Alai

Abstract

Az izolációs óvintézkedések célja a kórokozók átvitelének minimalizálása és a kórházi fertőzések csökkentése. Az utóbbi időben az izolációs óvintézkedések hatékonyságát megkérdőjelezték, mivel egyre több bizonyíték van a kockázatokra. Ezek a feltételezett hátrányok számszerűsíthető pénzbeli költségekre (azaz a rendszer szó szerinti költségeire) és klinikailag fontos, de nehezebben számszerűsíthető költségekre (azaz a beteg “költségeire”) oszthatók. A szerzők röviden áttekintik a deizolációt és az izoláció alternatíváit is. Ez az áttekintés nem a megfelelő izoláció vagy óvintézkedések ellen érvel, csupán azt kéri, hogy a szerzők vegyék figyelembe mind a kockázatokat, mind az előnyöket, és terjesszék a naprakész információkat. Betegközpontú céljuk a kockázatok csökkentése azoknál, akik valóban izolálásra szorulnak, és az izoláció megszüntetése, amint az biztonságos és megfelelő.

“Az izoláció az ember számára a nyomorúság összessége.”
Thomas Carlyle (1800-as évek skót filozófus)

1. Bevezetés

Az izolációs óvintézkedéseket (IP) a kórokozók átvitelének és a kórházi fertőzések minimalizálására használják. A három fő indikáció: (i) antibiotikum-rezisztens mikroorganizmusok (pl. Methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), vankomicin-rezisztens Enterococcus (VRE) és kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz (ESBL) szekretáló organizmusok), (ii) magas transzmissziójú mikroorganizmusok (pl., Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), norovírus és influenzavírus), és (iii) magas virulenciájú mikroorganizmusok (pl. súlyos akut légúti szindróma (SARS) és Ebola-vírusos betegség (EVD)).

Nehéz lehet összehasonlítani a különböző mikroorganizmusokat és a különböző IP-ket (1. táblázat). Ettől függetlenül az iránymutatások azt sugallják, hogy az IP-k “működnek”; nevezetesen, hogy használatuk csökkent átvitellel és alacsonyabb morbiditással jár . Ennek megfelelően az IP-k széles körben elterjedtek és széles körben támogatottak. A jelenlegi iránymutatásokat általában intuitívnak fogadják el, és régebbi tanulmányok megállapították, hogy az érintkezési óvintézkedések megelőzhetik az MRSA-fertőzéseket és költséghatékonyak . A British Medical Journal 2004-es felülvizsgálata azonban arra a következtetésre jutott, hogy a kérdés nem egyértelmű. Konkrétan, bár az IP-ek potenciálisan csökkenthetik az átvitelt, ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre az előnyök és az ártalmak viszonyáról. Ettől függetlenül van helye a vitának, és további vizsgálatokra van szükség.

Az izolálásnak számos feltételezett hátránya van, amelyeket egyensúlyba kell hozni a feltételezett előnyökkel. Ezek közé tartoznak a számszerűsíthető pénzbeli költségek (azaz a rendszer szó szerinti költségei), valamint a klinikailag fontos, de nehezebben számszerűsíthető költségek (azaz a beteg “költségei”), és ezek képezik e felülvizsgálat tárgyát. Ez a tanulmány nem a kézmosás ellen érvel, és nem is azt állítjuk, hogy az IP-k véglegesen rosszabb eredményeket okoznak. Az olyan mikroorganizmusok esetében azonban, mint az MRSA és a VRE, egyre nagyobb összefüggés mutatkozik az IP-k és a szövődmények növekedése között (lásd alább). Nem érvelünk az IP-k ellen a virulens mikroorganizmusok, például az EVD esetében sem, bár a szerzők megkérdőjelezték, hogy az aggodalmak nem túlzóak. Ehelyett annak ismerete, hogy az IP-nek hátrányai is vannak, klinikai szempontból fontos a kockázatok csökkentése szempontjából azon betegek esetében, akiknek valóban szükségük van az izolációra, és az izoláció befejezése, amint ez biztonságosan megtehető. A cél a betegbiztonság optimalizálása a betegközpontú ellátás elősegítése mellett.

