La hipertensión es uno de los principales contribuyentes a la carga de enfermedad global y es una de las principales causas prevenibles de muerte prematura en todo el mundo.1 En los EE.UU., una carga desproporcionada de hipertensión y sus complicaciones asociadas -incluidas la cardiopatía coronaria, la insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular, la enfermedad renal terminal y la mortalidad por enfermedad cardiovascular- afecta a los afroamericanos (también denominados negros de los EE.UU.).2 Esta carga excesiva de hipertensión entre los afroamericanos se ha reconocido desde principios del siglo XX y explica una parte sustancial de las disparidades de salud en esta población.3-5 El objetivo de esta revisión es proporcionar una actualización de la investigación actual sobre la hipertensión en los afroamericanos mediante una breve descripción de la epidemiología, la fisiopatología y el tratamiento de la hipertensión.
Epidemiología
Las tasas de hipertensión en diversas poblaciones de ascendencia africana presentan variaciones geográficas relacionadas con la alta ingesta de sodio, la baja ingesta de potasio, la obesidad y la inactividad. Por ello, los afroamericanos tienen una de las tasas más altas de hipertensión en todo el mundo, muy superior a la de otras poblaciones de origen africano.6 En comparación con los estadounidenses de raza blanca, la hipertensión no sólo es más prevalente en esta población, sino que también se observa a una edad más temprana, tiene mayor gravedad y va acompañada de un nivel desproporcionado de daños en los órganos diana (una tasa 1,8 veces mayor de ictus, una tasa 4,2 veces mayor de enfermedad renal terminal, una tasa 1,7 veces mayor de insuficiencia cardíaca y una tasa 1,5 veces mayor de mortalidad por enfermedad coronaria).2
La hipertensión representa un riesgo a lo largo de toda la vida. Tal vez los datos epidemiológicos más alarmantes sobre la hipertensión entre los afroamericanos procedan de estudios de niños y adolescentes. Los datos del Bogalusa Heart Study, un estudio de cohorte birracial realizado en el estado de Luisiana que incluía a unos 3.500 niños en edad escolar, demuestran que, a partir de los 10 años, los niños afroamericanos presentaban valores de presión arterial (PA) significativamente más altos que los niños blancos.7,8 Los datos de otros estudios confirman que la presión arterial elevada comienza ya en la preadolescencia y que los niños que permanecen en el percentil 90 de presión arterial más alto tienen más probabilidades de evolucionar hacia la hipertensión permanente o el daño temprano de órganos diana en la edad adulta temprana.9-11
La prevalencia de la hipertensión varía tanto por raza como por género, observándose las mayores tasas de prevalencia entre las mujeres afroamericanas. Aunque no se describe específicamente por raza/género, la prevalencia de la hipertensión ajustada a la edad en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) de 2003-2004 fue del 39,1% para los afroamericanos, en comparación con el 28,5% para los estadounidenses de raza blanca.12 Los datos anteriores específicos por raza y género de la NHANES 1999-2004 indican que el porcentaje ajustado por edad de personas con hipertensión, definida como >140/90mmHg o que toman medicación antihipertensiva, ha aumentado en realidad en los EE.UU., hasta el 41,4% para las mujeres afroamericanas y el 39,0% para los varones afroamericanos frente al 28,5% para los varones blancos no hispanos y el 28,0% para las mujeres blancas no hispanas.2
La carga de muerte relacionada con la hipertensión es significativamente mayor en los afroamericanos. En 2004, la tasa global de mortalidad por hipertensión fue del 17,9, en comparación con el 49,9 y el 40,6 para los hombres y las mujeres afroamericanos, respectivamente.2 Estas tasas de mortalidad más elevadas son coherentes con los bajos niveles de control de la PA entre los afroamericanos. A pesar de que el 66,4% de los afroamericanos son conscientes de su hipertensión y el 55% recibe tratamiento, sólo el 28,9% logra controlar la PA, en comparación con el 33,1% controlado en la población general.12 Además de las pobres tasas de control de la PA, los negros estadounidenses han estado infrarrepresentados en los ensayos clínicos, lo que limita la utilidad de los resultados de los ensayos para orientar el tratamiento farmacológico en el manejo de la hipertensión entre los pacientes afroamericanos. Sin embargo, los ensayos recientes han intentado reclutar a un mayor número de afroamericanos y pueden proporcionar información sobre el manejo farmacológico en esta población.
