Un hombre hispano de 53 años se presenta quejándose de visión borrosa de lejos y de cerca, dolores de cabeza después del trabajo y visión doble al leer. Informa que cuando la visión doble ocurre, siente fatiga visual alrededor de las sienes y siente como si un ojo se volviera hacia afuera (aunque no está seguro de cuál ojo). Cómo enfocaría este caso?
La diplopía es, en la mayoría de los casos, un síntoma de desalineación ocular. Alternativamente, puede ocurrir debido a un problema tan simple como un cambio en el error de refracción. Pero, en el peor de los casos, la diplopía puede ser el primer signo de un trastorno muscular o neurológico.
Por lo tanto, cualquier queja de diplopía debe ser motivo de preocupación.
En esta cuarta entrega de nuestra serie Back to the Basics, analizamos la importancia de la historia clínica, las opciones de diagnóstico primario y las opciones de tratamiento no quirúrgico cuando un paciente se queja de diplopía.
El exoftalmos es uno de los posibles hallazgos en pacientes que presentan una enfermedad tiroidea, uno de los varios diagnósticos posibles en pacientes que presentan diplopía.
Cortesía: Christopher Lievens, O.D.
Historia
Una historia completa, si bien es importante para cualquier examen ocular completo, puede ayudar realmente a determinar el diagnóstico en pacientes con diplopía. El historial debe incluir las siguientes preguntas:
¿La diplopía es monocular o binocular? Esta es la primera pregunta que debe hacer.1 La forma más sencilla de hacerlo es preguntar si la diplopía desaparece si el paciente cierra un ojo. La diplopía binocular desaparece cuando se cierra cualquiera de los dos ojos. Sin embargo, la diplopía monocular desaparece con un solo ojo cerrado, no con ninguno de los dos.2
La diplopía monocular es poco frecuente y, en la mayoría de los casos, se debe a una aberración óptica que da lugar a múltiples imágenes en el ojo diplopico. Las causas de la diplopía monocular incluyen: distorsión o cicatrización de la córnea (por ejemplo, queratocono), subluxación del cristalino o de una lente intraocular, anomalías del vítreo, aberturas múltiples del iris (policoria) y afecciones de la retina (por ejemplo, cicatrización o distorsión macular).1 Por lo tanto, no es de extrañar que la diplopía monocular pueda disiparse si se utiliza un agujero de alfiler.3
La diplopía binocular suele producirse cuando los ojos no están alineados y hay puntos no correspondientes en las dos retinas estimuladas. La capacidad de fusión de los sistemas binoculares se interrumpe y no se puede mantener una imagen única. Los cambios en la función óptica del ojo, que crean aniseiconía, también pueden causar diplopía binocular, aunque con mucha menos frecuencia. La aniseiconía puede producirse como consecuencia de un error de refracción, de una cirugía refractiva o de una operación de cataratas. La diferencia entre estos dos tipos de diplopía: un objeto aparece en dos lugares diferentes frente a un objeto que aparece de forma diferente (en tamaño) en cada ojo.1,2,4
¿La diplopía es constante o intermitente? Las causas de la diplopía intermitente incluyen la enfermedad tiroidea, la miastenia gravis, la esclerosis múltiple y la descomposición exo/eso. Las causas de diplopía constante incluyen la parálisis de los nervios craneales, los casos de tiroides o miastenia gravis y los casos posquirúrgicos. El caso quirúrgico más frecuente que puede provocar diplopía es la cirugía de cataratas.
¿La diplopía se presenta de lejos, de cerca o en ambos casos? Muchos diagnósticos pueden descartarse si la diplopía está presente sólo a cierta distancia. Esto es importante en casos como el exceso de divergencia o la insuficiencia de convergencia/exotropía alternante intermitente de cerca.
¿Cuál es la dirección de la diplopía? Es horizontal, vertical o de torsión? El paciente debe explicar lo que ve después de esta pregunta.
Las causas de la diplopía horizontal incluyen la enfermedad ocular tiroidea (enfermedad de Graves u oftalmopatía), la oftalmoplejía internuclear (INO), el síndrome de uno y medio y la insuficiencia de convergencia. La diplopía vertical puede ser un signo de enfermedad ocular tiroidea, parálisis del nervio craneal, desviación de skew o síndrome de Browns. La desviación oblicua y la parálisis del oblicuo superior e inferior pueden causar diplopía torsional.
¿Cuánto tiempo ha pasado desde la aparición de la diplopía?
