Alai

Abstrakt

Izolační opatření mají minimalizovat přenos patogenů a snížit počet nemocničních infekcí. V poslední době je účinnost izolačních opatření zpochybňována, protože přibývá důkazů o rizicích. Tyto domnělé nevýhody se dělí na vyčíslitelné finanční náklady (tj. doslova náklady pro systém) a klinicky významné, ale hůře vyčíslitelné náklady (tj. „náklady“ pro pacienta). Autoři se také stručně zabývají deizolací a alternativami izolace. Tento přehled není argumentem proti vhodné izolaci nebo preventivním opatřením, autoři pouze zvažují rizika i přínosy a šíří aktuální informace. Jejich cílem zaměřeným na pacienta je zmírnit rizika u těch, kteří izolaci skutečně potřebují, a ukončit izolaci, jakmile je to bezpečné a vhodné.

„Izolace je pro člověka souhrnem neštěstí.“
Thomas Carlyle (skotský filozof z roku 1800)

1. Úvod

Izolační opatření (IP) se používají k minimalizaci přenosu patogenů a nemocničních infekcí. Tři hlavní indikace jsou: (i) mikroorganismy s rezistencí na antibiotika (např. zlatý stafylokok rezistentní na meticilin (MRSA), enterokok rezistentní na vankomycin (VRE) a organismy vylučující beta-laktamázu s rozšířeným spektrem (ESBL)), (ii) mikroorganismy s vysokým přenosem (např, Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TBC), norovirus a virus chřipky) a (iii) mikroorganismy s vysokou virulencí (např. těžký akutní respirační syndrom (SARS) a virové onemocnění Ebola (EVD)).

Může být obtížné porovnávat různé mikroorganismy a různé IP (tabulka 1). Bez ohledu na to pokyny naznačují, že IP „fungují“; konkrétně je jejich použití spojeno se snížením přenosu a nižší nemocností . V souladu s tím jsou IP rozšířené a široce podporované. Současné pokyny jsou obecně přijímány jako intuitivní a starší studie zjistily, že kontaktní preventivní opatření mohou zabránit infekcím MRSA a jsou nákladově efektivní . Nicméně v roce 2004 došel časopis British Medical Journal v přehledu k závěru, že tato otázka není jednoznačná. Konkrétně, ačkoli IPs mají potenciál snížit přenos, existují rozporuplné údaje o prospěšnosti versus škodlivosti. Bez ohledu na to je zde prostor pro diskusi a potřeba dalších studií.

Existuje mnoho domnělých nevýhod izolace, které musí být vyváženy domnělými výhodami. Patří mezi ně vyčíslitelné peněžní náklady (tj. doslova náklady pro systém) a také klinicky významné, ale hůře vyčíslitelné náklady (tj. „náklady“ pro pacienta), a ty jsou předmětem tohoto přehledu. Tento článek není argumentem proti mytí rukou, ani netvrdíme, že IP definitivně způsobují horší výsledky. V případě mikroorganismů, jako jsou MRSA a VRE, však roste souvislost mezi IPs a zvýšeným výskytem komplikací (viz níže). Neargumentujeme ani proti IPs u virulentních mikroorganismů, jako je EVD, ačkoli autoři zpochybňují, zda nejsou obavy přehnané . Naopak, vědomí, že IPs mají i stinné stránky, má klinický význam pro zmírnění rizik u těch pacientů, kteří izolaci skutečně potřebují, a pro ukončení izolace, jakmile je to bezpečné. Cílem je optimalizovat bezpečnost pacientů a zároveň podporovat péči zaměřenou na pacienta.

2. Peněžní náklady systému na izolaci pacientů

Při každém vyšetření a izolaci vynakládáme omezené zdroje. Vyčíslit přesné částky v dolarech je však obtížné. Důvodem je mnoho proměnných: liší se mikroorganismy, liší se metody screeningu a liší se vybavení pro izolaci (tabulka 1). Existují také potenciálně „skryté náklady“, jako je pracovní čas HCW (tj. čas potřebný k oblékání a svlékání ochranných pomůcek). Jsou zde náklady na zaměstnávání odborníků na kontrolu infekcí. Jsou zde také náklady na následnou péči a náklady na opakované testování, stejně jako nemožnost umístit izolované a neizolované pacienty na stejném pokoji.

