios realizados con AFL han informado de una incidencia global significativamente menor de complicaciones, incluidas las que se asocian comúnmente con la ablación láser no fraccionada: discromía, infección y cicatrices. La discromía en forma de hiper o hipopigmentación de la piel tratada con láser es quizás el efecto secundario más común que se ha observado, especialmente en pacientes con tipos de piel más oscuros. Sorprendentemente, utilizando la ablación fraccional, la incidencia de la discromía se evita prácticamente. Además de la reducción de las tasas de complicaciones generales, el dolor postoperatorio asociado al tratamiento con AFL suele ser leve y se controla bien, incluso con analgésicos no opiáceos. La anestesia general sigue siendo el consenso clínico para evitar el dolor intraoperatorio y, por tanto, se aplicará en este ensayo. En general, los AFL son una herramienta poderosa que puede lograr una respuesta de remodelación dérmica mucho más robusta que los láseres no ablativos, al tiempo que reduce en gran medida el riesgo de efectos adversos y el retraso en la cicatrización que se observa con los láseres totalmente ablativos y otros tratamientos de cicatrices más invasivos.
Estudios recientes han examinado el uso potencial de los AFL para tratar las cicatrices hipertróficas con resultados muy prometedores, documentando marcadas mejoras en múltiples aspectos de la patología de la cicatriz. En un amplio estudio de cohorte antes-después, el tratamiento de las cicatrices hipertróficas con un AFL dio lugar a una mejora sustancial de la pigmentación, el eritema, la flexibilidad y el grosor, medidos por la escala de cicatrices de Vancouver (VSS) de referencia. Los autores de este estudio informaron de una reducción considerable de 10,4 a 5,2 en la VSS dentro de una cohorte diversa de pacientes pediátricos y adultos. Un estudio más reciente que se centró exclusivamente en el tratamiento de las cicatrices de quemaduras pediátricas con AFL también informó de una mejora significativa con una reducción del 23% en la puntuación de 89,6 a 69,2 en la Escala de Evaluación de Cicatrices para Pacientes y Observadores (POSAS). La POSAS es similar a la VSS, pero complementa de forma única la evaluación de las cicatrices por parte del observador con la evaluación informada por el paciente, incluyendo la evaluación sin precedentes del dolor y el prurito. Los investigadores utilizarán POSAS junto con SCAR-Q, una nueva escala de cicatrices desarrollada recientemente para proporcionar resultados más detallados informados por los pacientes y una evaluación única del impacto psicosocial de las cicatrices.
La seguridad y eficacia demostradas del rejuvenecimiento con AFL son especialmente atractivas para su aplicación en la población pediátrica. A pesar de los prometedores informes iniciales, sigue siendo necesario ampliar las pruebas de alto nivel y desarrollar parámetros de tratamiento con láser óptimos para los pacientes. Los estudios existentes se basan principalmente en escalas de evaluación subjetiva de las cicatrices para evaluar los resultados de los pacientes y pocos han incluido verdaderas mediciones objetivas para complementar sus datos subjetivos. Aunque las escalas de evaluación de las cicatrices son populares y ampliamente aceptadas tanto en la investigación como en la práctica clínica, la subjetividad inherente limita su fiabilidad e importancia sin datos objetivos. Por ello, existe una clara necesidad de incorporar más mediciones objetivas en futuros estudios. Este estudio propuesto pretende abordar esta necesidad empleando dispositivos de medición objetiva validados junto con una serie de medidas subjetivas para evaluar mejor la eficacia de los AFL en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas pediátricas. Se ha demostrado que los dispositivos de medición objetiva producen una fiabilidad inter-observadores mucho mayor que las escalas subjetivas de las cicatrices, proporcionando datos esenciales para examinar con mayor precisión los cambios en las cicatrices durante el período de estudio y corroborar los hallazgos subjetivos. En este estudio, los investigadores utilizarán un dispositivo llamado Cutómetro para medir las propiedades viscoelásticas de las cicatrices (elasticidad y firmeza). Con datos más exhaustivos, nuestra intención es integrar y aprovechar los esfuerzos recientes para informar de nuevos desarrollos y facilitar la integración de la AFL en el paradigma moderno de tratamiento de cicatrices.
