Punto/Contrapunto
Discutidores invitados: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Editor de artículos: Jaspal Ricky Singh, MD
¿Qué es la radiculopatía?
La radiculopatía es una afección provocada por un nervio comprimido o irritado en la columna vertebral que puede causar dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad a lo largo del recorrido del nervio. La radiculopatía puede producirse en cualquier parte de la columna vertebral, pero es más frecuente en la parte baja de la espalda (radiculopatía lumbar) y en el cuello (radiculopatía cervical). Los pacientes que realizan trabajos pesados o deportes de contacto son más propensos a desarrollar una radiculopatía que los que tienen un estilo de vida más sedentario.
Los discos vertebrales se sitúan entre cada vértebra de la columna, actuando como amortiguadores cuando el cuerpo se mueve. Un disco está formado por una superficie exterior fibrosa y resistente, con una sustancia interior blanda y gelatinosa.
Un movimiento forzado puede lesionar los discos vertebrales lumbares, o un esfuerzo repetitivo puede dañarlos gradualmente con el tiempo. Con una lesión leve, el disco puede estirarse o pellizcarse. Con una lesión más grave, la superficie exterior puede debilitarse, permitiendo que la sustancia del interior empuje hacia el exterior. Esto se conoce como abultamiento o hernia discal. La hernia discal reduce el espacio en el canal espinal y comprime el nervio que sale. Los médicos llaman a esto «radiculopatía mecánica»
Con un daño mayor, la superficie exterior puede desgarrarse, y el líquido del disco en su interior puede salirse. Este desgarro se denomina hernia completa o extrusión. El material del disco puede entonces irritar los nervios cercanos (lo que se conoce como neuritis inflamatoria) al salir de la médula espinal. Los médicos denominan a esta afección «radiculopatía química».
¿Cómo se diagnostica la radiculopatía?
El diagnóstico de la radiculopatía comienza con una historia clínica y una exploración física. Durante la historia clínica, el médico hace preguntas sobre el tipo y la localización de los síntomas, el tiempo que llevan presentes y lo que hace que mejoren o empeoren.
Al conocer la localización exacta de los síntomas del paciente, el médico intenta determinar el nervio responsable. Se realizan pruebas neurológicas para determinar la pérdida de sensibilidad y la función motora. Los reflejos anormales y la debilidad muscular pueden indicar el origen de la radiculopatía. También se pueden realizar pruebas de imagen.
Las radiografías a menudo permiten ver la presencia de un traumatismo o una artrosis y los primeros signos de un tumor o una infección. Una resonancia magnética (RM) o una tomografía axial computarizada (TAC) examina los tejidos blandos, los nervios, los músculos, etc., alrededor de la columna vertebral para determinar la posible compresión de los nervios. En algunos casos, el médico puede solicitar un electromiograma (EMG), que puede mostrar si hay daños en el nervio.
¿Cómo se trata la radiculopatía?
La mayoría de los síntomas de la radiculopatía desaparecen con un tratamiento conservador; por ejemplo, con medicamentos antiinflamatorios, fisioterapia, tratamiento quiropráctico y evitando actividades que fuercen el cuello o la espalda. Los síntomas suelen mejorar en un plazo de 6 semanas a 3 meses. Si los síntomas de la radiculopatía no mejoran con los tratamientos conservadores, los pacientes pueden beneficiarse de una inyección epidural de esteroides (IEE), que reduce la inflamación y la irritación del nervio. Más información sobre las IEE.
Si los síntomas continúan a pesar de todas las opciones de tratamiento anteriores, la cirugía puede ser una opción. El objetivo de la cirugía es eliminar la compresión del nervio afectado. Dependiendo de la causa de la radiculopatía, esto puede hacerse mediante una discectomía o una microdiscectomía. La disectomía elimina la parte del disco que se ha herniado y que comprime el nervio. En una cirugía de columna de microdiscectomía (o microdescompresión), se elimina una pequeña porción del disco y del material del disco que incide en la raíz nerviosa para proporcionar más espacio para que el nervio sane.