¿Ha progresado la diplopía o se ha mantenido estable? Algunos diagnósticos tienen más probabilidades de ser progresivos, como la esclerosis múltiple, la miastenia gravis y la enfermedad tiroidea. Otros se producen de forma repentina y permanecen estables, como la parálisis de los nervios craneales.
¿Ha tenido diplopía en el pasado? Si es así, ¿hay algo que ayude a resolver la diplopía, como mirar en una dirección determinada o inclinar la cabeza?1 Esta pregunta ayuda al médico a determinar el diagnóstico porque algunos diagnósticos, como la miastenia gravis y la enfermedad tiroidea, pueden producir múltiples episodios diplopicos. Otros, como las parálisis de los nervios craneales y el INO, suelen producirse una sola vez.
A medida que el paciente responde a cada pregunta, haga preguntas de seguimiento para complementar la información entrante.
Tenga en cuenta que la diplopía es menos común en los niños que en los adultos por varias razones. La más común es la falta de comprensión relacionada con la edad. Si se le pregunta a un niño si ve doble, es posible que no entienda bien la pregunta. Además, los sistemas visuales de los niños todavía están madurando; por lo tanto, pueden suprimir más fácilmente las imágenes múltiples que los sistemas visuales de los adultos.
La ptosis y la desalineación ocular pueden ser indicios de miastenia gravis (MG). Entre el 48% y el 53% de los pacientes con MG se manifiestan inicialmente sólo con MG ocular.
Cortesía: Paul C. Ajamian, O.D.
Pruebas complementarias
En general, el historial lleva tiempo, pero le ayuda a decidir qué pruebas pedir y qué diagnósticos considerar.1 A medida que reúna más información, adapte las pruebas complementarias y la derivación a los posibles diagnósticos de trabajo.1
Además del examen oftalmológico completo básico, las pruebas adicionales deben incluir versiones y ducciones (ducciones forzadas si es posible). La prueba de los tres pasos de Parks (para la diplopía vertical) y la prueba de Hess Lancaster o de la lente roja (para la diplopía horizontal) para ayudar a identificar el músculo parético. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas pruebas pueden dar resultados no concluyentes si hay varios músculos afectados, como ocurre con la parálisis del nervio craneal (NC) III.
No todos los casos de diplopía requieren un estudio médico, pero debe realizar pruebas exhaustivas si un paciente presenta diplopía y decide no derivarlo.
Otra consideración en la decisión de derivar a un paciente: la comitancia. A menudo, los músculos implicados, secundarios a un proceso de enfermedad o a un problema, actúan más en una dirección que en otra, causando la no comitancia. La desviación será mayor en uno de los nueve campos de la mirada frente a las otras miradas. Una desviación de larga duración es probable que sea comitante; la magnitud de la desviación permanece más o menos igual en las nueve miradas.
Si se justifica una derivación, las derivaciones médicas primarias deben ser a medicina interna; endocrinología; otorrinolaringología; neurología; o neurooftalmología. Cuando sea necesario realizar pruebas adicionales, debe solicitarse un análisis de sangre completo. Las pruebas adicionales incluyen una prueba de Enlon (antes Tensilon) para excluir la miastenia gravis, y T3 total/triyodotironina total (T3), T4 total/tiroxina total/tiroxina sérica (T4), y hormona estimulante de la tiroides (TSH) con TAC o RMN para descartar también la enfermedad tiroidea.
Si hay múltiples parálisis de los nervios craneales, se justifica un examen completo dada la mayor probabilidad de que haya procesos que pongan en peligro la vida.5
Este paciente con oftalmoplejía internuclear se presentó con un inicio repentino de diplopía. En la mirada derecha (arriba), puede abducir el ojo derecho y aducir el izquierdo. Al intentar mirar hacia la izquierda (abajo), muestra una disminución de la capacidad de aducción del ojo derecho más allá de la línea media.
Cortesía: Andrew S. Gurwood, O.D.
