DISCUSSION
Přijímání osob s duševním onemocněním do domovů důchodců se v jednotlivých státech značně liší. Osoby s duševním onemocněním jsou navíc výrazně mladší než ostatní obyvatelé domovů pro seniory a častěji přecházejí do stavu dlouhodobého pobytu. Tyto výsledky zdůrazňují potřebu dalšího výzkumu, který by lépe porozuměl rozdílům mezi jednotlivými státy v přijímání osob s duševním onemocněním do domovů důchodců. Tyto rozdíly mohou souviset s různými faktory v oblasti ošetřovatelských domovů a duševního zdraví v jednotlivých státech.
Medicaid je dominantním plátcem služeb v ošetřovatelských domovech a v jednotlivých státech existuje značná volnost ve způsobu a štědrosti plateb.11 Teoreticky může platební politika Medicaid souviset s rozdílným přijímáním osob s duševním onemocněním do ošetřovatelských domovů v jednotlivých státech. Nejběžnějším systémem používaným k úpravě plateb Medicaid domovům pro seniory je systém Resource Utilization Groups (RUGs).12 Na základě klinických charakteristik rozděluje RUGs osoby do 44 (nebo 34, v závislosti na použitých verzích) skupin plateb Medicaid. Duševní onemocnění je zahrnuto dvěma způsoby. Za prvé, u osob s „klinicky složitými“ stavy (např. zápal plic, dehydratace, chemoterapie) se v případě přítomnosti deprese platí vyšší sazba. Za druhé, jedinci s problémy v chování, jako je bloudění, halucinace a bludy, mohou mít nárok na vyšší sazbu, ale pouze v případě, že jejich fyzické problémy jsou minimální. Jinými slovy, u osob s rozsáhlejšími fyzickými problémy, které vyžadují pomoc při vícečetných deficitech v činnostech denního života, se za přítomnost problémů s chováním nepřiplácí. Při zachování všech ostatních podmínek mohou tato pravidla plateb motivovat k přijímání méně fyzicky postižených osob s duševním onemocněním, zejména pokud léčba není nákladná.
Různosti mezi jednotlivými státy v přijímání osob s duševním onemocněním do domovů pro seniory mohou také souviset se snahami států o „vyvážení“ jejich systémů dlouhodobé péče směrem od domovů pro seniory k domácím a komunitním službám (HCBS). V rámci zákona o snižování deficitu (Deficit Reduction Act – DRA) z roku 2005 zahájilo DHHS program, v jehož rámci CMS udělilo státům v pětiletém období 2007-2011 granty v celkové výši 1,4 miliardy dolarů na zajištění alternativ k domácí péči. Pro obhájce duševního zdraví je zajímavé, že podle DRA nesmějí státy omezovat přístup k HCBS na základě postižení nebo diagnózy. To bylo dlouholeté dilema v politice Medicaid v oblasti duševního zdraví.13 Ve snaze o obnovení rovnováhy dlouhodobé péče investovaly některé státy do programů Medicaid HCBS waiver více než jiné.14 Je zřejmé, že některé státní investice do alternativ HCBS mohou vytvořit další příležitosti pro život v komunitě pro osoby s duševním onemocněním.
Důležité je, že to neznamená, že všechny osoby s duševním onemocněním jsou kandidáty na přesun z domova důchodců. Osoby v domovech pro seniory s chronickým psychiatrickým onemocněním mají větší kognitivní a funkční deficity a také více problémů s chováním ve srovnání s osobami se stejným psychiatrickým onemocněním žijícími v komunitě.15 I když je sporné, zda jsou domovy pro seniory nejlepším institucionálním modelem pro poskytování služeb těmto osobám, pravděpodobně existuje malá menšina pacientů, kteří nemohou přežít mimo psychiatrické zařízení s plnou péčí.16 Podobně jako v případě starších obyvatel domovů pro seniory a nedávné snahy o rebalancování však mohou existovat potenciální kandidáti na propuštění z domovů pro seniory, pokud by se rozšířily komunitní služby v oblasti duševního zdraví.
Třetím možným vysvětlením velkých rozdílů mezi jednotlivými státy v přijímání obyvatel domovů pro seniory s duševním onemocněním je dodržování požadavků PASRR ze strany státu. PASRR zahrnuje dvě části: screeningy před přijetím na úrovni I a na úrovni II. Screeningy úrovně I se používají k identifikaci příjemců Medicaid žádajících o nové přijetí do domova pro seniory, kteří mohou mít závažné duševní onemocnění (např. schizofrenii, bipolární poruchu nebo těžkou depresi). V případě podezření na závažné duševní onemocnění pak žadatelé procházejí hodnocením fyzického a duševního stavu na úrovni II, aby se ověřilo, zda trpí závažným duševním onemocněním. U žadatelů s diagnózou závažného duševního onemocnění se využívá nezávislý hodnotitel bez vazby na ošetřovatelské zařízení nebo státní úřad pro duševní zdraví, který určí, zda žadatel vyžaduje péči na úrovni domova pro seniory a/nebo zda jsou zapotřebí specializované služby v oblasti duševního zdraví.17
Ačkoli jsou tyto pokyny celostátní, existuje značný prostor pro uvážení a výklad při provádění pravidel na úrovni jednotlivých států. Například Ohio, jeden z námi zdokumentovaných států s vysokou mírou přijetí do domova důchodců s indikací duševního onemocnění, využívá nemocniční (rekonvalescentní) výjimku, která umožňuje obejít požadavky PASRR. Osoby propuštěné po akutním pobytu v nemocnici mohou na základě potvrzení ošetřujícího lékaře získat možnost přijetí do domova pro seniory za účelem léčby stejného onemocnění, pro které byly léčeny v nemocnici, a to až na dobu 30 dnů. V Ohiu i v jiných státech jsme zjistili, že velká část přijatých do pečovatelských domů s duševním onemocněním se nakonec stává dlouhodobě pobývajícími obyvateli. Navzdory nejlepším úmyslům pravidel PASRR tedy řada osob s duševním onemocněním získává v Ohiu a dalších státech, které tuto výjimku používají, přijetí do domovů pro seniory, aniž by byly vyšetřeny na duševní onemocnění.