Mohou zde být nefakturované náklady, jako je opožděné propuštění, dny na jednotce intenzivní péče, kterým lze předejít, a odložené operace. Zatímco přítomnost rezistentního organismu může být spojena se zvýšenou křehkostí pacienta nebo zátěží onemocněním, pacienti na IP zůstávali v centrech terciární péče déle, zatímco čekali na převoz: průměrně 10,9 dne oproti 4,3 dne . Pokud existuje literatura týkající se nákladů, zaměřuje se na MRSA a VRE. U těchto dvou mikroorganismů se průměrné náklady spojené s izolací pohybují v rozmezí 400-2000 USD na pozitivního pacienta a den . Odhaduje se také, že kanadská preventivní opatření a přípravky EVD přesáhly 90 milionů dolarů a nespočet hodin, aniž by se doposud vyskytl jediný případ .

3. Další „náklady“ na izolaci pacientů

Pacienti mohou v současnosti při izolaci také „platit cenu“. Například pokud jde o to, zda IP vedou k nižší kvalitě péče o pacienty, údaje neprokazují jasnou příčinnou souvislost, ale naznačují negativní souvislosti. Studie JAMA z roku 2003 zjistila, že u izolovaných pacientů je dvakrát vyšší pravděpodobnost výskytu nežádoucí příhody během hospitalizace (31 oproti 15 nežádoucím příhodám na 1000 dní; ) a sedmkrát vyšší pravděpodobnost výskytu nežádoucí příhody, které lze předejít (20 oproti 3 nežádoucím příhodám na 1000 dní; ) . Nežádoucí události zahrnovaly častější pády, tlakové vředy a chyby v příjmu tekutin a elektrolytů. Izolace může být také spojena se sníženou spokojeností pacientů. Například byla zaznamenána vyšší míra formálních stížností vůči instituci: 8 % izolovaných pacientů a méně než 1 % neizolovaných pacientů.

V porovnání s neizolovanými pacienty se izolovaným pacientům dostává méně pozornosti ze strany zdravotnického personálu (HCW). To zahrnuje v průměru přibližně o 50 % méně vstupů na pokoj, o 50 % méně času stráveného na pokoji a o 50 % méně fyzického kontaktu. Zdravotní sestry nezaznamenávaly životní funkce tak často a lékaři poskytovali záznam o průběhu vyšetření o polovinu méně často. Pacienti s IP byli také o polovinu méně často vyšetřováni ošetřujícími lékaři a stážisté jim věnovali v průměru o 25 % méně času . Je zřejmé, že HCW musí zdvojnásobit úsilí u izolovaných pacientů .

IP pacienti měli také o 23 % méně kontaktů ze strany návštěvníků ve srovnání s neizolovanými pacienty . Chronické onemocnění je již spojeno s pocitem sociální izolace . Dobře míněné IP však mohou sociální izolaci umocnit izolací doslovnou . I když jsou údaje omezené, IPs mohou zvyšovat pocit zranitelnosti pacienta v době, kdy většina lidí touží po sociálním kontaktu. Ačkoli se jedná o spekulaci, izolace může v pacientech dokonce vyvolat pocit, že jsou „nečistí“ nebo dokonce „nezasluhují pozornost“. Provokativní úvodník časopisu New England Journal of Medicine (NEJM) z roku 2015 také naznačuje, že hrozba karantény by mohla pacienty odradit od vyhledání pomoci .

Několik studií ukázalo, že izolovaní pacienti mají zvýšenou míru deprese. Největší z nich sledovala více než 70 000 pacientů po dobu více než dvou let . Day et al. zjistili, že v prostředí mimo jednotku intenzivní péče (JIP) se deprese vyskytovala o 40 % častěji u pacientů s kontaktními opatřeními. Naproti tomu tato studie nezjistila žádnou souvislost mezi depresí a přijetím na jednotku intenzivní péče. Ve skutečnosti může zvýšený kontakt HCW spojený s přijetím na JIP (obvykle nikdy méně než jedna sestra na dva pacienty) a častější hodnocení (obvykle nikdy méně než životní funkce každé čtyři hodiny) zmírnit depresi na JIP. Bez ohledu na to to znovu zdůrazňuje, že naši pacienti potřebují více než jen naše kognitivní schopnosti: potřebují cítit, že je o ně postaráno.

