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La transmisión del VRS parece producirse por el contacto con secreciones infectadas a través del contagio mano a mano o de fómites y gotitas respiratorias, con un periodo de incubación de 3 a 5 días. Las secreciones en forma de aerosol parecen ser menos importantes en la transmisión del VRS; por lo tanto, es importante prestar atención al lavado de manos y a la limpieza de las superficies ambientales para prevenir la transmisión del VRS.

En el entorno hospitalario, el aislamiento de los pacientes infectados por el VRS en grupo y el uso de mascarillas y batas durante el contacto estrecho con los niños infectados son importantes para controlar la propagación nosocomial. Se ha demostrado que la transmisión del VRS en las unidades pediátricas es un problema importante. A pesar de una buena higiene ambiental, es probable que la infección por VRS se produzca con una frecuencia significativa.

Las inmunoglobulinas

Los productos de inmunoglobulina con altos títulos de anticuerpos contra el VRS han demostrado ser beneficiosos cuando se administran mensualmente para la profilaxis en grupos selectos de lactantes de alto riesgo. El elevado coste de la administración de estos productos (aproximadamente entre 5.000 y 6.000 dólares por niño y año) ha dado lugar a un debate sobre qué niños deberían recibir dicha profilaxis.

La inmunoglobulina intravenosa contra el VRS (RSV-IGIV) es un producto de inmunoglobulina humana policlonal combinada preparada a partir de donantes con títulos elevados de anticuerpos contra el VRS. Cuando se administra a lactantes de alto riesgo con prematuridad o enfermedad pulmonar crónica, ha producido una disminución significativa de las hospitalizaciones relacionadas con el VRS. Además, los bebés tratados han tenido cursos hospitalarios menos graves si son admitidos con la enfermedad del VRS, menos hospitalizaciones por otras infecciones respiratorias y menos casos de otitis media que los receptores de placebo.

RSV-IGIV requiere la administración intravenosa (IV) a una dosis de 750 mg/kg mensuales durante la temporada del VRS (normalmente, de noviembre a mayo o abril en climas templados). La necesidad de una infusión intravenosa mensual y la carga de volumen de líquidos limitaron el número de niños que podían ser protegidos. Como consecuencia de esta limitación, así como de la autorización de palivizumab por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. en 1998, ya no se fabrica RSV-IGIV.

Actualmente, la protección pasiva contra el VRS se consigue con éxito mediante la inyección del anticuerpo monoclonal humanizado anti-VRS palivizumab a una dosis de 15 mg/kg/mes por vía intramuscular (IM) al mes. Este producto demostró una reducción del 55% en la hospitalización por VRS en bebés prematuros nacidos con menos de 35 semanas de gestación que tenían menos de 6 meses de edad cronológica y en bebés que tenían displasia broncopulmonar y tenían menos de 24 meses de edad cronológica.

Un estudio separado en lactantes menores de 2 años que tenían una cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa también demostró la seguridad y la eficacia de la profilaxis con palivizumab en esta población de alto riesgo; los estudios posteriores a la comercialización siguieron demostrando la eficacia. En noviembre de 2005, se comercializó una preparación líquida estable del fármaco, que sustituyó a la forma liofilizada utilizada anteriormente. La dosis y la concentración de la preparación líquida no han cambiado.

Palivizumab está aprobado para la profilaxis de niños con alto riesgo de padecer la enfermedad grave por VRS. Los ensayos clínicos han demostrado su eficacia y seguridad en bebés prematuros menores de 6 meses y en aquellos con enfermedad pulmonar crónica de la infancia y cardiopatía congénita menores de 2 años al inicio de la temporada del VRS. Los lactantes con inmunodeficiencia o enfermedad neuromuscular grave no se han estudiado junto con estos productos, porque el número de estos pacientes es limitado.

