DISCUSSION
精神疾患を持つ人の老人ホーム入所には州によって大きな差がある。 さらに，精神疾患者は他のナーシングホーム入居者よりも有意に若く，ロングステイに移行する可能性が高い。 これらの結果は、精神障害者の老人ホーム入所における州を越えたばらつきをよりよく理解するためのさらなる研究の必要性を強調している。 この変動は、州によって異なる老人ホームや精神衛生上の要因に関連している可能性がある。
メディケイドは老人ホームサービスの主要な支払者であり、支払いの方法や寛大さには州によってかなりの裁量がある。11 理論的には、メディケイドの支払い方針が、州によって異なる精神障害者の老人ホーム入所に関連していると思われる。 老人ホームへのメディケイド支払いのケースミックス調整に最もよく使われるシステムは、資源利用グループ（RUGs）システムである12。臨床的特徴に基づいて、RUGsは個人を44（バージョンによっては34）のメディケイド支払いグループに分ける。 精神疾患は、2つの方法で組み込まれている。 まず、「臨床的に複雑な」状態（例えば、肺炎、脱水、化学療法）にある患者については、うつ病がある場合、より高い料金が支払われる。 第二に、徘徊、幻覚、妄想などの行動上の問題がある人は、身体的な問題が少ない場合に限り、より高いレートを適用することができます。 つまり、日常生活動作に複数の障害がある場合、身体的な問題が大きければ、行動的な問題があっても追加支給はされない。 他の条件が同じであれば、こうした支払いルールは、特に治療費が高くない場合、身体障害の少ない精神疾患患者の入所を促すことになる。
精神疾患患者の老人ホーム入所における州ごとの違いは、長期介護システムを老人ホームから在宅およびコミュニティベースのサービス（HCBS）へと「リバランス」する州の努力にも関係しているかもしれない。 2005年の赤字削減法（DRA）の一環として、DHHSは、CMSが2007年から2011年の5年間で合計14億ドルの助成金を州に交付し、老人ホームに代わるケアを提供するプログラムを開始した。 精神保健支援団体にとって興味深いのは、DRAの下では、州は障害や診断を理由にHCBSへのアクセスを制限することができないことである。 このことは、メディケイドのメンタルヘルス政策における長年のジレンマであった13。長期ケアのバランスを取り戻す努力の中で、特定の州はメディケイドのHCBS免除プログラムに他よりも多額の投資を行っている14。明らかに、HCBSの代替手段に対する州の投資の一部は、精神障害者の地域生活の機会をさらに増やすかもしれない
重要なポイントとして、これはすべての精神障害者を老人ホームからの転出の候補者として示唆するものではない。 慢性的な精神疾患を抱えて老人ホームに入所している人は、同じ精神疾患を持つ地域住民と比較すると、認知・機能障害や行動上の問題が多い15。老人ホームがこうした人たちにサービスを提供するための最善の施設モデルかどうかは議論の余地があるが、フルケアの精神科施設の外では生きていけない患者が少数派であることは確かであろう16。 しかし、高齢の老人ホーム居住者や最近のリバランスの取り組みと同様に、地域の精神保健サービスが拡大されれば、老人ホームから退院できる潜在的な候補者がいるかもしれない。
精神疾患を持つ老人ホーム居住者の入所に大きな州間の差があることの第三の説明は、州がPASRR要件を順守しているかということであろう。 PASRRには、入院前のレベルIとレベルIIのスクリーニングという2つの部分がある。 レベルIのスクリーニングは、新規の老人ホーム入所を申請するメディケイド受給者のうち、重篤な精神疾患（例えば、統合失調症、双極性障害、大うつ病）を患っている可能性のある者を特定するために使用される。 重篤な精神疾患の疑いがある場合、申請者はレベルIIの身体的・精神的健康状態の評価を受け、重篤な精神疾患であるかどうかが確認されます。 重篤な精神疾患と診断された申請者については、ナーシングホームレベルのケアが必要かどうか、および/または専門的なメンタルヘルスサービスが必要かどうかを、ナーシング施設や州精神衛生局とは関係のない独立した評価者が判断する17