2. A betegek elkülönítésének pénzbeli költségei a rendszer számára

Valahányszor szűrünk és elkülönítünk, véges erőforrásokat használunk fel. A pontos dollárösszegek számszerűsítése azonban nehéz. Ennek oka a sok változó: a mikroorganizmusok különböznek; a szűrési módszerek különböznek, és az izolációs berendezések is különböznek (1. táblázat). Vannak potenciálisan “rejtett költségek” is, mint például az egészségügyi dolgozók munkaideje (azaz a védőfelszerelés fel- és levételére fordított idő). Ott vannak az infekciókontrollal foglalkozó szakemberek alkalmazásának költségei. Vannak még a nyomon követés és az ismételt vizsgálatok költségei, valamint az izolált és nem izolált betegek egy helyiségben való elhelyezésének képtelensége.

Az olyan nem kalkulált költségek is felmerülhetnek, mint a késleltetett elbocsátás, a megelőzhető intenzív osztályos napok és az elhalasztott műtétek. Míg a rezisztens organizmus megléte összefüggésbe hozható a betegek fokozott gyengeségével vagy betegségterhével, az IP-n lévő betegek tovább maradtak a tercier ellátó központokban, amíg az átszállításra vártak: átlagosan 10,9 nap versus 4,3 nap . Ahol van szakirodalom a költségekkel kapcsolatban, ott az MRSA-ra és a VRE-re összpontosított. E két mikroorganizmus esetében az izolálással kapcsolatos átlagos költségek pozitív betegenként és naponta 400-2000 USD között mozognak. Becslések szerint a kanadai EVD óvintézkedések és előkészületek meghaladták a 90 millió dollárt és számtalan órát, anélkül, hogy eddig egyetlen eset is előfordult volna.

3. A betegek elkülönítésének egyéb “költségei”

A betegek jelenleg is “megfizethetik az árát”, amikor elkülönítik őket. Például azzal kapcsolatban, hogy az IP-k alacsonyabb minőségű betegellátást eredményeznek-e, az adatok nem mutatnak egyértelmű ok-okozati összefüggést, de negatív összefüggésekre utalnak. Egy 2003-as JAMA tanulmány megállapította, hogy az elszigetelt betegeknél kétszer nagyobb valószínűséggel fordult elő nemkívánatos esemény a kórházi kezelés során (31 versus 15 nemkívánatos esemény 1000 napra vetítve; ), és hétszer nagyobb valószínűséggel fordult elő megelőzhető nemkívánatos esemény (20 versus 3 nemkívánatos esemény 1000 napra vetítve; ) . A nemkívánatos események közé tartoztak a fokozott esések, a nyomásfekélyek, valamint a folyadék- és elektrolithibák. Az elkülönítés a betegelégedettség csökkenésével is összefüggésbe hozható. Például magasabb volt az intézménnyel szembeni hivatalos panaszok aránya: az izolált betegek 8%-a, míg a nem izolált betegek kevesebb mint 1%-a.

A nem izolált betegekhez képest az izolált betegek kevesebb figyelmet kapnak az egészségügyi dolgozóktól (HCW-k). Ez átlagosan körülbelül 50%-kal kevesebb szobába való belépést, 50%-kal kevesebb, a szobájukban töltött időt és 50%-kal kevesebb fizikai kontaktust foglal magában. Az ápolók nem rögzítették olyan gyakran az életjeleket, az orvosok pedig feleannyiszor adtak feljegyzést az állapotukról. Az IP-pácienseket fele akkora valószínűséggel vizsgálták meg a kezelőorvosok, és átlagosan 25%-kal kevesebb időt fordítottak rájuk a gyakornokok. Egyértelmű, hogy az egészségügyi dolgozóknak meg kell kettőzniük erőfeszítéseiket az izolált betegek esetében .