Patofisiología
Los investigadores han observado que algunos afroamericanos pueden tener una fisiopatología única relacionada con una mayor prevalencia y gravedad de la hipertensión, incluyendo factores que implican los canales de sodio epiteliales, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), los receptores adrenérgicos, las vías del óxido nítrico y la hiperexpresión del factor de crecimiento transformador.
El aumento de la absorción de sodio y la sensibilidad a la sal parecen ser más comunes y prominentes en los afroamericanos, quizás relacionados con el canal de sodio epitelial. El alelo T594M de la subunidad β del canal de sodio epitelial se ha descrito en personas de origen africano, aunque no es común en los blancos, y puede ser una vía potencial para el mayor riesgo de hipertensión sensible a la sal.13 Además, los afroamericanos parecen tener con más frecuencia una mayor respuesta favorable a los diuréticos tiazídicos, quizá relacionada con un mayor riesgo del polimorfismo C825T del gen que codifica la subunidad β3 de la proteína G.14
Además, se ha descubierto que el factor de crecimiento transformante está elevado en algunos afroamericanos con hipertensión y también puede estar asociado con la hipertensión sensible a la sal. 15 Esta citoquina inflamatoria puede aumentar la matriz extracelular y la fibrosis, y puede provocar daños en los órganos diana.16 Además, los afroamericanos pueden presentar un descenso nocturno de la presión arterial atenuado, o ausencia de descenso. Esta ausencia de descenso nocturno puede ser un marcador de una hipertensión más grave y de daños en los órganos diana.17,18
Daños en los órganos diana
En la población afroamericana, los daños en los órganos diana -incluidos el ictus, la nefropatía hipertensiva, la enfermedad renal terminal, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la cardiopatía coronaria y la insuficiencia cardíaca- son más frecuentes y graves. En las edades más tempranas de 35 a 54 años, los afroamericanos tienen una tasa de ictus aproximadamente cuatro veces mayor que los estadounidenses de raza blanca.2,3 La mayor prevalencia de insuficiencia renal y enfermedad renal terminal representa un riesgo cardiovascular adverso independiente. Además, la HVI es más frecuente y grave en los afroamericanos en todos los niveles de presión arterial, lo que puede estar relacionado con un aumento de la muerte súbita cardíaca.2
La insuficiencia cardíaca en los afroamericanos tiene una menor incidencia de enfermedad coronaria aterosclerótica asociada y es más probable que esté relacionada con la hipertensión. Los afroamericanos tienen mayores tasas de hospitalización y mortalidad por insuficiencia cardíaca y suelen ser más jóvenes y tener una disfunción ventricular izquierda más avanzada en el momento del diagnóstico. Los datos del Estudio sobre la Insuficiencia Cardíaca Afroamericana (A-HeFT) revelaron que los pacientes afroamericanos con insuficiencia cardíaca avanzada obtuvieron mejores resultados cuando se les administró una combinación de dosis fijas de dinitrato de isosorbida e hidralazina (FDC I/H) además de la atención estándar, que incluía inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) y betabloqueantes (BB). En concreto, el tratamiento con FDC I/H en pacientes afroamericanos con insuficiencia cardíaca de moderada a grave que también tomaban bloqueadores neurohormonales produjo una mejora significativa temprana y sostenida de la supervivencia sin eventos y de la hospitalización por insuficiencia cardíaca.19 El ensayo A-HeFT finalizó anticipadamente debido a una reducción del 43% en la mortalidad por todas las causas (p=0,01), una reducción relativa del 33% en la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca (p=0,001) y una mejora en la calidad de vida (p=0,02) en el grupo de FDC I/H en comparación con el placebo.20
Un análisis reciente de los datos de A-HeFT muestra de forma interesante que los pacientes con una presión arterial sistólica más baja tenían un mayor riesgo pero un beneficio relativo similar del uso de FDC I/H a los que tenían una presión arterial sistólica más alta. Estos datos confirman que una presión arterial sistólica baja asintomática no debe considerarse una contraindicación para el uso de FDC I/H en pacientes afroamericanos con insuficiencia cardíaca.21
Manejo
El manejo de la hipertensión en personas de raza negra presenta desafíos especiales, incluyendo la falta de datos de ensayos, especialmente con agentes más nuevos, en los que basar las decisiones clínicas y sopesar los riesgos y beneficios. Sin embargo, el control de la presión arterial no sólo es posible sino obligatorio. Como principio general, deben seguirse las directrices más recientes sobre prevención, diagnóstico y tratamiento a la hora de tratar a personas con presiones sanguíneas elevadas.22-24 Más recientemente -según las directrices del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Departamento de Salud (Inglaterra)- es necesario modificar el estilo de vida, con o sin medicación, en todos los pacientes con hipertensión y aumentar la intervención farmacológica según esté indicado.24 Además, el NICE recomienda que, en los pacientes negros de cualquier edad, la primera opción de tratamiento inicial sea un bloqueador del canal del calcio o un diurético de tipo tiazídico.24