Las directrices de la Academia Americana de Pediatría (AAP) para la profilaxis del VRS intentaron abordar estas cuestiones clasificando las indicaciones del tratamiento preventivo según el grado de prematuridad o el factor de riesgo. Hasta que se disponga de los resultados de otros estudios de seguimiento y de impacto económico, las directrices de la AAP proporcionan un enfoque racional para seleccionar a los candidatos a la profilaxis del VRS. Según la modificación de 2009 de estas directrices, son candidatos a la profilaxis con palivizumab los siguientes :

• Los bebés menores de 24 meses que tienen una cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa (lesiones cianóticas o acianóticas) o que tienen una enfermedad pulmonar crónica y no reciben oxígeno o medicamentos pulmonares durante menos de 6 meses al inicio de la temporada del VRS

• Los bebés prematuros nacidos a las 28 semanas de edad gestacional o menos que tengan menos de 1 año de edad cronológica al inicio de la temporada del VRS; una vez iniciado el tratamiento, éste debe continuar durante toda la temporada y no detenerse al año de edad

• Los lactantes prematuros nacidos a las 29-32 semanas de edad gestacional que tengan menos de 6 meses de edad cronológica al comienzo de la temporada del VRS; una vez iniciado el tratamiento, éste debe continuar durante toda la temporada y no detenerse a la edad de 6 meses

• Los lactantes nacidos a las 32-35 semanas de edad gestacional que tengan menos de 3 meses de edad cronológica al inicio de la temporada del VRS o durante la misma y que (a) asistan a una guardería o (2) tengan 1 o más hermanos u otros niños menores de 5 años viviendo permanentemente en el mismo hogar; la profilaxis debe proporcionarse sólo hasta los 3 meses de edad

Las directrices de la AAP destacan la asistencia a guarderías, los hermanos en edad escolar, la exposición a contaminantes ambientales, las anomalías congénitas de las vías respiratorias y los trastornos neuromusculares graves como principales factores de riesgo adicionales para estos pacientes.

Según las recomendaciones actualizadas de la AAP en 2014, la profilaxis con palivizumab para el VRS debe limitarse a los lactantes nacidos antes de las 29 semanas de gestación y a los lactantes con enfermedades crónicas como cardiopatías congénitas o enfermedades pulmonares crónicas.

• Lactantes prematuros nacidos antes de las 29 semanas y 0 días de gestación que tengan menos de 1 año de edad cronológica al inicio de la temporada del VRS.
• Lactantes prematuros nacidos antes de las 32 semanas, 0 días de gestación que tienen menos de 1 año de edad cronológica al inicio de la temporada del VRS con enfermedad pulmonar crónica (EPC) del prematuro definida como necesidad de más del 21 % de oxígeno durante al menos 28 días después del nacimiento.
• Lactantes menores de 24 meses que tengan una cardiopatía congénita acianótica hemodinámicamente significativa que requiera medicación para la insuficiencia cardíaca o que vaya a necesitar un trasplante de corazón o lactantes con hipertensión pulmonar de moderada a grave. La decisión de la profilaxis es lactantes con cardiopatía cianótica puede tomarse en consulta con el cardiólogo pediátrico, ya que se desconoce el beneficio de la profilaxis con palivizumab en la cardiopatía cianótica.
• Se puede considerar la profilaxis de un lactante con fibrosis quística con evidencia clínica de EPC y/o compromiso nutricional en el primer año. Puede considerarse el uso continuado de la profilaxis con palivizumab en el segundo año para los lactantes con manifestaciones de enfermedad pulmonar grave (hospitalización previa por exacerbación pulmonar en el primer año o anomalías en la radiografía de tórax o en la tomografía computarizada de tórax que persisten cuando están estables) o un peso para la talla inferior al percentil 10.

Otras recomendaciones actualizadas son las siguientes:

• Dar a los lactantes que cumplan los requisitos para la profilaxis en el primer año de vida no más de cinco dosis mensuales de palivizumab (15 mg/kg por dosis) durante la temporada del VRS

• En el segundo año de vida, se recomienda la profilaxis con palivizumab sólo para los niños que hayan necesitado oxígeno suplementario durante 28 días o más después del nacimiento y que sigan necesitando intervención médica (oxígeno suplementario, tratamiento crónico con corticosteroides o diuréticos).

• Los médicos pueden considerar la profilaxis para niños menores de 24 meses si van a estar profundamente inmunocomprometidos durante la temporada del VRS.

Rietveld et al analizaron datos retrospectivos para examinar la rentabilidad de la inmunización pasiva con palivizumab contra el VRS. Sus resultados mostraron que la rentabilidad variaba sustancialmente según las características del niño y los meses de la temporada. Los costes hospitalarios evitados por el palivizumab fueron elevados. Los autores recomendaron una política de profilaxis restrictiva que sólo incluyera a los niños con displasia broncopulmonar en los meses de alto riesgo.