Az IP betegek 23%-kal kevesebb látogatóval érintkeztek a nem izolált betegekhez képest . A krónikus betegség már társul a társadalmi elszigeteltség érzésével . A jó szándékú IP betegek azonban a szó szerinti elszigeteltséggel súlyosbíthatják a társadalmi elszigeteltséget. Bár az adatok korlátozottak, az IP-k növelhetik a beteg sebezhetőségének érzését egy olyan időszakban, amikor a legtöbb ember vágyik a társas kapcsolatokra. Bár spekulatív, az elszigeteltség akár azt is eredményezheti, hogy a betegek “tisztátalannak” vagy akár “méltatlan figyelemre” érzik magukat. Egy provokatív 2015-ös New England Journal of Medicine (NEJM) szerkesztőségi cikke is azt sugallja, hogy a karantén fenyegetése visszatarthatja a betegeket attól, hogy segítséget kérjenek.

Számos tanulmány kimutatta, hogy az izolált betegeknél megnő a depresszió aránya. A legnagyobb ezek közül több mint 70 000 beteget követett nyomon több mint két éven keresztül . Day és munkatársai megállapították, hogy a nem intenzív osztályos (ICU) környezetben a depresszió 40%-kal gyakoribb volt az érintkezési óvintézkedéseket alkalmazó betegeknél. Ezzel szemben ez a tanulmány nem talált összefüggést a depresszió és az intenzív osztályra való felvétel között. Valójában az intenzív osztályra való felvételhez kapcsolódó megnövekedett egészségügyi dolgozói kapcsolat (jellemzően soha nem kevesebb, mint egy ápoló két betegre) és a gyakoribb értékelések (jellemzően soha nem kevesebb, mint négyóránkénti életjelek) enyhíthetik az intenzív osztályos depresszió kialakulását. Ettől függetlenül ez újra hangsúlyozza, hogy betegeinknek a kognitív képességeinknél többre van szükségük: érezniük kell, hogy törődnek velük.

Az intenzív terápiás beavatkozások a delírium megnövekedett arányával is összefüggésbe hozhatók. Ennek oka lehet, hogy az elszigetelt betegeknél megnövekedett a betegség súlyossága. Egy 2012-es tanulmány , amely több mint 60 000 felvételt vizsgált, azonban azt találta, hogy a kontakt-elővigyázatosság alatt álló betegeknél a delírium aránya nem csak enyhén emelkedett, hanem több mint kétszerese volt a kontrollhoz képest: 16,1% a 7,6%-kal szemben. Ráadásul az elkülönítés és a delírium közötti összefüggés még a potenciális zavaró tényezők, például a társbetegség, az életkor, a nem, az intenzív státusz és a kórházi tartózkodás hossza figyelembevétele után is fennállt. Az elszigetelt betegeknél a kórházi tartózkodás hossza is megnövekedett, valamint az antipszichotikumok és a fizikai korlátozások használata is magasabb volt. A delíriumról ismert, hogy fokozott morbiditással és mortalitással jár . Azzal, hogy csökkentjük az elkülönítést, amint az indokolt, megvédhetjük a betegeket az elkerülhető szövődményektől.

4. Megéri-e tehát az elkülönítés?

Az egészségügyi dolgozók tisztában vannak azzal, hogy munkájuk során mérlegelniük kell a költségeket (a véges erőforrások ráfordítása stb.) és az előnyöket (a többi beteg biztonságban tartása stb.). Egy provokatív új kutatás megkérdőjelezi azt, ami korábban magától értetődőnek tűnhetett. Az MRSA IP-k célja, hogy csökkentsék a nem kolonizált betegekre való átterjedést és az MRSA-val kapcsolatos fertőzések gyakoriságát. A helyes egyensúly megteremtése azért fontos, mert az MRSA a leggyakrabban izolált kórokozó, a tercier ellátásban részesülő betegek akár 10%-a kolonizált . Az adatok azonban mind a kórtermekben, mind az intenzív osztályokon arra utalnak, hogy az MRSA-szűrés, az izoláció és az érintkezési óvintézkedések nem érik el meggyőzően ezeket a célokat . Például egy 2011-es NEJM klaszteres randomizált ICU-vizsgálat nem talált jelentős változást az MRSA-kolonizáció és az MRSA-val kapcsolatos fertőzések arányában kiterjesztett barrier-elővigyázatossággal és anélkül: 16,0% versus 13,5%, .

