Pérdida de visión monocular
La pérdida de visión monocular representa la situación de prueba ideal, ya que es difícil para el paciente separar lo que cada ojo ve individualmente (Bruce y Newman, 2010; Newman y Biousse, 2014). Los pacientes verdaderamente monoculares pueden seguir navegando por un nuevo entorno con facilidad siempre que haya visión útil en el ojo no afectado. Sin embargo, la observación tiene un papel en el paciente NOVL que se queja de pérdida de visión monocular. Por ejemplo, estos pacientes pueden intentar cerrar un ojo durante el examen para simular su queja de pérdida de visión monocular (Bruce y Newman, 2010; Newman y Biousse, 2014). Poner un parche en el ojo bueno (con un parche pegado) de un paciente con presunta pérdida visual monocular profunda y observar el comportamiento del paciente durante la entrevista puede ser útil. El éxito de muchas de las pruebas que se presentarán en el resto de este capítulo depende, en parte, de la capacidad del examinador para utilizar juegos de manos, bromas apropiadas y despistes, de la misma manera que un ilusionista despista a un público con movimientos de manos o del cuerpo o distrae al público con bromas hábilmente atractivas (Bruce y Newman, 2010; Newman y Biousse, 2014).
Las pruebas de estereopsis son una buena manera de probar la visión binocular útil. Una buena estereopsis requiere una buena visión en cada ojo individualmente y la capacidad de utilizar los ojos al unísono (fusión) (Levy y Glick, 1974; Bruce y Newman, 2010; Newman y Biousse, 2014). Cuando se realiza la estereopsis con un paciente con sospecha de NOVL monocular, el examinador debe describir la prueba de una manera que sea veraz pero que no delate la verdadera intención del examinador, como por ejemplo diciendo: «Esta es una prueba de su capacidad para ver en 3D.» La tabla 29.1 muestra la asociación entre la estereopsis y la agudeza visual en cada ojo para el grado de estereopsis registrado (Levy y Glick, 1974).
Tabla 29.1. Relación entre la agudeza visual de Snellen y la estereopsis*
| Estereopsis (segundos de arco) | Agudeza visual en cada ojo (Snellen) |
|---|---|
| 40 | 20/20 |
| 43 | 20/25 |
| 52 | 20/30 |
| 61 | 20/40 |
| 89 | 20/50 |
| 94 | 20/70 |
| 124 | 20/100 |
| 160 | 20/200 |
* Estereopsis, medida en segundos de arco a partir de una prueba de Titmus estándar, aparece en la columna de la izquierda. En la columna de la derecha se indica la agudeza visual Snellen mínima necesaria para obtener una puntuación determinada en la prueba de Titmus. Un desajuste entre la agudeza visual y la estereopsis, es decir, una agudeza visual peor que la sugerida por la puntuación correspondiente de la prueba de Titmus, sugiere una pérdida visual no orgánica.
Adaptado de Biousse y Newman (2009), págs. 7 y 503.
De forma similar, el uso de gafas con lentes de colores (una lente verde y otra roja) o de gafas con lentes polarizadas en diferentes direcciones puede ayudar a desenmascarar al paciente NOVL. El uso de tablas oculares especialmente diseñadas con letras verdes y rojas alternadas, en el primer caso, o con letras polarizadas, en el segundo, puede permitir al examinador comprobar la visión de cada ojo por separado sin que el paciente lo sepa (Levy y Glick, 1974; Bruce y Newman, 2010; Newman y Biousse, 2014). En el caso de utilizar lentes de color, el paciente solo podrá ver las letras rojas a través de la lente roja y las verdes a través de la lente verde. Del mismo modo, las lentes polarizadas sólo permiten el paso de la luz que se proyecta en el mismo eje de las lentes y no se verá ninguna luz si el eje de la luz se aleja 90° del eje de polarización de la lente.
La comprobación de la estereopsis y/o el uso de gafas con lentes de color o lentes polarizadas son excelentes opciones en el paciente NOVL que reporta una visión disminuida en un solo ojo, porque funcionan con principios que normalmente no conocen nuestros pacientes. Permiten que el paciente mantenga ambos ojos abiertos y, sin embargo, examinan cada ojo individualmente sin alterar/manipular la visión del ojo «que ve mejor», son cuantificables y pueden reproducirse con precisión entre los examinadores.
Una tarjeta ocular de bolsillo recientemente diseñada, desarrollada para su uso con pacientes con sospecha de NOVL, contiene objetos de tamaño progresivamente decreciente, pero la agudeza visual mínima necesaria para ver los objetos más grandes de la tarjeta es la misma que la agudeza visual necesaria para ver los objetos más pequeños. Los pacientes con pérdida visual orgánica son capaces de identificar todos los objetos de la tarjeta ocular, mientras que los pacientes con NOVL tienen tendencia a identificar sólo los objetos más grandes (Mojon y Flueckiger, 2002; Pula, 2012).
