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Las infecciones del pie son una de las causas más frecuentes de hospitalización relacionadas con la diabetes y el predecesor inmediato habitual de la amputación de las extremidades inferiores en estos pacientes (1). La infección suele comenzar en los tejidos blandos ulcerados, pero puede extenderse por contigüidad al hueso subyacente (2). En general, alrededor del 20% de los pacientes con una infección del pie diabético (y más del 60% de los que presentan infecciones graves) tienen una osteomielitis subyacente, lo que aumenta drásticamente el riesgo de amputación de las extremidades inferiores (4). De hecho, el tratamiento óptimo de la osteomielitis del pie diabético se considera el aspecto más difícil y controvertido del tratamiento de las infecciones del pie diabético (5-7).

En la era preantibiótica, la única opción para tratar la osteomielitis era la resección quirúrgica de todo el hueso necrótico e infectado. Como los cirujanos temían una mayor propagación de la infección por la extremidad en lo que entonces se denominaba «gangrena diabética», la mayoría de las intervenciones eran amputaciones importantes (a menudo por encima de la rodilla) (8). La llegada de la terapia antibiótica condujo a una notable reducción tanto de la mortalidad (9-11) como de la necesidad de amputaciones mayores (10,11) en pacientes con infecciones del pie diabético. La terapia antibiótica se consideraba en gran medida complementaria a la cirugía, pero en las dos últimas décadas han aparecido informes de pacientes con osteomielitis del pie diabético aparentemente curados por la terapia antibiótica con poca o ninguna resección quirúrgica (12), lo que ha llevado a algunos a reexaminar la creencia de que la cirugía era casi siempre necesaria para esta forma de osteomielitis crónica (13).

Existen ventajas potenciales, así como desventajas, en el tratamiento tanto médico como quirúrgico de la osteomielitis del pie diabético (Tabla 1). En algunas situaciones clínicas, está claro que uno u otro enfoque es el más apropiado (Tabla 2), pero en la mayoría de los casos la cuestión de qué enfoque debe seleccionarse para cualquier paciente individual ha sido difícil de responder sobre la base de pruebas sólidas. Los estudios disponibles, todos ellos series de casos con defectos de diseño importantes, han demostrado unos resultados razonablemente buenos con la cirugía conservadora inicial (14-16) o el tratamiento médico inicial (17-19); la elección se basó a menudo en la formación de la especialidad y en las preferencias del clínico tratante. Las directrices recientemente publicadas sobre el tratamiento de las infecciones del pie diabético ilustran el estado actual de incertidumbre. Las elaboradas por el Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético sugieren que «los estudios disponibles no aportan información para saber qué casos pueden requerir cirugía» (20), mientras que las de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas afirman que «los clínicos pueden considerar el uso de estrategias principalmente quirúrgicas o principalmente médicas para tratar la osteomielitis del pie diabético en pacientes adecuadamente seleccionados» (1). Por lo tanto, qué enfoque adoptar es una cuestión que se encuentra en verdadero equilibrio. Ahora, afortunadamente, existen nuevos datos sobre los que se puede hacer una elección.

En este número, Lázaro-Martínez et al. (21) presentan los resultados de un ensayo comparativo aleatorizado del tratamiento inicial médico frente al quirúrgico de la osteomielitis del pie diabético. Es digno de elogio que hayan llevado a cabo un estudio de este tipo, ya que el diseño presenta problemas sustanciales, especialmente en lo que respecta a las consideraciones éticas y a la garantía de un enfoque quirúrgico uniforme. En este estudio de un solo centro, un cirujano del pie muy experimentado realizó todos los procedimientos quirúrgicos. El resultado primario que seleccionaron fue la tasa y el tiempo hasta la «curación» (epitelización completa) de la úlcera o la herida operatoria en aquellos que se sometieron a la cirugía. Compararon los 24 pacientes evaluables del grupo de antibióticos y los 22 del grupo quirúrgico y observaron que las tasas de cicatrización (75,0 frente a 86,3%, respectivamente) y el tiempo de cicatrización (7 frente a 6 semanas, respectivamente) no eran significativamente diferentes. Tampoco hubo diferencias significativas en las tasas de acontecimientos adversos ni en la necesidad de una intervención quirúrgica posterior al tratamiento en los dos grupos.

Los puntos fuertes de este estudio incluyen el hecho de que suspendieron la terapia antibiótica durante 2 semanas antes de aleatorizar a los pacientes, obtuvieron muestras de tejido profundo para su cultivo y modificaron su terapia antibiótica según los resultados del cultivo. Las lesiones del pie de los pacientes se evaluaron adecuadamente, los pacientes recibieron un cuidado apropiado de la herida y los investigadores midieron los marcadores inflamatorios séricos en el momento de la inscripción y después de la curación.