Simoes et al, en un estudio que incluía a niños prematuros que habían recibido palivizumab y no habían sido hospitalizados por el VRS o que nunca habían recibido palivizumab, realizaron un seguimiento prospectivo de sus sujetos durante 24 meses, comenzando a una edad media de 19 meses; los sujetos fueron evaluados por sibilancias recurrentes según el informe del cuidador o del médico. Los investigadores descubrieron que la incidencia de sibilancias recurrentes y las sibilancias recurrentes diagnosticadas por el médico eran significativamente menores en los sujetos tratados con palivizumab, incluso después de ajustar las posibles variables de confusión.

En un estudio más reciente de niños menores de 2 años con síndrome de Down, que tienen un riesgo significativo de infección por el VRS, el tratamiento prospectivo con palivizumab se asoció con una reducción de 3,6 veces en la tasa de incidencia de hospitalización relacionada con el VRS. Los investigadores compararon el número de eventos relacionados con el VRS entre 532 niños con síndrome de Down que recibieron palivizumab de forma profiláctica y 233 niños no tratados. En total, se documentaron 31 (23 no tratados, 8 tratados) hospitalizaciones relacionadas con el VRS.

Recientemente se ha investigado un anticuerpo monoclonal de segunda generación, motavizumab, con mayor afinidad por el VRS que palivizumab.

En un ensayo multinacional a doble ciego, se comparó motavizumab con palivizumab en 6.635 niños prematuros con enfermedad pulmonar crónica del prematuro. Los dos fármacos presentaron tasas de hospitalización por VRS similarmente bajas. Con motavizumab se observó una reducción significativa (reducción relativa del 50%) de las infecciones pulmonares graves específicas del VRS en pacientes ambulatorios. Los neonatos prematuros que tomaron motavizumab tuvieron menos infecciones respiratorias ambulatorias que los que tomaron palivizumab, el actual estándar de tratamiento. Sin embargo, debido a la falta de mejora en la prevención de la hospitalización con motavizumab y a una mayor incidencia de reacciones eruptivas en este grupo, motavizumab no ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) en este momento y el fabricante ha decidido no buscar la licencia en este momento. Un anticuerpo monoclonal más nuevo con una vida media prolongada se encuentra actualmente en ensayos clínicos.

Vacunación

Hasta la fecha, los intentos de desarrollar una vacuna contra el VRS no han tenido éxito. En la década de 1960 se desarrolló una vacuna contra el VRS inactivada con formalina. Aunque las respuestas serológicas iniciales a esta vacuna parecían prometedoras, los niños que la recibieron desarrollaron una enfermedad más grave cuando se expusieron a la infección natural por el VRS, y se registraron varias muertes. Una serie de acontecimientos recientes ha acelerado el desarrollo de la vacuna, a saber: a) la literatura sobre la carga del VRS en lactantes y ancianos, b) el éxito del palivizumab en lactantes de alto riesgo, c) la identificación de nuevos epítopos pre F del VRS como objetivos de la vacuna. En la actualidad hay alrededor de 60 candidatos a vacunas en ensayos preclínicos y clínicos (fase 1 a 3).{ref 32} Las diversas plataformas utilizadas para el desarrollo de vacunas incluyen: vacunas vivas atenuadas, basadas en partículas, basadas en subunidades y basadas en vectores. La mayoría de las vacunas candidatas provocan inmunidad a la proteína F previa a la fusión, y se están evaluando para la posible inmunización de niños pequeños y ancianos, así como para su administración a mujeres embarazadas durante el último trimestre, con el fin de aumentar los niveles de anticuerpos anti-RSV transferidos al bebé. Se han logrado avances notables, pero probablemente aún falten entre 5 y 10 años para que se pueda utilizar una vacuna en la práctica clínica.

Suplementación con vitamina D

En un estudio prospectivo de cohortes de nacimiento en el que se evaluaron las concentraciones de 25-hidroxivitamina D (25-OHD) en el plasma de la sangre del cordón umbilical de 156 neonatos, los neonatos nacidos con concentraciones de 25-OHD inferiores a 50 nmol/L tuvieron un riesgo 6 veces mayor de sufrir una LRTI por el VRS en el primer año de vida que los neonatos con concentraciones de 25-OHD de 75 nmol/L o menos. Estos resultados indican que la deficiencia de vitamina D en neonatos sanos se asocia a un mayor riesgo de IVRS en el primer año de vida. La administración de suplementos de vitamina D durante el embarazo puede mejorar la IVR del VRS durante la infancia.