En el Centro HSS de Plexo Braquial y Lesión Nerviosa Traumática, los pacientes son atendidos por un equipo multidisciplinar con amplia experiencia en todos los aspectos de su tratamiento, desde el diagnóstico hasta el seguimiento a largo plazo. Entre los miembros del equipo se encuentran: cirujanos, fisiatras, radiólogos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, neurólogos, psiquiatras, especialistas en el tratamiento del dolor, trabajadores sociales, patólogos, anestesistas y enfermeras.
Tratamientos de las lesiones del plexo braquial
Los pacientes a los que se les ha diagnosticado una lesión del plexo braquial y que requieren cirugía pueden esperar los siguientes tratamientos:
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Microcirugía
El tratamiento de las lesiones del plexo braquial y otras lesiones nerviosas complejas suele implicar microcirugía, la práctica de operar bajo un microscopio con herramientas y materiales diminutos, como suturas, que no pueden verse a simple vista. En operaciones como los injertos de nervios, las transferencias de nervios y las transferencias de músculos, cirujanos especialmente formados, que utilizan instrumentos de precisión personalizados, trabajan meticulosamente para reconectar y reparar los nervios.
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Tratamiento por etapas
Los pacientes con lesiones nerviosas complejas pueden necesitar una combinación de procedimientos para lograr una recuperación óptima de la función. Estas cirugías incluyen una serie de procedimientos de reconstrucción nerviosa primaria, que se realizan de forma óptima entre tres y seis meses después de la lesión, así como procedimientos reconstructivos secundarios, que incluyen trasplantes de músculo libre, transferencias de músculo pediculado, transferencias de tendón y fusiones. Los procedimientos secundarios pueden realizarse meses o incluso años después de producirse la lesión.
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Terapia física y ocupacional
La recuperación de la lesión nerviosa y la cirugía reconstructiva es un proceso largo. La participación en un régimen de fisioterapia y terapia ocupacional a largo plazo es un paso esencial y ayuda a preservar la amplitud de movimiento, la fuerza y la flexibilidad de la extremidad, al tiempo que previene la contractura de los tejidos blandos y la atrofia muscular. En el caso de los bebés y niños pequeños con parálisis de nacimiento, los miembros de la familia deben desempeñar un papel activo en la fisioterapia.
Tratamiento y procedimientos primarios
Reconstrucción nerviosa
La reconstrucción nerviosa es el término general que se da a las diversas técnicas quirúrgicas y microquirúrgicas utilizadas para tratar las lesiones nerviosas. Los procedimientos involucrados en la reconstrucción pueden incluir uno o más de los siguientes: neurolisis/liberación de nervios, reparación de nervios, injertos de nervios y transferencias de nervios. La intervención temprana es extremadamente importante para obtener un buen resultado. Lo ideal es que la reconstrucción del nervio comience entre 3 y 6 meses después de sufrir la lesión. La recuperación de la función nerviosa tras la cirugía es muy lenta, y el nervio se regenera a un ritmo de un milímetro al día. Durante este período, es importante que los pacientes se comprometan a seguir un programa regular de fisioterapia y terapia ocupacional para mantener la flexibilidad, la amplitud de movimiento y la fuerza.
La neurólisis/liberación del nervio
La neurólisis y la liberación del nervio son técnicas que se utilizan para eliminar el tejido cicatricial y/o cualquier banda compresiva sobre el nervio que pueda alterar la función normal o causar dolor. Un posible escenario es un hematoma extenso en la zona de la axila tras un traumatismo.
Reparación del nervio
En un procedimiento de reparación del nervio, el cirujano vuelve a unir los dos extremos del nervio seccionado. Esta reinserción también puede denominarse coaptación. Se requiere una reparación meticulosa para alinear óptimamente los extremos del nervio, realizada bajo un microscopio utilizando instrumentos especiales muy finos.
Injerto de nervio
Durante un injerto de nervio, el cirujano toma un trozo sano de nervio prescindible de otro lugar del cuerpo del paciente -un autoinjerto- y lo utiliza para reconectar los dos extremos del nervio dañado. La recuperación se produce a medida que el tejido nervioso se regenera desde cualquier extremo del nervio original para conectarse a través del tejido nervioso injertado. En el tratamiento de las lesiones del plexo braquial, se suele utilizar el nervio sural (un nervio largo que se extiende desde el tobillo hasta la parte posterior de la rodilla). La extracción del nervio sural de su emplazamiento original no perjudica al paciente. En la actualidad se están investigando alternativas al autoinjerto, incluido el uso de materiales bioabsorbibles que proporcionen un andamiaje en el que los axones de los dos nervios puedan volver a conectarse.
Transferencias nerviosas
Una transferencia nerviosa es un procedimiento en el que un nervio donante prescindible (de otro lugar del cuerpo del paciente) se redirige y conecta al lugar de un muñón nervioso dañado o desinervado para restaurar su función. Durante la transferencia de un nervio, el cirujano también puede separar los fascículos (haces de fibras nerviosas) que proporcionan la información necesaria. Este tipo de reconstrucción ofrece ventajas únicas, como la posibilidad de una reconexión más rápida del tejido nervioso y la reeducación asociada de los músculos.
Los cirujanos se refieren a varios tipos de transferencias nerviosas, según la ubicación del nervio donante.
