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El dolor de hombro representa una parte importante de las lesiones musculoesqueléticas. Las lesiones del manguito de los rotadores, en particular, pueden ser dolorosas y debilitantes, lo que lleva a una discapacidad crónica y a la pérdida del empleo.

Las lesiones musculoesqueléticas (MSK) son una de las condiciones de dolor más comunes que se ven en la práctica clínica. En 2004, se estimó que las lesiones musculoesqueléticas suponían 510.000 millones de dólares en costes médicos directos y otros 339.000 millones en pérdidas de tiempo y productividad. 1 La Oficina de Estadísticas Laborales informó recientemente de que 387.800 empleados faltaron al trabajo debido a trastornos MSK en 2011.

El dolor de hombro representa una parte significativa de las lesiones MSK y suele estar entre las tres principales quejas MSK vistas en las consultas médicas. En 2006 se produjeron más de 7,5 millones de visitas al médico por dolor de hombro y, según las estimaciones actuales, se perdieron 440 millones de días de trabajo específicamente a causa del dolor de hombro y las lesiones del manguito de los rotadores.2 Las lesiones del manguito de los rotadores, en particular, pueden ser dolorosas y debilitantes, lo que conduce a una discapacidad crónica y a la pérdida del empleo. En el sector manufacturero, en el que el movimiento de las extremidades superiores y los traumatismos acumulativos son más probables, la incidencia (nuevos casos) de dolor de hombro es mayor que en la población general.

Está claro que hay que considerar una mayor vigilancia de las lesiones de hombro en el lugar de trabajo, lo que incluiría un enfoque de vigilancia para aquellos trabajadores con lesiones existentes. El objetivo de este tipo de iniciativa de vigilancia sería la prevención de nuevos traumatismos a través de intervenciones tempranas y no invasivas.

El uso de la ecografía diagnóstica (DUS) podría ocupar un lugar destacado en este tipo de programa preventivo y/o de intervención temprana, y ya lo hace con algunos grandes empleadores. Es en este contexto de dolor colectivo, incapacidad y coste generado por la gestión de las lesiones de hombro que revisamos el valor de la DHE.

Una ecografía diagnóstica

El uso de la DHE como fuente de imágenes para ayudar a guiar el proceso de diagnóstico en la evaluación del hombro ha crecido exponencialmente en los últimos años. En lugar de ser la alternativa más barata al «estándar de oro» de la resonancia magnética (MRI), la evidencia actual apoya el uso de DUS como una prueba de imagen primaria precisa para las lesiones MSK. De hecho, tanto la RM como la EDE son pruebas excelentes para ayudar en el diagnóstico de los desgarros del manguito rotador (RCT) del hombro.3 Sin embargo, la adición de un agente de contraste con la RM probablemente inclina la tasa de exactitud y la precisión diagnóstica ligeramente a favor de la RM. Entonces, ¿por qué utilizar la EDE? La ecografía tiene la ventaja de haber demostrado su rentabilidad, su facilidad de uso y el cumplimiento por parte del paciente.

Prevalencia de los ECA

¿Por qué centrar la atención en la prevalencia? La prevalencia suele definirse por el número de personas con la enfermedad sobre el número de personas en riesgo, y se determina en un único momento. Se ha escrito mucho sobre la prevalencia de los ECAs, con valores aparentemente muy diferentes en la literatura. Es evidente que la prevalencia notificada en un estudio depende de la población real investigada. Las distintas estimaciones puntuales que aparecen en la bibliografía reflejan los diversos subconjuntos de grupos de población de los que disponen los investigadores. Por ejemplo, se espera que la prevalencia de las ECA sintomáticas sea mayor en una población de hombres que trabajan en una cadena de montaje y tienen más de 45 años que sus homólogos más jóvenes de menos de 30 años, lo que refleja una disparidad relativa atribuible a un único factor de riesgo. Presumiblemente, el estado fisiológico de un tendón humano es una culminación de factores que incluyen el desgaste, los factores genéticos, el estado nutricional y la salud general del sistema MSK de las personas, por nombrar sólo algunos.