Modificación del estilo de vida
El uso adecuado de la modificación del estilo de vida es el principal medio de prevención y tratamiento temprano de la hipertensión en los negros. Se debe aconsejar a los negros que eviten el sedentarismo, el exceso de ingesta de sodio en la dieta, la baja ingesta de potasio y el consumo excesivo de alcohol.22-24 El mejor ejemplo de evidencia clínica que mejora el estilo de vida en esta población es el ensayo Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), que estableció la importancia de un plan de alimentación cardiosaludable para reducir la presión arterial. El 60% de la cohorte DASH era afroamericana y, curiosamente, se observaron mayores reducciones de la PA en los afroamericanos en comparación con los blancos.25 Varios otros estudios clínicos han demostrado el beneficio de educar a los afroamericanos con respecto a la identificación de los niveles de sodio en los alimentos preparados, el uso de frutas y verduras frescas y otras fuentes de potasio y productos lácteos bajos en grasa, la restricción de calorías y el aumento de la actividad física.26-28
Ensayos clínicos farmacológicos
Recientemente, se ha producido un aumento de los principales ensayos aleatorios con un gran número de afroamericanos, como el ensayo de reducción de lípidos antihipertensivos en el ataque al corazón (ALLHAT), patrocinado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, el estudio afroamericano de la enfermedad renal y la hipertensión (AASK) y el estudio internacional de verapamilo/randolapril (INVEST).29-31 Estos ensayos históricos confirmaron el beneficio del uso de diuréticos de tipo tiazídico, antagonistas del calcio (BCC) de acción prolongada e inhibidores de la ECA con nefropatía hipertensiva y proteinuria para lograr una reducción de la PA y resultados beneficiosos en la enfermedad cardiovascular y renal relacionada con la hipertensión. El mayor ensayo antihipertensivo jamás diseñado -ALLHAT (n=42.448)- incluyó un significativo 35% de población negra (n=15.133).29 No hubo diferencias entre las terapias basadas en clortalidona, lisinopril y amlodipino en la prevención de eventos coronarios mayores. Sin embargo, en la cohorte de raza negra, la clortalidona -el diurético de tipo tiazídico- demostró una eficacia superior a la de lisinopril y amlodipino en la reducción de la insuficiencia cardíaca; además, en comparación con lisinopril, se observó una disminución del 40% en los accidentes cerebrovasculares y del 19% en las enfermedades cardiovasculares generales.29
A pesar de un beneficio convincente, tal y como indica el AASK, un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con 1.094 afroamericanos no diabéticos con enfermedad renal hipertensiva, algunos clínicos infraprescriben inhibidores de la ECA en afroamericanos.30 En el ensayo AASK, casi el 80% de los pacientes pudieron reducir la presión arterial a <140/90mmHg.30 Además, la terapia basada en ramipril redujo el deterioro de la función renal con un efecto significativamente mayor que las terapias basadas en amlodipino o metropolol, especialmente en pacientes con proteinuria.30
La ventaja de una estrategia de BCC de acción prolongada (verapamilo-trandolapril) combinada con un inhibidor de la ECA frente a una estrategia sin BCC (atenolol-hidroclorotiazida) en 22.576 pacientes hipertensos con aterosclerosis y/o diabetes coexistentes quedó demostrada en el estudio INVEST.31 INVEST fue un estudio aleatorizado, abierto, ciego y con un resultado final. El resultado primario fue la primera aparición de muerte (por cualquier causa), infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal. Los 3.029 participantes afroamericanos del INVEST tenían tasas más altas de diabetes, HVI y tabaquismo, pero parecían tener beneficios similares con la estrategia de antagonistas del calcio con el resultado primario y la reducción de la PA en comparación con la cohorte general del INVEST.31
Selección de agentes farmacológicos
La respuesta de cualquier individuo a una medicación no puede predecirse en función de la raza. No obstante, el tratamiento con un solo fármaco para la hipertensión en la población negra de EE.UU. puede ser más eficaz con diuréticos tiazídicos y BCC frente a los BB o los inhibidores de la ECA. Sin embargo, un solo fármaco no suele ser adecuado para controlar la PA en esta población; por lo tanto, la mayoría de los negros necesitarán un tratamiento con dos o tres agentes antihipertensivos de diferentes clases para alcanzar el objetivo de PA.31 Por lo tanto, la decisión clínica de utilizar un fármaco específico debe basarse en última instancia en otras consideraciones, como la eficacia en pacientes individuales, las indicaciones convincentes y el coste.