- Las transferencias nerviosas intraplexales son las que se realizan dentro del propio plexo braquial. Un ejemplo común es la transferencia del nervio cubital (que normalmente sirve para la parte inferior del brazo) a la rama del bíceps del nervio musculocutáneo para ayudar a restablecer la función del codo.
- Las transferencias nerviosas extraplexales implican la conexión de un nervio donante desde un lugar que está fuera del plexo. Aunque las transferencias intraplexales suelen ser preferibles, los pacientes con lesiones en múltiples niveles del plexo braquial pueden requerir una transferencia extraplexal, como la que afecta al nervio intercostal (que normalmente alimenta los músculos de la caja torácica) al bíceps. Los nervios intercostales también pueden transferirse al nervio axilar.
- La transferencia de nervios distales implica la utilización de tejido nervioso por debajo del codo, como el nervio interóseo que normalmente inerva el músculo pronador cuadrado (responsable de la pronación de la parte inferior del brazo), que puede moverse para reinervar el nervio cubital y ayudar a restaurar la función de la mano.
Además de su uso en las lesiones del plexo braquial, las transferencias nerviosas pueden ser un tratamiento eficaz para otras lesiones complejas de los nervios periféricos, especialmente las asociadas a fracturas y dislocaciones, laceraciones nerviosas, tumores nerviosos y lesiones por proyectiles. Dependiendo de la naturaleza de la lesión, el cirujano puede realizar una o más transferencias nerviosas en combinación con otros procedimientos de reconstrucción nerviosa. Las transferencias de nervios también pueden denominarse neurotización, sutura de nervios heterotópicos y cruce de nervios.
La reconstrucción de nervios, que incluye la neurolisis, la reparación de nervios, el injerto de nervios y la transferencia de nervios, también se utiliza para recuperar la sensibilidad y disminuir el dolor neuropático.
Tratamiento no quirúrgico
Algunas lesiones nerviosas responden a medidas no quirúrgicas, incluida la fisioterapia y el tratamiento del dolor, según sea necesario. Estas afecciones incluyen la neurapraxia en adultos y bebés (por ejemplo, parálisis de nacimiento), en la que el nervio se estira, pero no hay interrupción de los axones (las células nerviosas que transmiten la información). Los pacientes con neurapraxia pueden tardar entre semanas y meses en recuperar totalmente el uso y la sensibilidad de la extremidad afectada. Durante este tiempo, es importante someterse a controles periódicos y a pruebas de electrodiagnóstico para asegurarse de que se está produciendo la recuperación. Siempre que sea posible, es aconsejable obtener estas evaluaciones en la misma institución para asegurar la precisión y consistencia de estas evaluaciones.
Procedimientos reconstructivos secundarios
Trasplante de músculo libre
Este procedimiento microquirúrgico implica el trasplante de un músculo y su suministro de sangre desde una parte no afectada del cuerpo a una extremidad afectada. En la lesión del plexo braquial, un tipo común de transferencia de músculo libre implica el trasplante del músculo gracilis, un músculo largo en la parte interior del muslo que ayuda a flexionar la rodilla y a girar la cadera hacia dentro. Cuando se trasplanta al brazo, devuelve al paciente la capacidad de doblar el codo y mover los dedos. La extirpación del músculo gracilis de la pierna no afecta al movimiento de las extremidades inferiores, ya que hay otros músculos de la pierna que realizan las mismas funciones. Como procedimiento reconstructivo secundario, el trasplante de músculo libre puede ayudar a restablecer ciertos tipos de función, muchos meses o incluso años después de la lesión nerviosa inicial.
Transferencia de músculo pediculado
Cuando se selecciona la transferencia de músculo pediculado, el músculo se mueve pero los vasos sanguíneos y los nervios que van a los músculos se dejan unidos. Por ejemplo, el músculo dorsal ancho puede transferirse para flexionar el codo.
Transferencia de tendones
De forma similar a la transferencia de músculos, se transfiere un tendón de una parte del cuerpo para mover otra parte del cuerpo. La mayoría de las transferencias de tendones no requieren una conexión a nivel microvascular y, por tanto, no se trata de un procedimiento microquirúrgico. Por ejemplo, la transferencia del tendón del pronador teres al extensor carpi radialis brevis puede utilizarse para recuperar la extensión de la muñeca.
Fusión
Los pacientes cuyo brazo afectado se ha curado en una posición no natural, como con la muñeca permanentemente flexionada, pueden beneficiarse de la fusión, en la que los huesos se realinean en una posición más natural y luego se «sueldan». Se colocan clavos y otros instrumentos en la zona para asegurar el hueso durante la curación. La fusión también puede dar lugar a una mejor función en las actividades cotidianas, como bañarse y vestirse, así como a una mejora estética.
Procedimiento DREZ (Zona de Entrada de la Raíz Dorsal)
Para la mayoría de los pacientes, el alivio del dolor asociado a la lesión del plexo braquial (a diferencia del dolor posquirúrgico) se consigue al cabo de uno o dos años de la cirugía, aunque en algunos casos puede transcurrir un período de tiempo más largo antes de que se controle el dolor. Para aquellos individuos que siguen experimentando dolor más allá de este periodo, el cirujano ortopédico puede remitir a un neurocirujano, que puede recomendar una cirugía adicional en la médula espinal conocida como lesión de la zona de entrada de la ruta dorsal (DREZ). La DREZ consiste en la eliminación del tejido cicatricial y el uso de un electrodo en la zona dañada de la médula espinal para impedir que los mensajes de dolor se envíen al cerebro.