En el número de junio de 2015 de Pain Management & Rehabilitation Journal, tres médicos compartieron opiniones diferentes sobre el tratamiento de la radiculopatía lumbosacra con debilidad muscular y pérdida de reflejos. Aquí se presenta el caso de un paciente, seguido de un debate sobre el mejor plan de tratamiento. Los doctores Sayed Wahezi y Andrew Lederman argumentarán que un plan de tratamiento conservador ayudará al paciente a recuperar la plena funcionalidad. El Dr. Eric H Elowitz sugiere que la cirugía proporcionará el mejor resultado.
Caso del paciente
Logan, un hombre sano de 28 años, se lesionó mientras esquiaba. La misma tarde del accidente, Logan experimentó un dolor que se desplazaba desde la parte baja de la espalda derecha, la nalga y el muslo hasta la pantorrilla derecha. Además, tenía una ligera cojera y una disminución de la fuerza en el dedo gordo del pie.
Logan acude a la clínica de columna vertebral 5 días después de la lesión. En este momento, casi no tiene dolor y dice que no se está debilitando.
La exploración física de Logan indica que no tiene reflejo de Aquiles en la pierna derecha. Es incapaz de completar una elevación de talón con una sola pierna en su lado derecho. Logan puede flexionar el tobillo y su fuerza del extensor hallucis longus (EHL) es de 4 sobre 5. (El músculo EHL es responsable de extender el dedo gordo del pie: su fuerza es un predictor de la radiculopatía de la raíz nerviosa L5.)
Una resonancia magnética de la columna lumbar de Logan muestra un disco extruido entre las vértebras L5 y S1, que está comprimiendo la raíz nerviosa S1.
Sayed E Wahezi, MD, y Andrew Lederman, MD, responden
El plan de tratamiento de Logan es objeto de debate porque la investigación actual apoya tanto la intervención no quirúrgica como la quirúrgica.
Logan tiene una debilidad persistente y su dolor está desapareciendo. Recomendamos una ESI porque Logan probablemente tiene radiculitis química. Los síntomas dolorosos ya han remitido y es probable que la recuperación motora se produzca. Si la causa fuera un nervio comprimido, el dolor probablemente persistiría.
Una hernia discal abultada es una hernia contenida, mientras que una hernia discal completa es una extrusión (o fuga). Con una hernia discal por extrusión, el núcleo gelatinoso no crea una compresión nerviosa significativa, sino una irritación química. La resolución de los síntomas puede producirse por sí sola o con ESI, pero los estudios demuestran que los pacientes con hernias discales completas tienen más posibilidades de recuperación que los que tienen discos abultados.
El caso de Logan es un ejemplo de hernia discal completa. La hernia discal es la causa de la debilidad muscular de Logan. Comprender la composición del material del disco extruido es fundamental para entender nuestro caso.
El material del disco herniado es principalmente la sustancia gelatinosa que amortigua las vértebras. Debido a su composición química, este material favorece la inflamación. Cuando entra en contacto con la raíz del nervio, se produce el dolor nervioso. Demostraremos que los síntomas de Logan indican que la radiculitis química es la causa de su radiculopatía.
Como en el caso de Logan, la radiculopatía con debilidad muscular es probablemente causada por una conducción nerviosa defectuosa. La radiculitis química provoca daños en los nervios debido al contacto directo del material grueso del disco con los nervios, lo que provoca una inflamación y disminuye la transmisión neural normal. El nervio se cura a medida que la hernia discal se aleja del nervio y los irritantes químicos desaparecen. La radiculitis química suele responder bien al tratamiento conservador, mientras que la radiculitis mecánica puede no hacerlo.
Una hernia discal completa, como en el caso de Logan, suele mejorar sin necesidad de cirugía debido a la absorción del material del disco de vuelta al cuerpo. En la práctica clínica, la mayoría de las hernias discales con debilidad muscular están causadas por nervios inflamados, más que por compresión. De hecho, los síntomas de la mayoría de los pacientes mejoran sólo con el tratamiento conservador. Aunque la presencia de debilidad muscular como consecuencia de una hernia discal puede ser un signo de gravedad, la bibliografía no apoya de forma concluyente la necesidad inmediata de cirugía.
Las inyecciones epidurales de esteroides (IEE), la fisioterapia y los antiinflamatorios orales son necesarios en el tratamiento de la radiculopatía química porque todos ellos ayudan a reducir la inflamación. Las IES disminuyen la irritación química de las raíces nerviosas vecinas.
