El tratamiento de la maloclusión de Clase II en adolescentes siempre se ha basado en la modificación del crecimiento. La mayoría de las modalidades de tratamiento, como los aparatos funcionales, están dirigidas a detener o redirigir el crecimiento maxilar y estimular simultáneamente el crecimiento mandibular.1-3 Por otra parte, en los pacientes adultos con maloclusiones graves de Clase II, que generalmente implican mandíbulas extremadamente deficientes, la cirugía ortognática es a menudo el único tratamiento posible.
Aunque se puede intentar el camuflaje mediante la extracción de premolares, los objetivos de los tejidos blandos pueden ser imposibles de cumplir. Aun así, un estudio reciente ha demostrado que la satisfacción de los pacientes con el tratamiento de camuflaje era similar a la conseguida con el avance mandibular quirúrgico.4 En los pacientes de Clase II con discrepancias esqueléticas de leves a moderadas, la compensación dental puede ser el tratamiento de elección. Los procedimientos de tratamiento habituales para estos pacientes incluyen el ensanchamiento de los incisivos, la reducción de los dientes interproximales y las extracciones.
El tratamiento de un paciente adulto de Clase II requiere un diagnóstico cuidadoso y un plan de tratamiento que incluya consideraciones estéticas, oclusales y funcionales.5-7 Los objetivos del tratamiento deben incluir la queja principal del paciente, y el plan de mecánica debe ser individualizado basándose en los objetivos específicos del tratamiento.
En la Universidad de Connecticut, hemos diseñado alambres de ortodoncia multifuncionales capaces de realizar simultáneamente diferentes movimientos dentales de ortodoncia. Debido a que tanto el sistema de fuerzas como los efectos secundarios de estos alambres «inteligentes» son ahora bien conocidos, normalmente podemos evitar la necesidad de utilizar arcos de cabeza y elásticos de Clase II.
Este artículo describe nuestro tratamiento de pacientes adultos de Clase II, división 2, que requieren extracciones de premolares. Los casos de división 2 se caracterizan a menudo por mordeduras profundas severas, incisivos centrales superiores e inferiores inclinados lingualmente e incisivos laterales maxilares acampanados labialmente. Estos pacientes también tienden a mostrar problemas con los planos oclusales superiores e inferiores, como curvas profundas de Spee. El tejido blando de los labios a menudo se ajusta a la maloclusión, por lo que los labios pueden ser redundantes con un surco mentolabial profundo. Debido a la mordida profunda y a la supraerupción de los incisivos maxilares, los márgenes gingivales de los dientes anteriores maxilares suelen estar mal alineados, y los incisivos mandibulares inclinados lingualmente pueden tener márgenes gingivales excesivamente altos (Fig. 1).
El protocolo de tratamiento para estos pacientes incluye la extracción de los premolares superiores para aliviar el apiñamiento, con la corrección simultánea de la mordida profunda mediante la intrusión de los incisivos superiores y/o inferiores. La mecánica de intrusión se realiza con un arco de intrusión Connecticut8 (CIA) de níquel-titanio preformado o con arcos de titanio CNA beta. El cierre del espacio se lleva a cabo con alambres CNA mushroom-loop o CNA T-loops.
Arcos de intrusión
Los alambres de intrusión de níquel-titanio CIA preformados proporcionan una fuerza de 35-40g en pacientes con una longitud de arco media y un complemento dental completo. Los alambres CIA cortos se utilizan en casos de extracción en los que ya se han cerrado los espacios, y los alambres largos se utilizan en casos de no extracción.
La longitud del alambre se determina por la ubicación del momento doblado en él. Para una activación ideal de la fuerza, el doblez debe ser de 3-5 mm mesial al tubo auxiliar del primer molar cuando se inserta el alambre (Fig. 2). Para producir niveles de fuerza más altos, de 50-60g, que podrían ser deseables en algunos pacientes adultos, se pueden activar arcos de titanio CNA beta preformados colocando dobleces de momento delante de los tubos molares. Los dobleces pueden aumentarse o reducirse para variar la magnitud de la fuerza.
