Abstract
La urticaria es una afección común que se presenta tanto en niños como en adultos. La mayoría de los casos no tienen un desencadenante alérgico específico y la etiología de la urticaria sigue siendo idiopática y, en ocasiones, de naturaleza espontánea. Los consejos inadecuados, como evitar los alimentos (leche, huevo, gambas y berenjena) son habituales en ciertos sectores de la India, sobre todo por parte de personas no especializadas, que no deberían recomendarse de forma rutinaria. Es importante buscar urticarias físicas como la urticaria por presión en los casos crónicos, que puede estar presente sola o en combinación con otras causas. Se ha descubierto que las causas autoinmunes de la urticaria crónica desempeñan un papel importante en una proporción significativa de pacientes. Los antihistamínicos no sedantes de acción prolongada a dosis superiores a las estándar son seguros y eficaces. La calidad de vida se ve afectada negativamente en los pacientes con urticaria crónica sintomática y algunos pueden requerir un tratamiento multidisciplinar.
1. Antecedentes
La urticaria es una afección frecuente y la forma crónica no suele tener un desencadenante alérgico. La administración de antihistamínicos no sedantes de acción prolongada a dosis superiores a las estándar es segura y eficaz.
La urticaria se caracteriza por reacciones cutáneas de picor, enrojecimiento, elevación (habones) y brotes que suelen durar unas horas (normalmente <24 horas). Se clasifica como urticaria crónica (UC) si dura más de 6 semanas. La forma espontánea de urticaria crónica no necesita ningún estímulo y a veces también se denomina urticaria crónica idiopática (UCI). En la actualidad se reconoce que la UCI está formada por un grupo de enfermedades muy variadas y que el desarrollo de lesiones cutáneas y/o angioedema se observa en todos los tipos y subtipos diferentes. Los términos UCI y UC se han utilizado indistintamente en el artículo, aunque estrictamente la UCI se referiría a los pacientes sin un componente autoinmune demostrado en la urticaria.
El habón tiene una hinchazón central rodeada de un eritema reflejo que pica, mientras que el angioedema se asocia con una hinchazón pronunciada de la dermis inferior y el tejido subcutáneo con la afectación ocasional de las membranas mucosas (labios, lengua) en algunos pacientes. La urticaria aguda aparece con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes y sus causas más comunes son las infecciones, los alimentos, los fármacos (por vía intravenosa más que por vía oral) y las picaduras de insectos. Es importante realizar una historia clínica detallada para identificar si la urticaria es crónica (o aguda o crónica), ya que en ocasiones se puede etiquetar erróneamente a un paciente como alérgico a un fármaco cuando puede ser que la urticaria estuviera presente antes de empezar a tomar el fármaco . Sin embargo, hay algunos fármacos que son notorios por causar urticaria debido a una estimulación inespecífica de los mastocitos, como los opiáceos, los medios de radiocontraste de alta osmolaridad y la vancomicina. La exploración física (combinada con la anamnesis) es importante, ya que el diagnóstico de la urticaria sigue siendo clínico, aparte de algunas investigaciones de apoyo que sólo podrían etiquetar la causa como autoinmune.
Este artículo tiene como objetivo discutir las directrices existentes de la urticaria en el contexto indio, con un intento de desmitificar algunos de los mitos que rodean a esta condición, basándonos en nuestra experiencia colectiva y en las extensas publicaciones en este campo. Por lo tanto, este artículo es aplicable o relevante para los médicos que trabajan en la India o en el sudeste asiático, donde los no especialistas se ocupan de la mayoría de los casos de urticaria, y la formación especializada superior en el campo de la Alergología aún no ha comenzado. Este artículo no pretende revisar las urticarias, sino discutir el nivel actual de comprensión de los pacientes y las opciones de tratamiento (factibles o no) para los médicos.