Algunos investigadores han demostrado incluso la eficacia de las IES sin esteroides, lo que apoya la teoría de que diluir o «lavar» el material que induce la inflamación adyacente a un nervio también podría reducir los síntomas. La fisioterapia puede mejorar el flujo sanguíneo de la columna vertebral, así como el flujo cerebroespinal, lo que se suma al concepto de lavado. Por último, los antiinflamatorios orales mejoran la inflamación local.
La decisión de realizar una intervención quirúrgica es clínica; hay que tener en cuenta el tipo de hernia, parcial o completa, así como el estado de dolor del paciente. La evidencia apoya un ensayo de terapia conservadora cuando hay debilidad leve (mayor de 3 sobre 5) antes de considerar la cirugía porque la duración de los síntomas antes de la cirugía no cambia la tasa de recuperación motora postoperatoria.
En el caso de Logan, tiene radiculitis química con debilidad muscular leve. Su resonancia magnética, que muestra una extrusión discal, y su dolor que desapareció por sí solo, apoyan este diagnóstico. Una ESI puede reducir la inflamación local, lo que en última instancia conduce a la resolución de su radiculitis química.
En nuestro entorno actual de medicina consciente de los costes, debemos considerar el coste de los servicios que ofrecemos a nuestros pacientes. Un análisis de costes cara a cara favorece los tratamientos conservadores y no quirúrgicos, incluyendo la ESI, la fisioterapia y, potencialmente, los medicamentos orales, para este paciente.
Las extrusiones de disco suelen mejorar por sí solas, por lo que el caso de Logan no es inusual. Un ensayo de ESI tiene más posibilidades de mejorar los resultados a corto plazo que de empeorar los resultados a largo plazo. Además, los otros factores de Logan apoyan la terapia conservadora: la edad joven, los síntomas nuevos, la debilidad muscular leve y el número limitado de músculos afectados, favorecen un buen pronóstico sin intervención quirúrgica.
Si estuviéramos tratando a este paciente, vigilaríamos de cerca la debilidad de Logan y programaríamos a Logan para una ESI. En este momento, nos sentimos cómodos observando la función neurológica de Logan, y si no hay retorno de la fuerza o incluso progresión de la debilidad en las siguientes 4-6 semanas, entonces consideraríamos la cirugía.
Eric H Elowitz, MD, responde
El manejo de la condición de Logan puede ser bastante controvertido. Aunque su debilidad muscular a veces puede parecer trivial para el examinador, puede tener un impacto adverso en la función y la autoimagen en pacientes activos. Las hernias discales lumbares, uno de los problemas más comunes que ven los médicos, pueden producir dolor de espalda y otros síntomas, como dolor en las extremidades inferiores, entumecimiento y debilidad.
Las recomendaciones de tratamiento para un paciente con una hernia discal se basan en la exploración física inicial, así como en las imágenes de la resonancia magnética. Las opciones terapéuticas incluyen la fisioterapia, los EPI, los medicamentos antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos orales, y la cirugía. Aunque las hernias discales lumbares son comunes, no existe un estándar para el momento y el orden de estas opciones terapéuticas.
Logan es un hombre joven y activo con radiculopatía. Es incapaz de realizar una elevación de talón con una sola pierna, y su resonancia magnética indica una hernia discal extruida con compresión de la raíz nerviosa S1. Los pacientes con debilidad muscular son claramente más preocupantes para el tratamiento que los que presentan sólo dolor. De hecho, Logan ya no tiene dolor. En el tratamiento de pacientes con hernias discales y radiculopatía, los objetivos del tratamiento pueden variar. Las expectativas del paciente, la edad y el nivel de actividad influyen en la terapia propuesta.
Aunque la mayoría de los pacientes con hernias discales deben ser tratados inicialmente de forma no quirúrgica, la intervención quirúrgica temprana puede estar indicada en pacientes seleccionados. Creo que, en el caso de Logan, una microdiscectomía mínimamente invasiva sería el mejor tratamiento.
Existe una variación significativa en las tasas de discectomía. El Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) evaluó la eficacia de la cirugía en pacientes con discos lumbares herniados. Los pacientes elegibles fueron asignados a los grupos de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico; sin embargo, los pacientes podían pasar de un grupo a otro. Los pacientes, tanto en el grupo no quirúrgico como en el quirúrgico, lograron una mejora sustancial a lo largo de 2 años. Un estudio de seguimiento de los pacientes a los 4 años descubrió que los que se sometieron a la cirugía lograron una mayor mejoría que los pacientes que no se sometieron a ella.