Causas de la diplopía
Existen varias causas no mecánicas o neurológicas de la diplopía. Entre ellas se encuentran:
Error de refracción no corregido o subcorregido. Los cambios en el error de refracción pueden causar diplopía por cambio de fijación, que se produce en pacientes con antecedentes de estrabismo. El cambio en el error de refracción o la prescripción provoca la fijación con el ojo no dominante, lo que da lugar a la diplopía. Esto puede ocurrir con las lentes de contacto de monovisión, los implantes de LIO o tras la cirugía refractiva. Otras causas ópticas pueden estar relacionadas con el centrado óptico o el cambio de lentes bifocales planas a lentes de adición progresivas.2,4
Enfermedad ocular tiroidea (enfermedad de Graves u oftalmopatía). Esta enfermedad autoinmune es la causa más común de diplopía horizontal o vertical en adultos. También es la causa más común de exoftalmos en adultos, y puede presentarse con otros signos y síntomas, como retracción de los párpados, retraso de los párpados en la mirada hacia abajo, quemosis, hinchazón de los párpados, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y disminución de la visión. La retracción de los párpados es el signo más común; se produce en el 90% de los pacientes con enfermedad tiroidea.6 Además, el 60% tiene exoftalmos y el 40% tiene miopatía extraocular restrictiva.7
La enfermedad de Graves se produce de forma secundaria al hipertiroidismo, pero los signos y síntomas oculares (unilaterales o bilaterales) no siempre están presentes durante este componente de la enfermedad.
La enfermedad de Graves tiene un curso variable, pero progresivo. Los signos y síntomas también pueden aparecer después del tratamiento o incluso en pacientes que son eutiroideos (sin signos de laboratorio de enfermedad tiroidea).
El músculo recto inferior (limitación de la elevación) es generalmente el primer músculo afectado. Los músculos recto medial y recto superior secuencialmente son los siguientes en afectarse. Estos pacientes suelen presentar hipotropía y esotropía; rara vez se observa exotropía. Las ducciones forzadas, cuando se realizan, son positivas, un hallazgo que diferencia esta condición de muchas otras. Los músculos extraoculares se ven agrandados en la TC o la RM. La TSH está por debajo de lo normal, mientras que la T4 y la T3 suelen estar elevadas.3,8,7-14
Miastenia gravis (MG). Esta enfermedad autoinmune está causada por un trastorno de la transmisión de la unión neuromuscular que provoca una debilidad variable de los músculos voluntarios. Entre el 48% y el 53% de los pacientes con MG se manifiestan inicialmente sólo con MG ocular, una variante que afecta a los músculos extraoculares, elevadores y orbiculares.15
La MG puede hacerse pasar por muchas enfermedades, que afectan a cualquier músculo o grupo de músculos. Puede presentarse como una hipertropía, esotropía o exotropía, o puede simular cualquier número de condiciones neurológicas. Otros signos y síntomas de la MG ocular son la ptosis y la debilidad oculomotora. La MG no afecta a las pupilas.
La MG se caracteriza por la variabilidad de los signos y síntomas. Estos tienden a empeorar hacia el final del día cuando el paciente está cansado o después de alguna actividad extenuante. Debe realizarse la prueba de Enlon para ayudar a confirmar el diagnóstico.1,3,9,16,17
Enfermedad del nervio craneal (NC). Muchos signos y síntomas diferentes acompañan a la queja de diplopía cuando los nervios craneales están implicados de forma secundaria a cualquier tipo de proceso patológico.
CN III. El tercer nervio craneal puede estar parcial o totalmente comprometido, y por lo tanto puede presentarse con diferentes signos y síntomas. La afectación completa del CN III significa que el ojo está ptósico con afectación de la pupila y que el ojo no puede elevarse ni deprimirse (es decir, el ojo está abajo y afuera). Si la pupila no está afectada y el paciente se queja de dolores de cabeza y/o de dolor alrededor de la órbita, lo más probable es que padezca una enfermedad microvascular (más comúnmente diabetes). La enfermedad microvascular rara vez afecta a más de un nervio craneal.
Si la parálisis del CN III es parcial, el ojo estará ptósico y no se elevará si está implicada la división superior o hay paresia de depresión y aducción con una pupila grande y no reactiva si está implicada la división inferior.
La parálisis del CN III puede ser congénita, debida a un traumatismo de nacimiento, o un síndrome neurológico. Cuando se manifiesta en la infancia, es más comúnmente secundaria a una infección postviral, un traumatismo o un tumor (por ejemplo, un glioma pontino). La causa más común de la parálisis del CN III en adultos es una enfermedad microvascular, como la hipertensión o la diabetes, pero también puede ser secundaria a un aneurisma, un traumatismo o un tumor.1,3,12
CN IV. En el caso de la parálisis del CN IV, la diplopía vertical se manifiesta con mayor frecuencia en la edad adulta, como consecuencia de la descompensación de una parálisis congénita. La parálisis del CN IV también puede ser adquirida.