IP mohou být také spojeny se zvýšenou mírou deliria. To by mohlo být způsobeno zvýšenou závažností onemocnění u pacientů, kteří jsou izolováni. Studie z roku 2012 , která přezkoumala více než 60 000 hospitalizací, však zjistila, že u pacientů s kontaktními opatřeními nebyla míra deliria jen mírně zvýšená, ale více než dvojnásobná oproti kontrolní skupině: 16,1 % oproti 7,6 %. Navíc souvislost mezi izolací a deliriem přetrvávala i po úpravě na potenciální matoucí faktory, jako je komorbidní stav, věk, pohlaví, stav JIP a délka hospitalizace. Izolovaní pacienti měli také delší dobu pobytu a častěji používali antipsychotika a fyzická omezení. Je známo, že delirium je spojeno se zvýšenou morbiditou a mortalitou . Snížením izolace, jakmile je to vhodné, můžeme pacienty ochránit před komplikacemi, kterým se lze vyhnout.

4. Stojí tedy izolace za to?“

Zdravotníci chápou, že jejich práce zahrnuje zvažování nákladů (vynaložení omezených zdrojů atd.) oproti přínosům (zachování bezpečnosti ostatních pacientů atd.). Nový provokativní výzkum zpochybňuje to, co se dříve mohlo zdát samozřejmé. IP pro MRSA mají snížit šíření na nekolonizované pacienty a četnost infekcí souvisejících s MRSA. Na správné rovnováze záleží, protože MRSA je nejčastěji izolovaným patogenem, přičemž až 10 % pacientů terciární péče je kolonizováno . Údaje však naznačují, že jak na odděleních, tak na jednotkách intenzivní péče screening MRSA, izolace a kontaktní preventivní opatření těchto cílů přesvědčivě nedosahují . Například klastrová randomizovaná studie na jednotkách intenzivní péče NEJM z roku 2011 nezjistila žádnou významnou změnu v míře kolonizace MRSA a infekcí souvisejících s MRSA s rozšířenými bariérovými opatřeními a bez nich:

Výše uvedený článek rovněž zjistil, že kolonizace, infekce a šíření VRE se u pacientů na jednotkách intenzivní péče po aktivním dohledu založeném na kultivaci a rozšířených bariérových opatřeních nesnížily. K nárůstu nedošlo ani v kontrolní skupině. Nedostatek přínosu IP byl překvapivý, protože sledování identifikovalo značnou podskupinu kolonizovaných pacientů, kteří by jinak nebyli rozpoznáni. Důkazy v prostředí mimo jednotku intenzivní péče jsou smíšené, ale opět ve světle novějších studií již neexistuje převažující signál, že IPs dosahují svého cíle.

V porovnání s MRSA existuje méně důkazů podporujících IPs u VRE, ačkoli VRE bylo věnováno mnohem méně studií. V souladu s tím existuje ještě méně literatury podporující (nebo vyvracející) IPs pro C difficile a respirační viry. Bez ohledu na to se zdá, že pacienti běžně zůstávají v izolaci, když přínosy již nepřevažují nad riziky . To může být způsobeno tím, že lékaři v první linii (pochopitelně) chybují ve směru nadměrné izolace, nikoliv nedostatečné izolace. Případně mohou existovat nedostatečné znalosti nebo pokyny ohledně toho, kdy pacienty deizolovat (tabulka 1). Bez ohledu na to může nedůsledné uplatňování IP narušit důvěru v systém zdravotní péče a jeho dodržování. Například může být obtížné rychle aplikovat IPs na oddělení urgentního příjmu a obvykle se odstraňují při propuštění z nemocnice.

5. V případě, že se IPs použijí na oddělení urgentního příjmu, je nutné je odstranit. Kdy je vhodné pacienty deizolovat?

Ohledně přerušení izolace MRSA a VRE jsou důkazy bohužel omezené. Nicméně jediný dokument, založený převážně na názorech odborníků a vydaný v roce 1995 poradním výborem Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee, uvádí, že pro přerušení izolace by měly být tři negativní výtěry z nosu na MRSA, každý s odstupem jednoho týdne. Podobně doporučovali tři negativní rektální výtěry na VRE, rovněž s odstupem jednoho týdne .