En nuestro caso, Logan tiene debilidad muscular causada por una hernia discal extruida. Hay pocos estudios en la literatura que aborden específicamente el momento de la cirugía en este tipo de pacientes. Los estudios evaluaron la recuperación de la función motora después de una microdiscectomía.
En general, hubo una recuperación completa de la fuerza muscular en el 84% de los pacientes con debilidad muscular leve y en el 61% con debilidad muscular grave. En cuanto al momento de la cirugía, todos los pacientes con un déficit grave que se sometieron a la cirugía en el plazo de 1 mes desde la aparición de la debilidad tuvieron una recuperación completa, en contraste con los que se sometieron a la cirugía después de 70 días, en los que la mayoría tuvo una recuperación incompleta de la fuerza muscular. Este hallazgo abogaría por la cirugía temprana en pacientes con un déficit grave.
Una revisión de pacientes con debilidad muscular que se sometieron a cirugía mostró una mejora significativa de la fuerza. La recuperación máxima se produjo en 6 semanas en la mayoría de los pacientes.
Al evaluar a los pacientes con radiculopatía y debilidad muscular, tengo en cuenta varios factores. Evidentemente, hay que sopesar el grado de debilidad así como su impacto funcional en Logan. Uno puede asumir que Logan es un joven de alto nivel de funcionamiento que encontraría incluso una leve debilidad muscular residual y la pérdida de reflejos como algo insatisfactorio. En un paciente así, me inclinaría mucho más por recomendar la cirugía antes que después para descomprimir la raíz nerviosa.
Otro factor son los hallazgos de la resonancia magnética. Me inclinaría más por la cirugía temprana en pacientes con una hernia discal o un fragmento extruido que esté causando una compresión significativa de la raíz nerviosa. En pacientes con hernias más pequeñas o con una compresión menos evidente de la raíz nerviosa, me sentiría más cómodo con medidas no quirúrgicas inicialmente.
Otro factor que aboga por la cirugía en el caso de Logan es la naturaleza segura y mínimamente invasiva de las microdiscectomías modernas. Esta cirugía se realiza de forma ambulatoria, y la mayoría de los pacientes pueden volver al trabajo en una semana. Las tasas de recidiva son bajas, generalmente en el rango del 3-5%, y la tasa de complicaciones es extremadamente aceptable.
Claramente, el tratamiento de cualquier paciente con una hernia discal lumbar tiene que ser personalizado a su presentación clínica y con un objetivo claro en mente. En el caso de Logan, el objetivo sería una mejora de su fuerza motriz para evitar una discapacidad permanente. Por ello, recomendaría una microdiscectomía temprana en lugar de un tratamiento no quirúrgico para maximizar sus posibilidades de recuperación completa. Con una descompresión temprana, la raíz nerviosa tendría la oportunidad de curarse y el tratamiento posterior, como la fisioterapia, podría tener más posibilidades de éxito en la recuperación de su fuerza. En última instancia, la decisión tendría que ser compartida entre los médicos implicados y Logan con una clara comprensión de los objetivos del tratamiento.
Palabras clave
Nervio comprimido: A veces llamada nervio pinzado, esta afección se produce cuando si un disco vertebral se debilita o se rompe y ejerce presión sobre un nervio espinal.
Función motora: La capacidad de los nervios para transmitir impulsos sensoriales y motores al cuerpo.
Radiculitis: Terminología utilizada para describir los síntomas neurológicos que se sienten cuando un nervio está pinchado, comprimido, irritado o inflamado.
Radiculopatía: Conjunto de afecciones en las que uno o varios no funcionan correctamente, lo que provoca dolor, debilidad, entumecimiento o dificultad para controlar determinados músculos.
Nervio raquídeo: Nervio que transporta señales motoras, sensoriales y autonómicas entre la médula espinal y el cuerpo. Hay 31 pares de nervios espinales, uno a cada lado de la columna vertebral.
Vértebras: Los huesos que componen la columna vertebral. Entre cada vértebra hay un disco.