Otra prueba cuantificable para determinar la visión en el ojo supuestamente peor es empañar (añadir una lente plus moderadamente alta delante) el ojo «que ve mejor», reduciendo efectivamente la visión en ese ojo. La mejor visión obtenida del paciente será entonces igual a la visión del ojo «malo» no empañado (Miller, 1973; Kramer et al., 1979; Smith et al., 1983; Keltner et al., 1985; Thompson, 1985; Bienfang y Kurtz, 1998). Aunque el empañamiento suele requerir el uso de un foróptero, un equipo especializado utilizado para la refracción en las consultas de oftalmología, sostener una lente suelta delante del paciente tiene el mismo efecto. Como alternativa, las gafas antiniebla pueden fabricarse a partir de gafas de lectura de venta libre, en las que se retira una lente de un par de gafas de lectura de potencia moderadamente alta (por ejemplo, + 3,50 D) y se sustituye por una lente de baja potencia plus (por ejemplo, + 0,25 D) o una lente sin ninguna potencia de refracción (plana). Estas lentes pueden colocarse al paciente para obtener una medida cuantificable de la visión del ojo en cuestión. Estas pruebas tienen la ventaja de que no sólo pueden refutar la disfunción del ojo implicado, sino que demuestran de forma cuantificable el grado de función de ese ojo, lo que permite al examinador diagnosticar la NOVL.
También existen maniobras menos cuantitativas, como la prueba del prisma o la prueba del campo visual binocular. En la prueba del prisma se presenta al paciente un objeto, como una letra de la tabla optométrica, y se ocluye secuencialmente cada ojo. El objeto elegido para la prueba debe ser el más grande que el paciente diga que puede ver con el ojo «bueno» pero que no puede ver con el ojo «malo». Se coloca un prisma (por ejemplo, un prisma 4D) verticalmente sobre el ojo «bueno» y se pregunta al paciente si ve dos objetos (Bienfang y Kurtz, 1998; Golnik et al., 2004; Chen et al., 2007; Bruce y Newman, 2010; Pula, 2012; Newman y Biousse, 2014). Si el paciente ve dos objetos, entonces el examinador ha comprobado la visión útil en el ojo «malo». Un paciente verdaderamente monocular nunca sería capaz de ver dos objetos en una prueba de prisma.
Una variación de esta prueba consiste en ocluir el ojo «malo» y bisecar el eje visual del ojo «bueno» con un prisma que produce diplopía monocular en el ojo «bueno». A continuación, se pide al paciente que abra el ojo «malo» y el prisma se desplaza rápidamente para cubrir por completo el ojo «bueno» (idealmente, sin que el paciente sea consciente de que se ha movido el prisma). En los pacientes con una visión extremadamente pobre en un ojo, no habrá diplopía. Sin embargo, un paciente con NOVL seguirá diciendo que tiene diplopía (Incesu, 2013). Esta es una variante útil de la prueba del prisma, pero implica un poco de prestidigitación y puede ser descubierta por el paciente astuto con NOVL. Aunque estas pruebas son habilidades útiles de tener, una premisa es que el ojo «malo» debe tener una visión profundamente peor que el ojo «bueno». Estas pruebas no son útiles para los pacientes que se quejan de una sutil pérdida de visión en un ojo.
En los pacientes que afirman tener una visión peor que 20/400 en un ojo, se puede utilizar un tambor de nistagmo optocinético (OKN) para evaluar la visión en el ojo «malo». Una vez ocluido el ojo «bueno», el tambor OKN se hace girar delante del paciente. La presencia de la fase rápida y lenta adecuada del nistagmo en respuesta al tambor OKN en el ojo «malo» demuestra una agudeza visual de al menos 20/200 (Weller y Wiedemann, 1989; Bienfang y Kurtz, 1998; Bruce y Newman, 2010; Newman y Biousse, 2014).
La prueba de campo visual binocular, otra prueba que se utiliza mejor con los pacientes que se quejan de una pérdida de visión monocular profunda, funciona mediante el mapeo del punto ciego fisiológico en la prueba de campo visual formal. Con ambos ojos abiertos, el punto ciego fisiológico no debería ser aparente en la pantalla del campo visual. Sin embargo, si un ojo tiene una pérdida de visión profunda, el punto ciego estará presente, incluso con ambos ojos abiertos. La advertencia es que el mapeo del punto ciego, incluso con un ojo ocluido, requiere que el paciente tenga una buena fijación en el objetivo especificado durante toda la prueba. Si el paciente es incapaz de fijar el objetivo, el punto ciego no se mapeará incluso en una persona con buena agudeza visual (Bruce y Newman, 2010; Newman y Biousse, 2014).
La prueba de las respuestas pupilares es esencial en pacientes con pérdida visual monocular. La ausencia de un defecto pupilar aferente relativo (RAPD o pupila de Marcus Gunn) implica el funcionamiento del sistema visual desde la retina hasta el quiasma óptico. Las enfermedades oculares responsables de una pérdida visual profunda son evidentes en la exploración. Cuando el examen ocular es normal, la pérdida visual monocular profunda sugiere una neuropatía óptica y un RAPD debe ser evidente. En esta situación no deben pasarse por alto los trastornos retinianos ocultos. Después del quiasma óptico, hasta el nivel del cuerpo geniculado lateral, una lesión del tracto óptico producirá una sutil RAPD contralateral (Bruce y Newman, 2010; Newman y Biousse, 2014).
Las pruebas descritas en la siguiente sección sobre la pérdida visual binocular también pueden aplicarse a los pacientes con pérdida visual monocular; sin embargo, en los pacientes con pérdida visual monocular, el ojo «bueno» debe estar ocluido para probar la visión útil en el ojo «malo». Los pacientes astutos con NOVL pueden adaptar sus respuestas al ojo que se está probando. A veces es necesario un cuidadoso despiste y un juego de manos para conseguir un examen fiable en estas situaciones.