Objetivo del estudio:
En este estudio, los investigadores pretenden evaluar la eficacia del tratamiento ablativo con láser de CO2 fraccionado de las cicatrices hipertróficas en niños y definir un conjunto de parámetros de tratamiento con láser para desarrollar un protocolo de tratamiento que maximice la seguridad y la eficacia de la terapia con AFL en la población pediátrica.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO:
- Determinar si el tratamiento con láser fraccional ablativo de CO2 es eficaz para reducir los síntomas y signos patológicos de las cicatrices hipertróficas, incluyendo el picor, el dolor, la rigidez de la cicatriz y la limitación del rango de movimiento.
- Determinar si el tratamiento con láser fraccional ablativo de CO2 es eficaz para mejorar el aspecto de las cicatrices hipertróficas.
- Desarrollar un conjunto de parámetros recomendados para el uso del tratamiento con láser de CO2 fraccional ablativo, incluyendo el momento del tratamiento y la cantidad de mejora relacionada con el número de tratamientos.
METODOS:
Población de estudio Los investigadores proponen realizar un ensayo clínico prospectivo de cicatrices divididas en el Hospital Infantil de Alberta. Un tamaño de muestra de 44 cicatrices será suficiente para detectar una mejora clínicamente significativa en la puntuación total de POSAS entre los grupos de tratamiento y control de 14 puntos (10%) con una potencia del 90% y un alfa de 0,05 (Apéndice). Los investigadores reclutarán a los pacientes que se presenten en las clínicas ambulatorias de quemaduras y cirugía plástica del Hospital Infantil de Alberta durante dos años hasta alcanzar un tamaño de muestra de 44 cicatrices. Los niños (de 1 a 17 años) que presenten cicatrices hipertróficas tras una lesión o quemadura aguda pueden ser incluidos en el estudio. Para garantizar la seguridad de los participantes y la coherencia de nuestros datos, los investigadores sólo incluirán a pacientes con cicatrices cerradas estables al menos 3 meses después del cierre de la herida. A efectos del estudio, los investigadores definirán el cierre de la herida como el punto en el que la piel se ha reepitelizado y ya no requiere apósitos. Para proporcionar información sobre la eficacia del tratamiento con láser de las cicatrices en una fase temprana o tardía, y para facilitar la comparación con estudios anteriores, los investigadores también registrarán la edad de las cicatrices estudiadas en dos categorías: cicatrices de menos de 2 años después del cierre y cicatrices de más de 2 años después del cierre. Pueden tratarse y estudiarse múltiples cicatrices de un mismo paciente. Los pacientes serán excluidos del estudio si tienen alguna contraindicación para la anestesia general o para recibir el tratamiento con láser, como zonas abiertas en la cicatriz o una infección activa. Los investigadores también excluirán a los pacientes que hayan recibido previamente un tratamiento con láser de CO2 en la zona de interés y a cualquier paciente con un trastorno cutáneo subyacente, como la psoriasis, que pueda influir en la curación de la herida o en la formación de la cicatriz. Los padres y los pacientes darán su consentimiento antes del procedimiento. Se proporcionará un documento a los posibles participantes en el que se describirá la propuesta, incluidos los riesgos de la anestesia general y del tratamiento con láser. Los pacientes y los padres no estarán cegados a las áreas de tratamiento.