Los afroamericanos responden bien a los diuréticos tiazídicos como tratamiento de primera línea para la reducción de la PA, el ictus y los beneficios del riesgo cardiovascular. Sin embargo, cuando el tratamiento con un solo fármaco no es suficiente, los diuréticos tiazídicos aumentan la eficacia de los inhibidores de la ECA, los ARA y los BB. Los BCC de acción prolongada, tanto dihidropiridínicos como no dihidropiridínicos, han demostrado reducir eficazmente la PA en la población negra y reducir los accidentes cerebrovasculares y los eventos cardiovasculares.29,31
El uso de agentes bloqueantes del SRAA en la población afroamericana es controvertido si se tiene en cuenta que la monoterapia con inhibidores de la ECA, ARA y BB demuestra menos efectos reductores de la PA. En cualquier caso, los antagonistas de la aldosterona, como la espironolactona y la eplerenona, pueden tener la misma eficacia en los afroamericanos que en los blancos. Una complicación rara pero única del tratamiento con IECA es la mayor tasa de angioedema en los afroamericanos: por ejemplo, en el ALLHAT, el 0,72% (23 de 3.210) en afroamericanos frente al 0,31% (18 de 5.844) en los no afroamericanos.29 La causa del aumento de las tasas de angioedema en los afroamericanos no está clara, pero debe informarse a los pacientes de este posible efecto secundario, que parece aumentar, junto con la tos, en esta población. Los datos sobre el beneficio de los ARA son algo escasos en la población negra. En el estudio Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension (LIFE), los 533 afroamericanos de entre más de 9.000 pacientes con hipertensión e HVI asignados al azar a los ARA (régimen de losartán) frente a los BB (régimen de atenolol) mostraron en realidad una disminución menos eficaz de la morbilidad cardiovascular, incluido el ictus, con el tratamiento basado en losartán. Sin embargo, este hallazgo de subgrupo puede deberse al azar, ya que el tamaño de la muestra de afroamericanos era pequeño.32
Aunque los inhibidores de la ECA y los ARA son protectores contra la nefropatía diabética, en los pacientes hipertensos afroamericanos de alto riesgo suelen ser necesarios los diuréticos o los BCC para controlar eficazmente la PA. Tras un infarto de miocardio, los BB deben utilizarse en todos los pacientes. Se ha demostrado que un nuevo BB, el nebivolol, restablece la biodisponibilidad del óxido nítrico en los afroamericanos y puede ser eficaz en los pacientes hipertensos afroamericanos de alto riesgo.
Conclusión – Cuidados adecuados
Los pacientes afroamericanos representan una población única en lo que respecta a la hipertensión, desde la etiología de la enfermedad hasta la selección y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, en el análisis final, la raza (es decir, el color de la piel) sólo puede ser beneficiosa como un sustituto burdo de variables no medidas relacionadas con el estatus socioeconómico, la cultura, el comportamiento de búsqueda de la salud y la comunicación entre el paciente y el médico. Además, el éxito de la gestión y el control de la PA entre los afroamericanos, o entre cualquier población, depende de la capacidad de identificar a los pacientes, de la eficacia de los agentes farmacológicos y del grado de cumplimiento del régimen de tratamiento. Aunque la investigación puede haber indicado matices en los beneficios y riesgos de la medicación en los afroamericanos, el tratamiento que salva vidas, incluidas las indicaciones convincentes de los medicamentos antihipertensivos, debe utilizarse en los afroamericanos de forma similar a los caucásicos, de acuerdo con las guías de práctica clínica actuales.