Este estudio también tiene varias limitaciones, algunas de las cuales son sustanciales. Aunque la osteomielitis se diagnosticó mediante una combinación validada de radiografías simples más la prueba de la sonda al hueso (22), el criterio estándar para este diagnóstico sigue siendo el cultivo óseo y la histología. Se cultivaron muestras óseas de los pacientes operados, pero los resultados sólo se proporcionan por especie bacteriana, no por paciente. Además, los investigadores excluyeron a los pacientes con infecciones graves, enfermedad arterial periférica, mal control glucémico y varias morbilidades comunes. No es de extrañar, por tanto, que entre los 156 pacientes evaluados sólo un tercio fuera elegible para su inclusión. Esto no sólo limita la capacidad de generalización del estudio, sino que también dejó una población de estudio relativamente pequeña (52 pacientes). Por lo tanto, la conclusión de que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes tratados médicamente y los tratados quirúrgicamente está sujeta a la posibilidad de que no haya una diferencia real (un error de tipo 2). Además, aunque los pacientes con infecciones de todas las partes del pie eran elegibles, sólo aquellos con osteomielitis del antepié acabaron cumpliendo los criterios de inscripción. Por lo tanto, estos resultados sólo se aplican a una minoría de pacientes con osteomielitis del pie diabético.

Otra cuestión a destacar es que todos los pacientes del grupo quirúrgico habían recibido tratamiento antibiótico sistémico (de duración variable) hasta 2 semanas antes de la aleatorización y durante 10 días después de la cirugía. Por lo tanto, deberíamos considerar adecuadamente este brazo del ensayo como una terapia «principalmente» quirúrgica. La duración de la terapia seleccionada para los pacientes tratados con antibióticos fue de 90 días, a menos que la curación se produjera antes.

Desgraciadamente, existen pocos datos sobre los que decidir la duración del tratamiento de la osteomielitis crónica (23); aunque 4-6 semanas (o incluso menos) pueden ser suficientes, en las series de casos publicadas los pacientes fueron tratados generalmente durante ≥3 meses, como en el estudio actual. Otro motivo de preocupación es que todos los pacientes inscritos tuvieron un seguimiento de sólo 12 semanas después del tratamiento. Algunos datos sugieren que la mayoría de las recidivas se producen en este periodo (24), pero muchos expertos abogan por un mínimo de 1 año de seguimiento para garantizar la curación de la osteomielitis (1,7).

Una preocupación adicional es que el principal criterio de valoración en este estudio fue la «curación» (es decir, de la herida del tejido blando suprayacente), sirviendo la necesidad de cirugía o la recidiva de la úlcera como criterios de valoración secundarios. Lo ideal sería saber que la infección del hueso fue realmente erradicada, aunque asegurar esto mediante un cultivo óseo no sería práctico. Es tranquilizador que los marcadores inflamatorios séricos disminuyeran en la mayoría de los pacientes que se consideraron curados, pero habría sido aún más convincente que las pruebas de imagen de seguimiento confirmaran aún más la resolución de la infección ósea. Por último, el análisis primario de este estudio debería haber sido sobre la población con intención de tratar, en lugar de los que quedaron después de que seis sujetos inscritos y aleatorizados abandonaran. Si se hiciera así, se obtendría una tasa de curación del 72,0% para el grupo de los antibióticos y del 70,4% para el grupo, lo que pondría de relieve la similitud de los resultados.

Entonces, ¿hemos respondido a la pregunta de si el tratamiento principalmente médico o quirúrgico es el mejor para la osteomielitis del pie diabético? Estos datos, a pesar de sus defectos, ciertamente apoyan los de estudios retrospectivos anteriores al demostrar que la terapia antibiótica sola puede ser curativa. Pero es fundamental seleccionar a los pacientes adecuados si se opta por esta vía: los que no tienen infecciones graves o necrotizantes de los tejidos blandos ni enfermedad arterial periférica, y quizá sólo los que tienen afectación del antepié. Entre las cuestiones que quedan por abordar en el tratamiento de la osteomielitis del pie diabético están definir mejor el subgrupo de pacientes en los que la cirugía puede ser innecesaria y determinar la duración y la vía óptimas del tratamiento antibiótico. El estudio de Lázaro-Martínez et al. (21) representa más que un «pequeño paso», pero será necesaria una investigación más amplia que evite las deficiencias de éste para dar un «salto de gigante».

• © 2014 por la Asociación Americana de la Diabetes.

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