La porción anterior del arco de intrusión se ata a un segmento anterior en los brackets de los incisivos (normalmente de acero inoxidable de 0,017″ × 0,025″), dependiendo de los objetivos dentales anteroposteriores. Uno de los aspectos multifuncionales de los alambres de intrusión es que pueden utilizarse para abocinar los incisivos cuando sea necesario. Debido a que los incisivos centrales superiores están inclinados hacia lingual en los pacientes de Clase II, división 2, el arco de intrusión no debe ser cinchado inicialmente distal a los tubos molares, para que los incisivos puedan ser abocinados antes de su intrusión (Fig. 3). A continuación, se puede cinchar el alambre 2-3 mm distalmente a los tubos molares para la intrusión de los incisivos. También es importante ligar el arco de intrusión inicialmente al segmento anterior entre los dos incisivos centrales. Esto permite que el punto de fijación del alambre sea lo más anterior posible en relación con el centro de resistencia de los incisivos. Una vez corregidas las inclinaciones de las raíces de los incisivos, el arco de intrusión puede ligarse al segmento anterior en los dos incisivos laterales y entre los incisivos centrales.
Mecánica de retracción de los caninos
Después de la intrusión de los incisivos, los dientes anteriores pueden ser retraídos de dos maneras: retracción en masa de los seis dientes anteriores, o un procedimiento de dos pasos que implica la retracción de los caninos seguida de la retracción de los cuatro incisivos. En este artículo, sólo se describirá el método de dos pasos.
Se utiliza un arco base de acero inoxidable para deslizar los caninos distalmente. Para evitar que la mordida de los incisivos se profundice debido al cambio de inclinación de los caninos (Fig. 4), se puede ligar un arco de intrusión sobre el alambre de acero inoxidable (Fig. 5).El arco de intrusión se liga a nivel de los incisivos laterales y entre los incisivos centrales, proporcionando un momento de retroceso de la corona distal en los molares para controlar eficazmente la pérdida de anclaje distal a menudo asociada con la mecánica de deslizamiento (Fig. 6). Esta mecánica es ideal para los casos en los que el anclaje es crítico y, en los adultos, puede eliminar la necesidad de un arnés o de elásticos de Clase II. Con una fuerza intrusiva en los incisivos y un momento en los molares, el arco de base no se desviará demasiado, como se ve a menudo en la mecánica deslizante debido a la fricción generada por la retracción de los caninos.
Arcos de cierre espacial tipo hongo
En esta etapa, en la mayoría de los pacientes, los cuatro incisivos necesitan traslación o movimiento diferencial controlado de sus coronas y ápices radiculares. Para el movimiento de traslación, se recomienda una relación momento-fuerza alta y constante de aproximadamente 10:1.9 Si la relación es demasiado baja, como es común con la mecánica de alambre recto, las coronas de los incisivos se moverán hacia lingual, reduciendo el overjet y dando una impresión errónea de una discrepancia del tamaño del diente cuando los espacios distales a los incisivos laterales parecen ser enormes. Para corregir este efecto secundario, hay que reabrir la mordida o torcer los incisivos, creando una tensión innecesaria en los ápices radiculares, además de alargar el tiempo de tratamiento.
El arco de cierre de espacio en forma de seta preformado produce una relación ideal entre momento y fuerza. La forma de seta del bucle no interferirá con el tejido gingival, y un bucle activado no se distorsionará, mejorando así el suministro de fuerza. Para los brackets de 0,022″, un arco de alambre CNA de 0,017″ × 0,25″ viene preformado con las espiras en forma de hongo a distancias estandarizadas de 26-46mm en incrementos de 2mm (Fig. 7A). Esta medida representa la distancia entre las superficies distales de los incisivos laterales a través de la línea media.
Una vez que se ha seleccionado el arco de alambre adecuado, se preactiva fuera de la boca para lograr la relación adecuada entre momento y fuerza. En primer lugar, se separan cuidadosamente las patas de las dos espiras de la seta unos 3 mm. Se pueden colocar dobleces adicionales en sentido mesial, según sea necesario, para aumentar el momento anterior (torque), y en sentido distal a la seta para aumentar el momento de anclaje (Fig. 7B). A continuación, se elimina el torque de las patas distales. A continuación, se coloca el arco de alambre en la boca y se engancha a través de la arcada de primer molar a primer molar (Fig. 8). Se añade otro 1mm de activación, para un total de 4mm.