2. Directrices de consenso sobre la urticaria
La directriz de consenso EAACI/GA²LEN/EDF/WAO para el diagnóstico y el manejo de la urticaria se publicó en 2009. Estas se basaron en las recomendaciones de expertos de la Tercera Reunión Internacional de Consenso sobre Urticaria (Urticaria 2008), iniciativa conjunta de la Sección de Dermatología de la EAACI, la Red Europea de Alergia y Asma (GA²LEN), el Foro Europeo de Dermatología (EDF) y la Organización Mundial de Alergia . Desde entonces, otras sociedades también han publicado directrices, pero han mantenido esencialmente los mensajes de las directrices de 2009. Los mensajes importantes para los clínicos e investigadores en este campo fueron (1) la ausencia de herramientas de evaluación fiables, incluyendo marcadores de laboratorio específicos, y (2) la ausencia de tratamientos eficaces a largo plazo para esta condición común. Una actualización posterior del grupo de trabajo GA²LEN también identificó varias necesidades clínicas no cubiertas en pacientes con urticaria crónica espontánea .
La incidencia mundial es del 0,1%-3% de la población, siendo las mujeres afectadas dos veces más que los hombres. Se calcula que aproximadamente 1 de cada 5 personas tendrá urticaria una vez en su vida y esto parece ser así en todos los grupos de edad. Hasta el 1% de la población padece urticaria crónica (UC) y todos los grupos de edad parecen estar afectados, aunque el pico de incidencia se sitúa entre los 20 y los 40 años. En la mayoría de los casos, la enfermedad dura entre 1 y 5 años, pero la duración puede ser mayor en el caso de las personas con urticaria grave, las que tienen angioedema concurrente, las que tienen el componente físico y las que tienen una prueba cutánea de suero autóloga positiva.
Aunque hasta la mitad de los pacientes con UCI tienen un autoanticuerpo IgG dirigido contra la subunidad alfa del receptor IgE de alta afinidad (FcεR1α) que se cree que es la base fisiopatológica de la urticaria autoinmune, el papel de los anticuerpos antitiroideos en la activación persistente de mastocitos y basófilos cutáneos sigue sin demostrarse . El papel de la cascada de la coagulación (en particular la vía extrínseca) es interesante, ya que los pacientes con una enfermedad grave presentan un aumento de la generación de trombina; niveles plasmáticos más altos de fragmentos F(1+2), dímero D y factor VII activado, al tiempo que aumenta la reactividad del factor tisular en la piel. Takeda y sus colegas demostraron que los niveles de fibrinógeno, dímero D, fibrina y productos de degradación del fibrinógeno estaban significativamente elevados en los pacientes con CU con un estado hipercoagulable en los análisis de la forma de onda del APTT . Por lo tanto, no es sorprendente que los reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva (PCR) y los niveles de procalcitonina, estén elevados en los pacientes con CU grave en comparación con los controles sanos o los pacientes con CU leve, incluidas otras citoquinas y el factor sérico soluble que provoca la liberación de histamina de los basófilos . Aunque la histamina desempeña un papel importante en enfermedades como la CU y el eczema, las prostaglandinas, los leucotrienos (LT) y las citocinas como la IL-31 parecen prolongar el proceso inflamatorio.
3. Mitos sobre la urticaria y realidad
Mito 1. Los pacientes con urticaria tienen múltiples alergias.
Realidad. La mayoría de los pacientes con urticaria no tienen alergias, y los pacientes que tienen IgE específica positiva a alérgenos no suelen encontrar ninguna mejora objetiva al evitar dichos alérgenos . Está bien aceptado que una IgE total muy elevada (normalmente una característica de la atopia, pero que también se observa en algunos pacientes con urticaria) conduce a resultados de IgE específica «falsos positivos» de bajo nivel. Los médicos deben tener esto en cuenta antes de interpretar los resultados y aconsejar a los pacientes que eviten los múltiples «desencadenantes» de la urticaria. Por lo tanto, no es útil hacer los niveles de IgE en pacientes con sólo CU, ya que no afecta al plan de tratamiento.
Mito 2. Los pacientes con urticaria deben recibir una lista extensa de alimentos que deben evitar.
Realidad. Nuestra experiencia colectiva ha demostrado que los pacientes a menudo reciben la petición de los no especialistas de evitar el huevo, la leche, la berenjena, las espinacas, las gambas y el pescado, ya que son los «desencadenantes» de la urticaria. Evitarlos estrictamente tiene poco o ningún efecto sobre la frecuencia de las erupciones de urticaria. Sin embargo, hay algunos alimentos que tienen o pueden liberar más histamina y el consejo clínico suele consistir en educar a los pacientes para que eviten comer la mayoría de los alimentos con alto contenido en histamina durante las erupciones urticarianas agudas hasta que el «episodio» se calme. Las pruebas de punción cutánea a estos alimentos en pacientes con urticaria crónica no muestran ninguna respuesta de ronchas o brotes, lo que sugiere la ausencia de una IgE específica o del supuesto factor o factores «desencadenantes».