A fent említett cikk azt is megállapította, hogy a VRE kolonizáció, a fertőzés és a terjedés nem csökkent az intenzív osztályos betegek körében a tenyésztésen alapuló aktív felügyelet és a kiterjesztett gátló óvintézkedések után. A kontrollcsoportban sem volt növekedés. Az IP-kből származó előnyök hiánya meglepő volt, mivel a felügyelet a kolonizált betegek jelentős alcsoportját azonosította, akiket egyébként nem ismertek volna fel. A nem intenzív osztályos környezetben a bizonyítékok vegyesek, de az újabb vizsgálatok fényében ismét elmondható, hogy már nincs túlnyomó jel arra vonatkozóan, hogy az IP-k elérik céljukat.

A VRE esetében az MRSA-hoz képest kevesebb bizonyíték támasztja alá az IP-ket, bár a VRE-t sokkal kevesebb tanulmány vizsgálta. Ennek megfelelően még kevesebb irodalmi adat áll rendelkezésre a C difficile és a légúti vírusok esetében az IP-k támogatására (vagy cáfolatára). Ettől függetlenül úgy tűnik, hogy a betegek általában akkor maradnak elkülönítve, amikor az előnyök már nem haladják meg a kockázatokat. Ennek oka az lehet, hogy a frontvonalban dolgozó klinikusok (érthető módon) inkább a túl-, mint az alulizolálás felé hajlanak. Az is lehet, hogy nem megfelelőek az ismeretek vagy az iránymutatások arra vonatkozóan, hogy mikor kell a betegeket de-izolálni (1. táblázat). Ettől függetlenül az IP-k következetlen alkalmazása alááshatja az egészségügyi ellátórendszerbe vetett bizalmat és az annak való megfelelést. Például az IP-ket nehéz lehet igényesen alkalmazni a sürgősségi osztályon, és általában a kórházból való elbocsátáskor eltávolítják őket.

5. Mikor helyénvaló a betegek elkülönítésének megszüntetése?

Az MRSA és a VRE elkülönítésének megszüntetésével kapcsolatban sajnos korlátozottak a bizonyítékok. Egyetlen, főként szakértői véleményen alapuló, 1995-ben a Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee által közzétett dokumentum azonban azt állította, hogy az izolálás megszüntetéséhez három negatív orrtamponnak kell lennie MRSA-ra vonatkozóan, amelyek között egy hétnek kell eltelnie. Hasonlóképpen, három negatív rektális kenetvételt javasoltak VRE-re, szintén egy hét különbséggel .

Ezt követően 2002-ben Byers és munkatársai retrospektív kohorszvizsgálatot végeztek a VRE-kolonizációról (). Arra a következtetésre jutottak, hogy abból a 64%-ból, akik VRE-tampon negatívvá váltak, 92%-uk még mindig negatív volt az első követő tamponvizsgálat során, és 95%-uk negatív volt a második és a harmadik követő tamponvizsgálat során is . Ez felveti azt a jelenleg megválaszolatlan kérdést, hogy a második és harmadik nyomon követési tamponok segítenek-e vagy hátráltatnak. Más szóval, a további negatív tamponok hasznos elővigyázatosságot vagy felesleges késedelmet jelentenek?