Es importante diferenciar entre ambas, porque una parálisis del CN IV adquirida es más preocupante y posiblemente esté relacionada con un proceso patológico. La parálisis congénita del CN IV se manifiesta con una inclinación constante de la cabeza hacia el lado opuesto del músculo afectado desde la infancia. Además, no habrá queja de inclinación de la imagen, aunque definitivamente hay ciclotropía debido a que la inciclotorsión es una acción del oblicuo superior. El paciente tendrá grandes amplitudes fusionales verticales y ducciones forzadas negativas.
La parálisis no congénita del CN IV se produce con mayor frecuencia como consecuencia de traumatismos y enfermedades microvasculares, pero en el 30% de los pacientes es idiopática.8,5,18
Cuando un paciente tiene diplopía vertical, debe administrarse la prueba de tres pasos de Parks. Para empezar, realice la prueba de cobertura en la mirada primaria. ¿Cuál es el ojo hipertrófico? A continuación, realice el cover test en las miradas izquierda y derecha (giro de la cabeza). ¿En qué mirada es mayor la hipermetropía? Por último, con la inclinación de la cabeza a la derecha y a la izquierda, ¿en qué dirección es mayor la hiper?
En este punto, un músculo específico afectado puede ser determinado si hay sólo un músculo que causa la hipertropía. Si hay múltiples músculos implicados, entonces la prueba de tres pasos de Parks no ayudará a identificar el músculo afectado.
CN VI. La parálisis del CN VI se presenta como una esodepresión no concomitante que empeora en el campo de la mirada del recto lateral débil. Los hallazgos son negativos en las pruebas de ducciones forzadas.
La parálisis del CN VI puede adquirirse a cualquier edad. Si se adquiere en la infancia, la causa más común es un tumor (específicamente un glioma pontino). La infección postviral es la segunda causa más común.
Los adultos jóvenes tienen una probabilidad diferente en relación con los niños. El glioma pontino no es tan común en este grupo de edad, y la parálisis del CN VI es secundaria a causas diversas en este grupo de edad. Los adultos que presentan parálisis del CN VI tienen más probabilidades de adquirirla como consecuencia de un traumatismo, una enfermedad microvascular o una esclerosis múltiple.3,5
Informe de un caso: Visión doble al leer
Un hombre hispano de 53 años se presenta quejándose de visión borrosa de lejos y de cerca, dolores de cabeza después del trabajo y visión doble al leer. Informa que cuando la visión doble ocurre, siente fatiga ocular alrededor de las sienes y siente como si un ojo se volviera hacia afuera (aunque no está seguro de qué ojo). Su historial médico no es destacable.
En la exploración, todas las pruebas previas eran normales hasta que se realizó la prueba de cobertura. De lejos, con la mejor corrección, el paciente tenía una exoforia de 16,00 dioptrías de prisma (PD) de cerca, y con un añadido, tenía una exotropía intermitente de 25,00PD. El punto de convergencia de cerca (PNC) era de 13 cm, y la recuperación era de 25 cm después de tres intentos. Además, las vergencias de base-salida (BO) estaban reducidas en la ruptura y en la recuperación.
La agudeza visual era de 20/20- O.U. de lejos y de cerca con una prescripción de +0,75 -1,00 x 090 O.D. y +0,50 -0,75 x 085 O.S. y una suma de +1,75. Todos los hallazgos del segmento anterior estaban dentro de los límites normales, y los hallazgos del segmento posterior conducen a un diagnóstico primario de sospecha de glaucoma.
También diagnosticamos insuficiencia de convergencia secundaria a la mayor exoforia/exotropía de cerca y a la reducción de las vergencias NPC y BO.
Prescribimos prisma para aliviar parte de la tensión de cerca y eliminar la diplopía. La prescripción, dada sólo para cerca, incluía prisma de magnitud 3BI O.D. y 2BI O.S.
Instruimos al paciente para que volviera un mes más tarde para hacer un seguimiento de la queja de diplopía, signos y síntomas, y hacer algunas pruebas adicionales de glaucoma, pero no volvió a la clínica y posteriormente se perdió el seguimiento.
Oftalmoplejia internuclear (INO), síndrome de uno y medio, e insuficiencia de convergencia. Son tres causas frecuentemente observadas de diplopía horizontal.
La INO consiste en una debilidad de aducción en el lado de una lesión del fascículo longitudinal medial (FML) y un nistagmo monocular del ojo abductor opuesto. Puede ser monocular o binocular (lesiones de FML-WEBINO, o INO bilateral de ojo de pared). Cuando es binocular, el paciente parece tener ojos de pared porque cada ojo se sitúa lateralmente. La convergencia suele estar conservada, y la diplopía se produce de forma secundaria a la falta de amplitud de movimiento de los ojos.