Una pequeña cohorte de pacientes pediátricos con CU se sometió a pruebas cutáneas a los alimentos que se evitaban según los resultados de la alergia por ELISA en un centro (más detalles con el Dr. Sujoy Khan, Apollo GleneaglesHospital, Kolkata). Ninguno de los 30 niños con CU (la edad media (±SD) era de 10,9 (±4,2) años, 13 varones y 17 mujeres) demostró reactividad en la prueba cutánea a la leche, la clara de huevo, la yema de huevo, las gambas, la berenjena y las espinacas, que eran los alimentos de la lista de exclusión. Todos los pacientes pudieron retomar una dieta normal con dosis altas de antihistamínicos que controlaron la urticaria.
En pacientes seleccionados con antecedentes de apoyo, la presencia de IgE a alimentos específicos o la sensibilidad (reacciones no mediadas por IgE) a ciertos tintes o agentes colorantes en los alimentos (pseudoalergias) podría tener una relevancia en sus síntomas de urticaria crónica, pero se necesita una cuidadosa eliminación y reintroducción para establecer la misma .
Mito 3. Los pacientes con urticaria deben someterse a pruebas para excluir alergias específicas.
Realidad. Aunque la presencia concurrente de alergia a los ácaros del polvo doméstico (D. pteronyssinus, D. farinae y Blomia sp.) u otras sensibilidades a los aeroalérgenos puede encontrarse en algunos pacientes , estas pruebas deben reservarse para los pacientes que se quejan de síntomas de rinitis alérgica que se presentan sin urticaria.
En vista de esta percepción de que las pruebas de alergia son obligatorias, se llevó a cabo otro estudio observacional en un centro sobre 43 pacientes consecutivos con urticaria crónica (dermografismo, tiroiditis autoinmune excluida) con pruebas de punción cutánea a aeroalérgenos (más detalles con el Dr. Sujoy Khan, Apollo Gleneagles Hospital, Kolkata). Se realizaron pruebas de punción cutánea (SPT) tras un periodo de 7 días sin antihistamínicos a los ácaros del polvo doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae y Blomia tropicalis), cucarachas, pólenes, mohos y caspa de animales en todos los pacientes. El control positivo fue la histamina (10 mg/mL) y el SPT positivo se definió como >3 mm que el control negativo (solución salina).
Los datos estadísticos no paramétricos se calcularon utilizando el software GraphPad Prism versión 5.04 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA). Se utilizó la prueba exacta de Fisher para ver la relación entre la CIU, el estado de reactividad a los ácaros y con/sin síntomas respiratorios (rinitis alérgica, asma).
La edad media (±SD) era de 33,28 (±14,97) años que incluía 23 hombres y 20 mujeres. El rango de duración de los síntomas de CIU fue de 6 meses a 13 años. La SPT demostró una reactividad inmediata a los ácaros del polvo en 24 pacientes (55,8%), a las cucarachas en 6 (14%), a los pólenes en 8 (18,5%), a los mohos en 5 (11,6%) y a la caspa en 0 (0%). Cinco pacientes estaban polisensibilizados (ácaros del polvo, cucarachas, pólenes o mohos). La edad media (±SD) de los pacientes con CIU y alergia a los ácaros era de 31,1 (±14,7) años en comparación con los 36,1 (±15,2) años de los pacientes con CIU sin alergia a los ácaros (no significativo, prueba de 2 colas 0,2849). Entre los pacientes con CIU positivos a los ácaros, hubo un ligero predominio del sexo femenino (13 mujeres, 11 hombres) que no fue estadísticamente significativo (). Sin embargo, 16 pacientes con CIU con síntomas respiratorios tenían reactividad a los ácaros del polvo en comparación con 3 pacientes con CIU con síntomas respiratorios pero sin reactividad a los ácaros (altamente significativo, ).