Diseño del estudio Todos los pacientes recibirán modalidades de tratamiento de cicatrices estándar y serán seguidos por nuestro equipo de cirugía plástica y equipo de rehabilitación. Cada cicatriz que se estudie se dividirá en dos mitades a las que se asignará un «ID de sitio» único que se registrará en una hoja de recogida de datos y se utilizará para identificar las cicatrices para su evaluación. Una cuidadosa división inicial de las cicatrices debería dar lugar a dos regiones con un tamaño y aspecto similares, así como a puntuaciones iniciales similares en las escalas de la cicatriz y en las mediciones del Cutómetro (descritas a continuación). Una mitad de la cicatriz recibirá sólo el tratamiento estándar y será designada como la zona de «control». La otra mitad será tratada con un AFL además de recibir el tratamiento estándar y será designada como el área de «tratamiento». La zona de tratamiento será aleatoria entre los pacientes. Por ejemplo, en el caso de las cicatrices del antebrazo, la mitad cercana al codo puede ser tratada con láser en un paciente, pero si otro paciente tiene una cicatriz en el antebrazo, la mitad cercana al codo en este paciente puede recibir sólo el tratamiento estándar. Esta aleatorización permitirá cegar a los tres expertos en quemaduras cuando revisen las fotografías clínicas y ayudará a mitigar el sesgo de la división de las cicatrices. Se creará un mapa de transparencia para cada paciente con el fin de mapear las cicatrices y los lugares de medición para facilitar la consistencia de las evaluaciones durante el período de estudio. Todos los tratamientos con láser serán realizados por un único cirujano, el Dr. Fraulin, utilizando el láser de CO2 UltraPulse (Lumenis, Israel). El Dr. Fraulin ha sido entrenado en el uso del láser UltraPulse CO2 y lo ha utilizado previamente en la práctica clínica. Todos los procedimientos con láser se realizarán en el Hospital Infantil de Alberta en el quirófano principal bajo anestesia general.
Parámetros de tratamiento Los pacientes recibirán tratamientos con láser a intervalos de 4 a 8 semanas para un total de 3 sesiones. Se utilizará una combinación de los modos de tratamiento SCAAR FX y Deep FX, con o sin el modo de tratamiento Active FX, según las características individuales del paciente y de la cicatriz. «SCAAR» son las siglas de Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing. El pase inicial del láser se realizará en el modo de tratamiento SCAAR FX. En este modo, el rayo láser penetra en la piel hasta una profundidad de 4 mm para dirigirse a las capas más profundas de las cicatrices. Para SCAAR FX, los ajustes incluyen la energía (70-150mJ), la densidad (1-5%) y la frecuencia (150-250Hz). La segunda pasada se realizará con Deep FX para tratar las capas más superficiales de las cicatrices hasta una profundidad de 1mm. Para Deep FX, los ajustes incluyen la energía (12,5-22,5mJ), la densidad (5-15%) y la frecuencia (300-600Hz). Un tercer modo, Active FX, se utiliza para la ablación superficial para suavizar zonas irregulares. Sólo se utilizará en pacientes con irregularidades superficiales en el contorno y discromía y se emplearía después de las otras dos modalidades como una sola pasada. Para el Active FX, los ajustes incluyen la energía (80-125mJ), la densidad (2-3%) y la frecuencia (100-150Hz).
En el postoperatorio se indicará a los pacientes que tomen paracetamol para controlar el dolor y que traten las zonas con láser con vaselina tópica. Se les darán instrucciones para que se pongan en contacto con el cirujano (Dr. Fraulin) en caso de que surja algún problema, como fiebre, aumento del dolor, propagación del enrojecimiento o zonas abiertas persistentes.
Recogida y análisis de datos Se recogerá información sobre cada participante en el estudio, incluidos los datos demográficos: edad, sexo y tipo de piel de Fitzpatrick. Se registrarán los datos de las quemaduras, incluyendo: fecha de la quemadura, localización anatómica, tipo de quemadura (escaldadura, contacto, llama, flash, química, fricción, eléctrica), profundidad de la quemadura en el lugar de tratamiento y en el lugar de control, tiempo hasta la curación original y tratamiento previo de la zona, incluyendo injertos de piel.