Nakonec rozdíly mezi jednotlivými státy v počtu přijatých do domovů pro seniory s indikací duševního onemocnění mohou souviset také s infrastrukturou duševního zdraví. Přestože specializované státní psychiatrické nemocnice byly v mnoha státech uzavřeny, tyto nemocnice se nadále starají o desítky tisíc osob se závažným duševním onemocněním. Je zřejmé, že rozdílná přítomnost těchto nemocnic v jednotlivých státech bude mít vliv na to, zda budou osoby s duševním onemocněním nakonec přijaty do domovů důchodců. Rozsudek Nejvyššího soudu ve věci Olmstead z roku 1999 stanovil, že státy mají podle zákona o Američanech se zdravotním postižením povinnost poskytovat služby, programy a aktivity v co nejintegrovanějším prostředí odpovídajícím potřebám jednotlivců. V současné době je proti několika státům vedeno řízení ve věci Olmstead za nevhodné přijímání osob s duševním onemocněním do pečovatelských domů. Zajímavé je, že v Connecticutu, státě, v němž je podle našich odhadů nejvyšší podíl (0,54 %) osob s duševním onemocněním (úzce definovaným) v domovech pro seniory, a ve státě Illinois, v němž je podle našich odhadů nejvyšší podíl (3,7 %) osob s duševním onemocněním (úzce definovaným) přijatých do domovů pro seniory, probíhají soudní řízení18. Žaloba proti státu Connecticut tvrdí, že více než 200 osob s duševním onemocněním bylo „zbytečně segregováno a nevhodně uskladněno“ ve třech connecticutských domovech pro seniory.19 Žaloba proti státu Illinois je hromadnou žalobou jménem 5 000 státem financovaných osob umístěných ve 27 soukromých ziskových domovech pro seniory na území státu.
Zjistili jsme, že vysoké procento (54 %) osob přicházejících do domovů pro seniory s duševním onemocněním (úzce definovaným) bylo ve věku 18-64 let. Obhájci duševního zdraví i výzkumníci dlouhodobě poukazují na nedostatečný systém péče a nedostatek vhodných komunitních rezidenčních služeb jako na hlavní překážky v pomoci dospělým lidem s duševním onemocněním opustit ústavní zařízení a uspět v komunitě a v prevenci nevhodné institucionalizace.20 Osoby se závažným duševním onemocněním čelí roztříštěnému a nedostatečně financovanému systému péče, který neposkytuje dostatečnou záchrannou síť potřebnou pro zranitelné osoby snažící se žít v méně omezujícím a nezávislejším prostředí.21 Musí vyjednávat o několika různých systémech péče, včetně lékařské péče, péče o duševní zdraví a služeb pro stárnoucí osoby, z nichž každý má své vlastní principy fungování.22 Možná právě proto se osoby s přetrvávajícím závažným duševním onemocněním nově přijaté do domova pro seniory mnohem častěji stávaly dlouhodobými rezidenty ve srovnání s ostatními nově přijatými obyvateli. Bez existující kritické záchranné sítě komunitní podpory mohou osoby s vážným duševním onemocněním čelit značnému riziku umístění do domova důchodců v jakémkoli věku. Je zřejmé, že je naléhavě zapotřebí budoucího výzkumu politik v oblasti duševního zdraví, které usnadňují komunitní podporu pro osoby se závažným duševním onemocněním v průběhu celého života.
Tato analýza je omezena několika způsoby. Za prvé, MDS závisí na tom, zda hodnotící sestry přesně zaznamenávají informace. Studie obecně potvrdily spolehlivost a platnost těchto údajů s určitou variabilitou mezi jednotlivými domovy pro seniory.23 Pokud by k něčemu došlo, dalo by se obecně očekávat, že bude docházet spíše k podhodnocování duševních diagnóz než k jejich nadhodnocování. Případné nedostatečné hlášení duševních onemocnění, jako je schizofrenie, může souviset s nástupem demence u těchto osob v pozdějším věku, která může maskovat základní schizofrenii.24 Nemáme však důvod se domnívat, že by mezi jednotlivými státy existovaly systematické rozdíly v zaznamenávání diagnóz duševních onemocnění. Za druhé, náš vzorek jsme sestavili na základě prvních přijetí do domova důchodců, nikoliv na základě jednoho průřezu obyvatel v daném časovém okamžiku. Naše údaje tak zkoumají spíše tok obyvatel do domovů pro seniory než kumulativní počet osob s duševním onemocněním, kterým jsou poskytovány služby. V neposlední řadě je důležité si znovu uvědomit, že duševní onemocnění u osob přijatých do domova důchodců je definováno jinak než duševní onemocnění u běžné populace. Navzdory těmto rozdílům neočekáváme, že by v jednotlivých státech docházelo k systematickému zkreslení při výpočtu podílu osob s duševním onemocněním přijatých do domovů pro seniory.
Shrnem lze říci, že osoby s duševním onemocněním v domovech pro seniory jsou početnou, zranitelnou a nedostatečně prozkoumanou populací. Tento článek poskytl údaje, které naznačují velké rozdíly mezi jednotlivými státy v přijímání osob s duševním onemocněním do domovů pro seniory. V budoucím výzkumu bude třeba zvážit základní důvody těchto rozdílů a vhodnost přijímání osob s duševním onemocněním do domovů pro seniory.