El síndrome de uno y medio es una lesión de la FML y del núcleo abducens o de la formación reticular pontina paramediana (FPR), por lo que el ojo afectado no puede abducir ni aducir. Se trata de una INO plus, de ahí el nombre de síndrome de uno y medio.3,19-24 Tanto la INO como el síndrome de uno y medio se adquieren con mayor frecuencia como consecuencia de una esclerosis múltiple, un tumor o una enfermedad vascular.5
La insuficiencia de convergencia, por definición, se caracteriza principalmente por una mayor exoforia (o exotropía) de cerca que de lejos. La descompensación es posible en una desalineación ocular previamente estable a medida que el paciente envejece. Esto ocurre con la parálisis congénita del CN IV y puede ocurrir también con la insuficiencia de convergencia, presentándose en ambos casos como diplopía.
Desviación oblicua y síndrome de Browns. Estas son las causas más frecuentes de diplopía vertical. La desviación oblicua puede ser comitante o no, pero es una desalineación vertical adquirida debido a una disfunción supranuclear secundaria a procesos patológicos del tronco cerebral o del cerebelo. Por lo tanto, cualquiera de los dos ojos es hiper, pero el músculo específico no puede ser determinado por la prueba de tres pasos de Parks. El paciente también presenta múltiples signos y síntomas cerebelosos y del tronco cerebral asociados, como ataxia, nistagmo, confusión y deterioro de la memoria.
El síndrome de Browns es una deficiencia en la elevación de un ojo cuando se aduce. Es una restricción mecánica de la vaina del tendón oblicuo superior, por lo que la prueba de ducciones forzadas será positiva. El síndrome de Browns puede confundirse con una paresia del oblicuo inferior, pero la paresia del oblicuo inferior tiene ducciones forzadas negativas. El paciente con síndrome de Browns es hipotrópico en la mirada primaria, y esta condición es a menudo congénita.1,5,8,9,25-34
Cirugía de cataratas. Los pacientes pueden quejarse de diplopía tras la cirugía de cataratas debido a cuatro razones principales: traumatismo quirúrgico en los músculos extraoculares o en los tejidos blandos que los rodean (la más común), mal centrado de la lente intraocular, una enfermedad preexistente (p. ej, enfermedad ocular tiroidea) con desalineación enmascarada debido a la catarata, o condiciones debidas a la oclusión prolongada de la catarata (es decir, privación sensorial).4,35
De ninguna manera es ésta una lista exhaustiva de causas de diplopía horizontal o vertical. Considere que cualquier problema o enfermedad del tronco cerebral o del cerebro medio puede causar diplopía.
Opciones de tratamiento óptico
Muchas opciones de tratamiento pueden ayudar a resolver la diplopía, ya sea vertical u horizontal. Una prescripción actualizada debe ser siempre el primer tratamiento.
Otras opciones son las lentes de contacto blandas no desechables o permeables al gas, que, pedidas especialmente, pueden tener pequeñas cantidades de prisma vertical en la lente.36 La monovisión es otra opción.37 No hay lentes de contacto que contengan prisma horizontal por cuestiones de viabilidad.
El prisma se utiliza a menudo y puede ser molido o pegado en la lente (prisma de Fresnel) en un par de gafas. El prisma de Fresnel está disponible en magnitudes muy pequeñas, desde 1,00 dioptrías de prisma (PD) hasta grandes magnitudes de 40,00PD.
Cuando no hay otras opciones de tratamiento óptico, se utiliza la oclusión. Se consigue degradando la imagen de un ojo, eliminando así la diplopía monocular o binocular. Entre las opciones para lograrlo se encuentran la laca transparente en el cristalino, la cinta translúcida, una lente de alta plusvalía, un filtro Bangerter, una lente esmerilada o un parche.1,2,38
La diplopía puede producirse de forma secundaria a algo tan simple como un error de refracción no corregido o tan complicado como una enfermedad del tronco encefálico junto con múltiples signos y síntomas sistémicos. Como profesionales, debemos tener en cuenta que la diplopía suele ser un signo ominoso y puede asustar al paciente.
Es muy importante realizar una buena anamnesis junto con múltiples pruebas complementarias para determinar si la diplopía es secundaria a un problema sistémico, que debe remitirse a un especialista, o puede ser tratada por el profesional de la optometría.
El Dr. Girgis es profesor adjunto en la Facultad de Optometría de la Nova Southeastern University en Fort Lauderdale, Florida.
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