Následně v roce 2002 provedli Byers a kol. retrospektivní kohortovou studii kolonizace VRE (). Dospěli k závěru, že z 64 % osob, které se stěrem staly negativními na VRE, bylo 92 % stále negativních při prvním kontrolním stěru a 95 % bylo negativních při druhém i třetím kontrolním stěru . To vyvolává v současné době nezodpovězenou otázku, zda druhý a třetí kontrolní stěr pomáhá, nebo překáží. Jinými slovy, jsou další negativní stěry užitečným preventivním opatřením, nebo zbytečným zdržením?“

V roce 2014, pokud jde o kolonizaci MRSA i VRE, Ghosh et al. zjistili, že u 365 pacientů, kteří byli původně pozitivní na jeden z mikroorganismů (ale ne na oba) a byli také hospitalizováni po dobu 30 dnů, se 11 % stalo MRSA negativními a 18 % VRE negativními . Odhadli, že to vedlo k úspoře 2152 paciento-denů preventivních opatření u pacientů během jednoho roku, a proto je převazy nákladově efektivní.

6. Existují alternativy k izolaci?

Studie REDUCE MRSA z roku 2013 tvrdí, že lepším přístupem k MRSA je dekolonizace: použití mupirocinu a chlorhexidinu. Huang a spol. srovnávali pacienty na jednotkách intenzivní péče a tři přístupy: (i) izolaci pacientů kolonizovaných MRSA ( = 23 480); (ii) dekolonizaci pacientů kolonizovaných MRSA ( = 22 105); a (iii) univerzální dekolonizaci bez kontroly stavu MRSA ( = 26 024). Univerzální dekolonizace vedla ke snížení přenosu a významnému snížení výskytu všech infekcí krevního řečiště (nejen MRSA) ve srovnání s cílenou dekolonizací nebo screeningem s izolací. Tento přístup také eliminoval nákladné vstupní screeningy MRSA (přibližně 50 dolarů na pacienta ) a všechny výše zmíněné náklady na izolaci.

Univerzální dekolonizace snížila počet pozitivních kultur MRSA o 37 %, snížila počet infekcí krevního řečiště jakýmkoli patogenem o 44 % a zabránila jedné infekci krevního řečiště na 99 pacientů. Pozoruhodné je, že rezistence na mupirocin nebyla studována, nicméně další vedlejší účinky byly triviální: mírné podráždění kůže, a to pouze u sedmi pacientů. Na rozdíl od MRSA jak kanadský systematický přehled z roku 2012, tak článek o klastrové randomizované studii z roku 2014 v časopise Lancet dospěly k závěru, že po dekolonizaci VRE nebo ESBL nedošlo ke snížení přenosu nebo infekce ve srovnání s žádnou dekolonizací Celkově studie zatím nevedly k plošné dekolonizaci.

Autoři dospěli k závěru, že potřebujeme lepší vzdělávání pro HCW, potřebujeme lepší vysvětlení pacientům a rodinným příslušníkům, a pokud je to možné, musíme se vyhnout tomu, aby sestry současně pečovaly o izolované a neizolované pacienty. Podle Butterfielda , existuje také možnost pečlivého „hlídání pacienta v izolaci bez pláště a rukavic, tj. vymezení prostoru těsně uvnitř pacientova pokoje, kam lze vstoupit bez ochranných opatření“. Bez ohledu na to si problematika izolace a deizolace zaslouží naši trvalou pozornost.

7. Závěrem

Tento krátký přehled není výzvou k opuštění IP ani k ignorování jednou zavedených IP. Zdá se však, že problematika IP není jednoznačná, že pokyny potřebují pravidelnou revizi a že potřebujeme mechanismus pro šíření informací, pokud budou k dispozici nové důkazy. Současně se zdvojnásobením úsilí o zlepšení hygieny rukou bychom také mohli upozornit na možné negativní účinky nevhodných IP. A konečně, nemocnice mají své vlastní zásady pro provádění a odstraňování preventivních opatření. Jednotnější přístup by mohl pomoci pracovníkům v první linii, mohl by standardizovat sběr dat a mohl by zvýšit efektivitu a výkonnost.

Konkurenční zájmy

Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.

.