El bucle no debe reactivarse hasta que se hayan cerrado al menos 3mm de espacio, manteniendo así una relación momento-fuerza más constante. Después de cerrar completamente los espacios, el alambre debe dejarse en la boca durante una o dos visitas adicionales, de modo que los momentos residuales puedan utilizarse para corregir las inclinaciones radiculares axiales de los dientes anteriores y posteriores (Fig. 9A). Esto elimina por completo la necesidad de enderezar la raíz y los resortes de torque y acorta significativamente el tiempo de tratamiento.
Acabado y retención
La fase de acabado del tratamiento simplemente implica el uso de alambres CNA coordinados de .017″ × .025″ o .018″ × .025″. En estos alambres beta de titanio se pueden colocar pequeños dobleces para detallar la alineación y la oclusión. La etapa de acabado suele ser corta debido al correcto posicionamiento de los incisivos después de la retracción (Fig. 9B).
En pacientes adultos, un retenedor envolvente Hawley modificado para el maxilar superior es ideal, porque no hay interferencia en la oclusión. Se recomienda un retenedor inferior adherido 3-3. Es importante destacar que la intrusión es un movimiento estable10; no obstante, cabe esperar una pequeña recaída en la sobremordida, ya que su corrección implica cierta extrusión bucal posterior.
Informe de un caso
Una mujer de 26 años se presentó con la queja principal de «mis dientes sobresalen» (Fig. 10A). Tenía un perfil de tejidos duros y blandos moderadamente convexo debido a una mandíbula retrusiva. Una maloclusión de Clase II, división 2, estaba asociada a un overjet severo y a una mordida 100% profunda debido a unos incisivos superiores moderadamente supraerupcionados y a unos incisivos inferiores excesivamente supraerupcionados. Los incisivos superiores estaban erguidos y los inferiores normalmente inclinados. Ambas arcadas presentaban un apiñamiento de leve a moderado.
El objetivo del tratamiento en este caso era mantener los perfiles de los tejidos duros y blandos. En la dimensión vertical, el objetivo era intruir los incisivos maxilares para mejorar la relación labio-incisivo y conseguir un plano oclusal plano. Los incisivos inferiores debían intruirse ligeramente, pero la extrusión de los segmentos bucales posteriores no era deseable. En la dimensión anteroposterior, los objetivos del tratamiento eran mantener las posiciones de las coronas de los incisivos superiores y desplazar las raíces hacia lingual. Los incisivos inferiores requerían una intrusión menor, así como un ensanchamiento. Era necesario mantener las posiciones de los molares, la anchura de la arcada y las líneas medias.
Se extrajeron los primeros premolares superiores para aliviar el apiñamiento. Se colocó un arco de intrusión de níquel titanio de 0,017″ × 0,25″ para ensanchar e intruir simultáneamente los incisivos superiores. Se mantuvo el anclaje del grupo A11 (crítico) con el arco de intrusión durante la retracción cuspídea, utilizando una mecánica de deslizamiento en un arco de acero inoxidable de 0,016″ × 0,22″ (Fig. 10B,C). Las espiras de la seta en un arco de acero inoxidable de .017″ × .025″ fueron preactivadas como se ha descrito anteriormente (Fig. 10D). Los momentos posteriores en los arcos de seta ayudaron a mantener el anclaje durante la retracción de los incisivos superiores.
El apiñamiento mandibular se resolvió alineando la arcada inferior. El acabado se realizó en dos visitas con arcos de titanio CNA beta coordinados superiores e inferiores de 0,017″ × 0,25″ (Fig. 10E).
Conclusión
El tratamiento de la maloclusión de Clase II, división 2 en adultos es siempre un reto. La aplicación de sólidos principios biomecánicos para ejecutar el plan mecánico es la forma más segura de lograr resultados predecibles con mínimos efectos secundarios. El aparato mostrado en este artículo es lo suficientemente versátil como para ser aplicado en una variedad de situaciones con sólo pequeñas alteraciones. Utilizando los conceptos biomecánicos presentados aquí y un conjunto de arcos de alambre diseñados con objetivos específicos en mente, el clínico puede lograr los objetivos deseados.