Concluimos de este estudio que la reactividad a los ácaros del polvo doméstico en la CIU está relacionada con la alergia respiratoria. Por lo tanto, la evitación de estos alérgenos tendrá poco efecto sobre la urticaria, excepto en algunos casos en los que haya una historia fuerte y consistente de urticaria de contacto al exponerse al polvo, pero el tratamiento con antihistamínicos y aerosoles nasales tendrá un efecto sobre la rinitis y animará al paciente a continuar con los antihistamínicos que controlarán la urticaria. No se pueden recomendar las pruebas de punción cutánea de rutina ni las pruebas de alergia IgE específicas cuando no se identifica ningún factor desencadenante en la anamnesis. De nuevo, en algunas personas muy atópicas, los alérgenos como el polen de la hierba, el moho, la caspa de los animales, los ácaros del polvo doméstico y el látex pueden agravar la urticaria crónica, pero no suelen ser la causa principal de la urticaria.
Mito 4. Los pacientes no deben recibir dosis elevadas de antihistamínicos y, desde luego, no durante el embarazo.
Realidad. Casi todos los médicos que tratan con pacientes con CIU reconocen que las dosis estándar o recomendadas de antihistamínicos son ineficaces para tratar esta enfermedad. Las directrices de consenso se toman esto en serio y comentan específicamente que las dosis más altas, incluso hasta cuatro veces más altas, son seguras y se han verificado en estudios . Esto es cierto para todas las clases de antihistamínicos, como la desloratidina, la levocetirizina, la fexofenadina e incluso el bloqueador del factor activador de las plaquetas, la rupatadina. Los antihistamínicos de primera generación deben evitarse preferentemente en los lactantes y los niños, así como en los adultos, especialmente los que trabajan con maquinaria pesada o realizan tareas especializadas como la conducción. Al menos dos estudios a largo plazo en voluntarios sanos han demostrado que la fexofenadina a 240 mg una vez al día durante un año es segura, bien tolerada y no produce sedación a estas dosis supraterapéuticas . La cetirizina y la levocetirizina tienen efectos sedantes en dosis terapéuticas y supraterapéuticas, por lo que es mejor comprobar con el paciente si la sedación ha sido un problema en el pasado.
Las directrices de consenso de la EAACI/GA²LEN/EDF/WAO mencionan que la loratidina y posiblemente la desloratidina son seguras en el embarazo, pero las dosis supraterapéuticas deben considerarse cuidadosamente. La literatura del producto de fexofenadina HCl (Sanofi, Aventis Pharma Ltd., CDS versión 5 de noviembre de 2006) no menciona el embarazo como una contraindicación para su uso, aparte de utilizarlo si el beneficio supera los riesgos potenciales. Se ha demostrado que la cetirizina, la loratidina y la hidroxizina son seguras en el embarazo, sin diferencias en los abortos espontáneos o terapéuticos, en el peso al nacer, en el modo de parto, en la edad gestacional y en la tasa de nacidos vivos, en el sufrimiento neonatal y en las principales malformaciones congénitas del feto .
4. Calidad de vida
En la actualidad se reconoce que los pacientes con CU tienen una mala calidad de vida (QoL) (véase la Tabla 1, ). Aunque no se aborda específicamente en algunos estudios, el factor de «incertidumbre» de la apariencia de las lesiones cutáneas, especialmente en las reuniones sociales o en el lugar de trabajo, desempeña un papel importante en la afectación de la QoL. Otras cuestiones relacionadas con la mala calidad de vida son el coste del tratamiento, la fatiga asociada al uso de antihistamínicos y la incapacidad de explicar las lesiones cutáneas, que pueden contribuir al aislamiento social y a la frustración que supone enfrentarse a la enfermedad crónica.
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| Abreviaturas: QoL: calidad de vida, CU-QoL: urticaria crónica-calidad de vida, DLQI: índice de calidad de vida dermatológica, DPU: urticaria de presión retardada, y SCL-90R GSI. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Se dispone de varias herramientas para la evaluación del deterioro de la QoL en pacientes afectados por enfermedades crónicas. Los estudios de la CdV en pacientes con psoriasis permitieron a los profesionales sanitarios comprender que había varias áreas que requerían atención aparte del simple control de la enfermedad con múltiples medicamentos. Staubach y sus colegas, en un estudio interdisciplinario basado en entrevistas/cuestionarios sobre 100 pacientes con CU, descubrieron que la calidad de vida (funcionamiento y emociones) y la comorbilidad psiquiátrica (depresión, ansiedad, trastornos somatomorfos) eran significativamente bajas, incluso en aquellos que no tenían un diagnóstico psiquiátrico formal. En otro estudio del mismo grupo y de 100 pacientes con CU que fueron evaluados formalmente por enfermedades psiquiátricas, casi la mitad (48%) de los pacientes tenían uno o más trastornos psicosomáticos, de los cuales los trastornos de ansiedad eran predominantes, seguidos por los trastornos depresivos y somatomorfos . Como concluyeron acertadamente los autores, los pacientes con UCE experimentan con frecuencia trastornos de ansiedad, depresión y somatomorfos, que con el tiempo quedan inextricablemente unidos a un mayor malestar emocional.