2014-ben Ghosh és munkatársai mind az MRSA, mind a VRE kolonizáció tekintetében megállapították, hogy 365 olyan beteg esetében, akik kezdetben pozitívak voltak valamelyik (de nem mindkét) mikroorganizmusra, és 30 nap alatt kórházba is kerültek, 11% lett MRSA negatív és 18% VRE negatív . Becsléseik szerint ez egy év alatt 2152 betegnapnyi betegelővigyázatossági nap megtakarítását eredményezte, és ezért az újrakenés költséghatékony.

6. Vannak-e alternatívái az izolálásnak?

A 2013-as REDUCE MRSA tanulmány szerint az MRSA elleni jobb megközelítés a dekolonizáció: mupirocin és klórhexidin alkalmazása. Huang és munkatársai összehasonlították az intenzív osztályos betegeket és három megközelítést: (i) az MRSA-val kolonizált betegek izolálása ( = 23 480); (ii) az MRSA-val kolonizált betegek dekolonizációja ( = 22 105); és (iii) általános dekolonizáció az MRSA-státusz ellenőrzése nélkül ( = 26 024). Az egyetemes dekolonizáció csökkent átvitelt és az összes véráramfertőzés (nem csak az MRSA) jelentős csökkenését eredményezte a célzott dekolonizációhoz vagy az izolálással járó szűréshez képest. Ez a megközelítés kiküszöbölte a költséges MRSA felvételi szűrést (betegenként kb. 50 dollár) és az izolálás fent említett összes költségét is.

Az univerzális dekolonizáció 37%-kal csökkentette az MRSA pozitív tenyésztéseket, 44%-kal csökkentette a véráramfertőzéseket bármely kórokozó által, és 99 betegenként egy véráramfertőzést előzött meg. Figyelemre méltó, hogy a mupirocin rezisztenciát nem vizsgálták; az egyéb mellékhatások azonban jelentéktelenek voltak: enyhe bőrirritáció, mindössze hét betegnél. Az MRSA-val ellentétben mind egy 2012-es kanadai szisztematikus áttekintés, mind egy 2014-es Lancet klaszteres randomizált vizsgálati cikk arra a következtetésre jutott, hogy a VRE vagy ESBL dekolonizációt követően nem csökkent a transzmisszió vagy a fertőzés, szemben a dekolonizálás nélkülivel Összességében a vizsgálatok még nem vezettek széles körű dekolonizációhoz.

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy jobb oktatásra van szükség az egészségügyi dolgozók számára, jobb magyarázatra van szükség a betegek és a családtagok számára, és ahol lehetséges, el kell kerülni, hogy az ápolók egyidejűleg gondoskodjanak izolált és nem izolált betegekről. Butterfield szerint lehetőség van arra is, hogy “gondosan, köntös és kesztyű nélkül figyeljük az izolált beteget, azaz kijelölünk egy olyan területet közvetlenül a beteg szobáján belül, ahová óvintézkedések nélkül be lehet lépni”. Ettől függetlenül az izoláció és a deizoláció kérdése folyamatos figyelmet érdemel.

7. Végezetül

Ez a rövid áttekintés nem felszólítás az IP-k elhagyására, sem az egyszer már bevezetett IP-k figyelmen kívül hagyására. Úgy tűnik azonban, hogy az IP-k kérdése nem egyértelmű, hogy az iránymutatásokat rendszeresen felül kell vizsgálni, és hogy szükségünk van egy mechanizmusra a terjesztésre, ha új bizonyítékok válnak elérhetővé. A kézhigiénia javítására irányuló erőfeszítések megkettőzésével egyidejűleg a nem megfelelő IP-k lehetséges negatív hatásaira is felhívhatnánk a figyelmet. Végül, a kórházaknak saját politikájuk van az óvintézkedések végrehajtására és megszüntetésére. Egy egységesebb megközelítés segíthetné a frontvonalban dolgozókat, egységesíthetné az adatgyűjtést, és növelhetné a hatékonyságot és az áteresztőképességet.

Kompetitív érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek konkurens érdekeltségeik.