Hay otros factores de riesgo que se han asociado a un riesgo superior al normal de desgarro del manguito de los rotadores, como el trabajo repetitivo, el trabajo pesado, la deslaminación del manguito de los rotadores relacionada con la edad (enfermedad del manguito de los rotadores), el sexo, la disfunción postural, el enganche acromial (escala de Bigliani), la fragilidad/descondicionamiento y la enfermedad metabólica.4 El diagnóstico preoperatorio de una ECA dependerá de varios factores clave, como las capacidades de la herramienta de diagnóstico y la experiencia/habilidad del intérprete. En consecuencia, la bibliografía informa de distintos índices de precisión diagnóstica al utilizar la EDA para detectar un ECA e incluso los estratifica, en algunos casos, en función de la categoría profesional, como radiólogo, cirujano ortopédico, quiropráctico, podólogo, fisioterapeuta y fisiatra. Los informes sobre el rendimiento de los profesionales cumplen en realidad varias funciones importantes:

• Informa de las tasas de precisión específicas de la profesión (competencia)
• Identifica la capacidad de un grupo específico de profesionales (capacidad)
• Ayuda a validar la reivindicación de los grupos profesionales de una prueba o tecnología (utilidad)
• Proporciona datos útiles para los responsables de la política profesional a la hora de ejercer presión para ampliar el ámbito de la práctica específica de la profesión.

Razón de las pruebas

La suposición general de que todos los ECAs conducen al dolor y a la disfunción ha sido cuestionada repetidamente. Ahora entendemos que no todo lo que parece «dañado o anormal» es sintomático. En los casos en los que tenemos una rotura parcial del tendón por procesos no traumáticos, como en la delaminación del manguito rotador relacionada con la edad, es totalmente factible y muy probablemente «probable» que haya poco o ningún dolor, incluso cuando se realizan esfuerzos en el hombro. Esperaríamos una movilidad y una capacidad de generación de fuerza muy pobres en este hombro, pero no necesariamente dolor.

Por el contrario, una condición más aguda y menos severa, como una distensión, podría concebir la generación de señales de dolor significativamente mayores, conduciendo a la debilidad a través de la inhibición refleja de la articulación como resultado del dolor y la inflamación. El mensaje entonces es que todos debemos tener cuidado con las suposiciones que se hacen sobre la relación entre lo que vemos frente a lo que los pacientes informan como síntomas.

Todo este preámbulo no es para rebajar el valor de una prueba diagnóstica; más bien es para ayudar a aclarar por qué hay tanta variación en la forma en que se informan los indicios de validez en referencia a la detección ecográfica de las ECA en el hombro. Al fin y al cabo, ¿hay algún aspecto de una prueba diagnóstica que influya más en su utilidad que la capacidad de esa prueba para detectar con precisión la lesión de interés? El coste, la disponibilidad, la aceptación por parte del paciente, la viabilidad y otros factores son ciertamente importantes, pero al final del día, si la prueba adolece de pobres capacidades intrínsecas de medición como la fiabilidad y la validez, entonces la utilidad de esa prueba se ve comprometida.

Un hombro se examina por varias razones como dolor, debilidad, deformidad, hinchazón y/o déficit de movimiento. A veces sólo está presente uno de ellos, otras veces están presentes todos. La razón por la que los clínicos no se basan únicamente en las imágenes para establecer un diagnóstico es que el dolor de hombro, la debilidad o los déficits de amplitud de movimiento (ROM) no son atributos que puedan captarse necesariamente en una imagen. No podemos ver el dolor ni disponemos de un método universalmente aceptado y consensuado para medir el dolor de forma objetiva.