Se utilizarán herramientas de evaluación, incluyendo los cuestionarios POSAS y SCAR-Q, fotografías clínicas y Cutometer en varios puntos temporales para documentar los cambios en la apariencia de las cicatrices y la patología durante el período de estudio. Los datos de POSAS y Cutometer se recogerán antes del tratamiento inicial, justo antes del segundo tratamiento, y de nuevo 4-8 semanas después del último tratamiento. La evaluación SCAR-Q y las fotografías clínicas sólo se completarán al principio y al final del período de estudio.
La puntuación total de POSAS será nuestro resultado primario para el estudio debido a su creciente prevalencia en la literatura reciente como una alternativa más fiable y completa que la prevalente Escala de Cicatrices de Vancouver. La escala de cicatrices POSAS se utilizará para evaluar los cambios en los síntomas y la patología de la cicatriz según lo informado por el observador clínico y el paciente. El POSAS se completará dos veces en cada zona de la cicatriz para evaluar de forma independiente tanto las zonas de tratamiento como las de control. Como medida adicional, se administrará el recientemente desarrollado cuestionario SCAR-Q para proporcionar una evaluación más detallada de los resultados reportados por los pacientes y una visión única con respecto al impacto psicosocial de las cicatrices.14 Se tomarán fotografías clínicas de las cicatrices antes del primer tratamiento con láser y después del último tratamiento con láser para documentar los cambios en la apariencia de las cicatrices. Estas fotografías serán revisadas por tres miembros del equipo de cirugía plástica con experiencia en el tratamiento de quemaduras y cicatrices. Estarán ciegos a las áreas de tratamiento y control de la cicatriz y se les pedirá que comparen y evalúen las áreas tratadas con láser y las de control utilizando las fotografías tomadas al principio y al final del período de estudio. Los pacientes no serán identificables a partir de estas fotografías.
Para complementar los datos anteriores con mediciones objetivas, los investigadores utilizarán el Cutómetro MPA 580 (Courage + Khazaka electronic GmbH, Alemania) para evaluar las propiedades mecánicas de la piel. Este dispositivo aplica una ligera succión (450mbar) en una pequeña zona de la piel y mide la deformación resultante con un sensor de luz reflejada. Los parámetros exactos pueden ser fijados por el usuario; sin embargo, los investigadores utilizarán ajustes consistentes para un ciclo de medición total de 4 segundos con 3 repeticiones que incluyen 2 segundos de succión seguidos de 2 segundos para la liberación. El Cutómetro se aplicará en 3 zonas adyacentes para registrar los valores medios tanto de las zonas de control como de las tratadas con láser de la cicatriz, así como un control separado sin cicatriz (ya sea contralateral o adyacente), si está disponible. Los lugares de medición se marcarán en los mapas de transparencia creados para cada cicatriz para mantener la coherencia de las mediciones. La naturaleza no invasiva del Cutometer y la mínima presión de aplicación requerida significa que no hay dolor ni riesgo para el paciente. El software del Cutómetro registra 10 valores (R0-R9) que reflejan varios aspectos de las propiedades mecánicas de la piel. Los investigadores registrarán y compararán los valores de R0 (firmeza), R1 y R2 (elasticidad). Los datos del Cutometer se registrarán utilizando el software del fabricante (Cutometer Dual versión 2.2.2.1).
Análisis estadístico:
Los valores medios de las mediciones del Cutometer, así como los cuestionarios POSAS y SCAR-Q, se compararán entre las zonas de cicatriz tratadas con láser y las de control. Se comprobará la normalidad de cada uno de estos conjuntos de datos mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Los datos no paramétricos se compararán mediante la prueba de rangos con signo de Wilcoxon y los datos paramétricos se compararán mediante las pruebas t de Student. La fiabilidad entre evaluadores de las fotografías clínicas se determinará mediante la correlación intraclase. La correlación entre las evaluaciones se determinará mediante la correlación de Pearson. Las diferencias se considerarán estadísticamente significativas cuando p < 0,05.