Los estudios sobre pacientes tratados con fexofenadina (180 mg) han mostrado mejoras significativamente mayores en la puntuación total del índice de calidad de vida dermatológica (DLQI) que los tratados con placebo. Éstas no sólo se observaron en áreas como los síntomas y los sentimientos, las actividades de la vida diaria, incluyendo un menor deterioro durante el trabajo, el ocio y las relaciones personales, sino también una mayor mejora en la puntuación de la actividad de la urticaria (habones y prurito) en comparación con el placebo.
Es interesante que mientras que esta enfermedad en sí misma causa angustia, la urticaria crónica también se reconoce como una enfermedad vulnerable al estrés en la que los estresores psicológicos pueden desencadenar o aumentar el picor. Se sugiere que los procesos de gestión eficaces deben tener en cuenta los factores psicológicos en algunos de los pacientes y el régimen de tratamiento debe adaptarse a las necesidades y circunstancias individuales del paciente.
5. Opciones de tratamiento
Las directrices de consenso han adoptado el manejo de la urticaria en (1) medidas de evitación y (2) farmacoterapia inespecífica y específica. El enfoque de evitación describe la eliminación o el tratamiento del estímulo o la causa desencadenante (como la urticaria/angioedema inducido por fármacos antiinflamatorios no esteroideos, las causas físicas, el tratamiento de un desencadenante infeccioso, etc.) que no es posible en todos los casos (es decir, los que presentan UCI) . En consonancia con este «desencadenante infeccioso», el enfoque que está ganando relevancia es la consideración de la gastritis y la urticaria inducidas por Helicobacter pylori, y se pueden observar varios informes de remisión duradera de la urticaria en pacientes tras la terapia de erradicación .
El segundo enfoque es disminuir o inhibir la liberación de mediadores de los mastocitos y los fármacos más utilizados (enfoque no específico) que inhiben la liberación de mastocitos son los corticosteroides. No se recomienda el uso continuo o prolongado de corticosteroides para tratar la urticaria, ya que los riesgos y los efectos secundarios a largo plazo superan los beneficios. Los enfoques de tratamiento específicos implican el uso de fármacos antihistamínicos (anti-H1) de acción prolongada no sedantes, como la cetirizina, la levocetirizina, la loratadina, la desloratadina y la fexofenadina, que proporcionan efectos tanto antialérgicos como antiinflamatorios, como la inhibición de la liberación de citocinas de los basófilos y los mastocitos, así como la reducción de la actividad quimiotáctica de los eosinófilos. La doxepina, un antidepresivo tricíclico, es el único agente que bloquea tanto los receptores H1- como H2, y puede ser útil en los pacientes seleccionados que experimentan síntomas psicosomáticos significativos de depresión y ansiedad debido a la urticaria.
La tabla 2 proporciona una lista (no exhaustiva) de los medicamentos antihistamínicos disponibles en la India, incluyendo formulaciones combinadas que pueden no ser adecuadas en todos los pacientes aunque pueden resultar rentables.