Los déficits de movilidad y la debilidad son dominios que se miden de forma indirecta a través de dispositivos de medición de la fuerza y el movimiento, que dependen de la participación del paciente, incluyendo el esfuerzo, la motivación, la comprensión y el cumplimiento para conseguirlo. Como resultado de nuestra incapacidad para medir muchos de los signos y síntomas que presentan los pacientes, tendemos a rellenar la información que falta con suposiciones basadas en nuestros muchos años de formación y experiencia. Por ejemplo, sería razonable suponer que una ECA sería dolorosa, pero ahora sabemos que hay tantos o más hombros asintomáticos con ECA.4 Los estudios que seleccionan poblaciones más amplias de hombros dolorosos y no dolorosos han identificado este patrón.

Otro hallazgo interesante es que en una revisión de estudios cadavéricos y radiológicos, que presumiblemente deberían contener sujetos sintomáticos y asintomáticos, la prevalencia radiológica de desgarros supera la prevalencia cadavérica.5 Creo que es útil tener en cuenta este hallazgo porque podría señalar un par de puntos importantes: existe un error de medición en cualquier prueba que explica en parte la lectura excesiva de las pruebas, y no reconocer este primer punto podría llevar a un diagnóstico excesivo y a la posterior conclusión errónea de solicitar más pruebas/intervenciones costosas y arriesgadas.

Evaluación del manguito de los rotadores

Los niveles de oxígeno parecen ser un determinante crítico de la curación en los hombros lesionados y posquirúrgicos. Investigaciones recientes han dilucidado el papel de los monitores de oxígeno (O2) aplicados externamente como un predictor inmediato y futuro de la salud y la recuperación del manguito rotador, especialmente en los hombros reparados quirúrgicamente.6 Por lo tanto, cualquier método que pueda demostrar rentabilidad en la monitorización de los niveles de O2 del tendón del manguito de los rotadores tendrá probablemente una gran utilidad en la medicina clínica y la rehabilitación.

Las pruebas preliminares recientes del dispositivo de evaluación de choque de O2 Inspectra (Hutchinson Labs), que se suele utilizar en los centros de traumatología de nivel I para medir rápidamente las concentraciones de O2 en pacientes gravemente lesionados o comprometidos, se han mostrado prometedoras en entornos de rehabilitación clínica. El dispositivo ha demostrado una alta fiabilidad de prueba/reprueba y capacidad de respuesta (es decir, la capacidad de detectar medidas significativas de cambio clínicamente importante).7 Se espera que la inducción de la perfusión del manguito de los rotadores mediante la aplicación de calor superficial (paquete hidrocolador), el ejercicio dirigido al hombro (contracciones concéntricas) y la energía de compresión acústica aumenten la perfusión del lecho capilar del manguito de los rotadores (flujo sanguíneo), que puede medirse con este dispositivo de medición de O2 externo.

La ecografía ha demostrado la capacidad de ser una herramienta de imagen funcional precisa en el diagnóstico diferencial de la evaluación de la ECA.8-13 Parece existir una jerarquía diagnóstica en cuanto a los diversos métodos disponibles para evaluar los tendones del manguito de los rotadores, con respecto al tamaño del desgarro, siendo las cirugías abiertas y los casos post mortem los que quizás proporcionen las mejores evaluaciones (verificación) del desgarro del manguito de los rotadores y se utilicen como estándar de referencia (gold standard) para las evaluaciones comparativas. Utilizando el análisis de correlación (PPMCC), Bryant et al compararon el tamaño estimado del RCT con los hallazgos en la operación abierta en 33 pacientes consecutivos con un diagnóstico presuntivo de RCT. Las estimaciones artroscópicas del tamaño del desgarro se correlacionaron mejor con el tamaño real del desgarro (coeficiente de correlación de Pearson r = 0,92; P <.001). La resonancia magnética (r = 0,74; P <.001) fue similar a la ultrasonografía (r = 0,73; P <.001).14

