OJAI, CA-La benzodiazepina clonazepam puede ser una medicación eficaz para la prevención de la migraña en pacientes refractarios a los cuidados convencionales, según una investigación presentada en la Primera Reunión Anual de Invierno de la Cooperativa de Cefaleas del Pacífico. Morris Maizels, MD, informó de las pruebas preliminares basadas en su serie de casos que se centró en el uso de clonazepam, que también se utiliza para aliviar la ansiedad, como profilaxis primaria del dolor de cabeza.
«En ausencia de buenos ensayos clínicos, el clonazepam podría considerarse para la terapia en pacientes que primero han fracasado al menos tres clases de terapias preventivas estándar», dijo el Dr. Maizels, del Departamento de Medicina de Familia de Kaiser Permanente en Woodland Hills, California. «No se trata de una terapia de primera vez».
La migraña: un trastorno neurolímbico
La fisiopatología de la migraña no se conoce del todo, aunque el Dr. Maizels sugirió que es probable que el sistema límbico desempeñe un papel importante en la expresión de la migraña, ya que las influencias límbicas (por ejemplo, los comportamientos del paciente, los factores de estrés y los traumas previos) modulan constantemente las vías del dolor. El concepto de síndrome de dolor límbico aumentado se utilizó para explicar el complejo de síntomas de un subconjunto de pacientes con dolor crónico, que incluye dolor atípico y refractario con alteraciones del estado de ánimo, el sueño, la energía, la libido, la memoria/concentración, el comportamiento y la intolerancia al estrés. Sin embargo, el Dr. Maizels afirmó que puede ser un modelo eficaz también para algunos pacientes con migraña.
«La gente suele hablar de la migraña como un trastorno del espectro, pensando en el espectro de la cefalea tensional a la migraña», dijo el Dr. Maizels. «Yo creo que la migraña es un trastorno del espectro que va de lo episódico a lo crónico. Cuanto más crónico y refractario sea el dolor de cabeza, más probable es que haya influencias límbicas».
Control de comorbilidades psiquiátricas
La ansiedad y la depresión están bien documentadas como condiciones altamente comórbidas en pacientes con migraña. Los criterios del DSM-IV para la ansiedad y la depresión comparten tres componentes -la fatiga, el insomnio y la falta de concentración- que enfatizan la importancia de examinar uniformemente a los pacientes con migraña para detectar ambos trastornos. El Dr. Maizels sugirió que si los pacientes fueran examinados sólo con pruebas de depresión, la ansiedad podría ser diagnosticada erróneamente como depresión.
Para distinguir claramente la ansiedad de la depresión, el Dr. Maizels y sus colegas desarrollaron y utilizaron la Escala de Ansiedad y Depresión Médica General, una herramienta de cribado aún no validada que separa los elementos cognitivos de la depresión, los cognitivos de la ansiedad y los somáticos. El Dr. Maizels se refirió a ella como «un TAC psicológico» que puede ayudar a determinar si el paciente es principalmente ansioso, depresivo o somático. «Sea cual sea el método de cribado que se utilice, detectar la depresión pero no la ansiedad es un poco como tomar la presión arterial sistólica pero no molestarse en tomar la presión arterial diastólica», afirmó.
Eficacia del clonazepam
Los datos definitivos que apoyan el uso de las benzodiacepinas para el alivio del dolor crónico pueden ser insuficientes; sin embargo, una revisión bibliográfica del dolor crónico en un entorno clínico sugiere que los fármacos pueden tener un papel potencial para el tratamiento. En cuanto al uso del clonazepam en concreto, el Dr. Maizels señaló que «parece que se utiliza habitualmente. Pero nunca ha habido un buen estudio que nos diga desde un punto de vista científico si tiene eficacia».
Uno de los pocos ensayos existentes sobre una benzodiazepina como preventivo del dolor de cabeza fue un estudio cruzado en el que participaron 34 pacientes. Aunque los autores concluyeron que el clonazepam no era significativamente más eficaz que el placebo, los pacientes que recibieron 1 mg de clonazepam experimentaron una reducción del 50% en la frecuencia de las cefaleas, en comparación con una reducción del 8% en el grupo de placebo. Sin embargo, en el momento del estudio, no se designó la cefalea por exceso de medicación. Además, nunca se determinó la presencia de ansiedad y/o depresión. «Está claro que este estudio nunca tuvo la potencia adecuada para mostrar realmente una ventaja sobre el placebo», dijo el Dr. Maizels.
Impacto del clonazepam en la práctica clínica
El Dr. Maizels señaló que los estudios de etiqueta abierta tienen limitaciones obvias, pero afirmó: «También tiene cierto valor sugerir la posibilidad de una nueva terapia para ilustrar lo que pueden ser algunos mecanismos de acción subyacentes…. Los migrañosos no son una población uniforme, y puede haber alguna subpoblación de migrañosos que responda de forma diferencial a las distintas terapias». Durante los últimos años, el Dr. Maizels ha tratado a unos 250 pacientes con clonazepam. Destacó tres casos para ilustrar la experiencia clínica.
El caso índice del Dr. Maizels era el de una mujer de 28 años que experimentaba dolores de cabeza desde hacía ocho años, y los diagnósticos clínicos sugerían que padecía distimia y ansiedad subclínica. No respondía a los fármacos prescritos habitualmente, pero un año después de su consulta inicial, dijo que había estado tomando 0,25 mg/día de la receta de clonazepam de un amigo durante dos semanas. Durante este tiempo, no había experimentado ningún dolor de cabeza y su bienestar había mejorado. Durante los cinco años siguientes, la dosis se aumentó a 2 mg/día. «Viene contenta», dijo el Dr. Maizels. «Así es como me inicié en este camino».