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| Ref: CIMS 115 Oct 2011 (Update-4); los costes de los últimos 4 de 5 medicamentos se obtuvieron de Medline India. $Moneda india en rupias (Rs), tipo de cambio 56,83 Rs = 1 US$ (a 6 de junio de 2013). Abreviaturas: PAF: factor activador de plaquetas, LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos, IgE: inmunoglobulina E, y NHS: servicio nacional de salud. |
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Montelukast es un antagonista de los receptores de leucotrienos (ARL), activo por vía oral, autorizado para el tratamiento de mantenimiento del asma y para aliviar los síntomas de las alergias estacionales. Montelukast se une y bloquea la acción del leucotrieno D4 (LTD4) en el receptor de cisteinil-leucotrieno CysLT1 en los pulmones, sin apenas interacción con otros fármacos antialérgicos. Esto reduce los efectos broncoconstrictores e inflamatorios del LTD4 en las vías respiratorias. Otros LT, como el LTC4, el LTD4 y el LTE4, desempeñan un papel importante en los mecanismos fisiopatológicos de la inflamación alérgica tras unirse a los receptores activadores, el receptor de cistenil-LT1 (CysLT1) y el receptor Cys-LT2. Por lo tanto, los ARLT, como montelukast 10 mg una vez al día o zafirleukast 20 mg dos veces al día, se han empleado como monoterapia o en combinación con antagonistas de los receptores H1 y/o H2, para tratar diferentes formas de CU, como la urticaria por frío, la urticaria relacionada con aditivos alimentarios, la urticaria autoinmune crónica, la urticaria dependiente de esteroides y la urticaria por presión retardada, así como la UCI y el dermografismo, con resultados variables. Nuestro informe sobre el montelukast como terapia añadida a los bloqueadores anti-H1 y anti-H2 mostró que era eficaz para controlar la urticaria en aproximadamente el 50% de los pacientes (estudio basado en el Reino Unido). Sin embargo, no se pudo delinear ninguna característica clínica específica (como la edad, el sexo, la duración o la gravedad de la urticaria) ni características de laboratorio (como la autoinmunidad tiroidea, la positividad de los anticuerpos antinucleares o el potencial de liberación de histamina de los basófilos) que pudieran predecir una respuesta al montelukast .
Otras opciones de tratamiento que tienen una actividad significativa sobre la liberación de mediadores en los basófilos incluyen el inhibidor de la calcineurina ciclosporina A , y ocasionalmente la terapia ultravioleta . En cuanto a la terapia inmunosupresora con ciclosporina, un estudio reciente sugiere que los antecedentes de urticaria, la menor duración de la urticaria (media de 55,2 semanas frente a 259,6 semanas, ), y el índice de CU >10 () predicen una respuesta favorable a la ciclosporina .
La terapia más específica y prometedora para el futuro parece ser la terapia anti-IgE, Omalizumab (Xolair, Novartis) . Una dosis típica de 150 mg cada 2ª/4ª semana o 300 mg/mes durante 4-6 dosis puede tener una eficacia duradera de hasta 15 meses con una mejora significativa de la calidad de vida . La desventaja significativa es el alto coste asociado al tratamiento (1-2 inyecciones subcutáneas/mes a 10.000 dólares/año) y sus efectos secundarios aún desconocidos con respecto a la carga de enfermedades infecciosas parasitarias con su uso en India o Asia .
6. Conclusiones
1.La urticaria crónica es una afección relativamente común en la India y la mayoría de los casos no tienen un desencadenante alérgico específico y siguen siendo idiopáticos.2.Se ha encontrado que las causas autoinmunes están asociadas con hasta un 30-40% de los casos.3.Es importante buscar urticarias físicas como la urticaria por presión en los casos crónicos. 4.No se debe recomendar de forma rutinaria la evitación de alimentos sin las pruebas adecuadas de alergia alimentaria. 5.Los antihistamínicos no sedantes de acción prolongada, incluso a dosis superiores a las estándar si es necesario, son seguros y eficaces. 6.La calidad de vida se ve afectada negativamente en muchos pacientes con urticaria crónica.7.Los factores de estrés psicológico pueden desempeñar un papel importante en esta enfermedad y requieren una atención especial.
Conflicto de intereses
Sujoy Khan, Anirban Maitra, Pravin Hissaria, Sitesh Roy, Mahesh PA, Nalin Nag han declarado que no tienen ningún conflicto de intereses relevante. Harpal Singh es asesor médico y director de marketing clínico de Phadia India/IDD Thermo Fisher Scientific, la empresa pionera en la tecnología ImmunoCAP para el diagnóstico de alergias in vitro.
Agradecimientos
Todos los autores de este trabajo forman parte del GGAPI (Grupo de Directrices para la Práctica de la Alergia en la India) y agradecemos a otros Consultores del GGAPI su ayuda en el trabajo. El GGAPI está en la fase final de su registro según la Ley de Registro de Sociedades de la India, XXI de 1860.