Las propiedades psicométricas de la EDE han sido bien establecidas, incluyendo la fiabilidad y la validez de la prueba/repetición.15,16 La desventaja más citada de la EDE ha sido su dependencia de la formación y la experiencia del operador. Estudios posteriores que examinaron la fiabilidad entre operadores confirmaron el valor de la experiencia, con un acuerdo interobservador creciente a medida que aumenta el nivel de experiencia. La única excepción podría ser cuando se comparan radiólogos sin experiencia en ecografía MSK con sus homólogos experimentados. En ese caso, la concordancia entre observadores (valor Kappa) es alta, y ambos grupos muestran una precisión comparable.17 En lo que respecta a la ecografía MSK diagnóstica, hay dos puntos a tener en cuenta; el primero es que la EDE puede ser muy precisa como prueba diagnóstica; el segundo es que sólo se puede lograr una alta precisión con formación y experiencia formales.

Ejemplos de ECA

Las figuras 1 y 2, ambas representan exploraciones de un hombro con una ECA. El desgarro se visualiza como una región hipoecoica focal (más oscura) en relación con el tejido circundante, que es una combinación de áreas blancas (moteadas) y oscuras distribuidas uniformemente (homogéneas), que representan el tejido sano. Esta diferencia relativa de ecogeneidad es uno de los indicadores característicos o distintivos de, en este caso, la pérdida de densidad fibrilar del tendón. La ecografía es útil para detectar desgarros parciales y de espesor total, junto con comorbilidades asociadas como la bursitis subacromial/subdeltoidea, la tendinitis de la cabeza larga bicipital y las roturas del músculo deltoides.

Las exploraciones normales en las vistas de eje corto y largo (Figuras 3 y 4) muestran las distintas capas que suelen encontrarse al explorar la patología del hombro. Las irregularidades en la anatomía normal son identificadas por el ecografista por tener una apariencia distinta y/o un patrón de artefactos único. La comprensión de la biofísica de la transmisión de energía acústica explica los artefactos observados en la ecografía MSK. Éstos pueden anticiparse basándose en una comprensión fundamental de cómo las ondas sonoras interactúan con la morfología variable de los tejidos. La ecografía puede ser el único método de obtención de imágenes en el que el error o el ruido en el sistema puede realmente aumentar la probabilidad de hacer el diagnóstico correcto para un grupo selecto de patologías.

Conclusión

La ecografía es precisa, asequible para prácticamente cualquier práctica, bien tolerada por los pacientes, no tiene efectos adversos conocidos, es transportable, reembolsable, proporciona datos en tiempo real y es funcional. Se trata de una impresionante lista de ventajas, que no hará sino aumentar la popularidad de esta prueba de imagen. La EDE puede utilizarse simplemente como herramienta de imagen para ayudar en un diagnóstico diferencial, o como herramienta de educación del paciente para demostrar y proporcionar información visual sobre la activación de los músculos centrales en un paciente con dolor lumbar secundario a una insuficiencia central.

Otra aplicación creciente es el uso de la EDE en la investigación. La EDE puede utilizarse como medida de resultados para confirmar si se ha producido una curación en los tejidos blandos como resultado de una determinada intervención. También se está utilizando como herramienta de vigilancia para controlar los efectos de determinadas exposiciones en el lugar de trabajo, como el estrés repetitivo en las cadenas de montaje, en los tejidos blandos de las extremidades superiores. La capacidad de visualizar y medir realmente un desgarro, un quiste, una masa, una acumulación de líquido o un objeto extraño, junto con la anatomía normal comparativa, como los tendones, los ligamentos, el grosor de los músculos, los diámetros de los nervios, etc., proporciona una poderosa herramienta para medir el cambio de estado. La capacidad de demostrar y cuantificar el cambio es un principio central de la medicina basada en la evidencia. Las medidas del antes y el después nos permiten medir cuantitativamente e informar objetivamente de las características del tejido objetivo, como un tendón, un hematoma o un derrame bursal. Hasta la EDE, éstas eran abstracciones sin dimensión en la mayoría de los entornos clínicos. Ahora son variantes concretas y medibles de la condición humana, y si podemos medirlo, podemos cambiarlo.

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