これらのガイドラインは全国的なものだが、州レベルでの規則実施にはかなりの裁量と解釈の余地がある。 例えば、オハイオ州は、精神疾患を示す老人ホームの入所率が高い州の一つであるが、PASRRの要件をバイパスできる病院（回復期）免除を使用している。 急性期病院に入院して退院した人は、主治医の証明により、病院で治療したのと同じ症状の治療のために、最長30日までナーシングホームへの入所が可能となる。 オハイオ州でも他の州でも、精神疾患でナーシングホームに入所した人のうち、最終的にロングステイになる人の割合が大きいことがわかった。 したがって、PASRR規則の最善の意図にもかかわらず、オハイオ州やこの免除を採用している他の州では、精神疾患を持つ多くの人が、精神疾患のスクリーニングを受けることなく、老人ホームへの入所を得ていることになる。 多くの州で州立の精神科専門病院が閉鎖されたが、これらの病院は、何万人もの主要な精神疾患を持つ人々のケアを続けている。 このような病院が州によって異なることは、精神疾患を持つ人が最終的にナーシングホームに入所するかどうかに影響することは明らかである。 1999年に最高裁が下したオルムステッド事件に関する判決は、アメリカ障害者法のもと、州には個人のニーズに合った最も統合された環境でサービス、プログラム、活動を管理する義務があるとした。 現在、いくつかの州では、精神障害者を老人ホームに不適切に入所させたとして、オルムステッド事件を係争中である。 興味深いことに、精神障害者（狭義）の老人ホーム入所率が最も高い（0.54％）と推定されるコネチカット州と、精神障害者（狭義）の老人ホーム入所率が最も高い（3.7％）と推定されるイリノイ州が、共に裁判を係争中である18。 コネティカット州に対する訴訟は、コネティカット州の3つの老人ホームで、200人以上の精神疾患を持つ人々が「不必要に隔離され、不適切に収容された」と主張している19。イリノイ州の訴訟は、州内の27の民間営利老人ホームに収容されている5千人の州財政の人々を代表する集団訴訟である
我々は、精神疾患（狭義）で老人ホームに入っている人の高い割合（54%）が18-64歳であると見出した。 精神保健支援団体も研究者も、成人の精神障害者が施設を出て地域社会で成功し、不適切な施設入所を防ぐための大きな障害として、不十分なケアシステムと適切な地域ベースの居住サービスの欠如を長い間指摘してきた20。 彼らは、医療、精神医療、高齢者サービスなど、それぞれが独自の運営原則を持つ複数の異なるケアシステムを交渉しなければならない22。おそらくこれが、老人ホームに新たに入所した持続性重度精神障害者が、他の新規入所者と比べて長期滞在型になる可能性が非常に高い理由なのだろう。 地域社会の支援という重要なセーフティネットがなければ、重篤な精神疾患を持つ人は、何歳になっても老人ホームに入るという大きなリスクに直面する可能性がある。 生涯にわたって重篤な精神疾患を持つ人のための地域ベースの支援を促進する精神保健政策に関する今後の研究は明らかに緊急の必要性がある
この分析にはいくつかの点で限界がある。 第一に，MDSは評価看護師が正確に情報を記録しているかどうかにかかっている。 研究によって、これらのデータの信頼性と妥当性は、ナーシングホームによって多少のばらつきはあるものの、おおむね確認されている23。むしろ、一般的には、精神疾患の診断は、過剰報告ではなく、過少報告であると予想される。 統合失調症のような精神疾患の診断が過小である可能性は、これらの人々が後年認知症を発症し、統合失調症を隠してしまうことと関係があるかもしれない24。しかし、精神疾患の診断の記録について、州間で組織的なばらつきがあると疑う理由はない。 第二に、我々は、ある時点における入居者の単一クロスセクションではなく、初めてナーシングホームに入所した人をもとにサンプルを作成した。 そのため、このデータは、サービスを受けている精神障害者の累積数ではなく、老人ホームへの入所者の流れを調査している。 最後に、老人ホーム入所者の精神疾患は、一般人の精神疾患とは異なる定義であることを再度確認しておくことが重要である。 これらの違いにもかかわらず、老人ホームに入所している精神障害者の割合を計算する際に、州によって系統的な偏りがあるとは思われない。
要するに、老人ホームにいる精神障害者は、大規模で脆弱な集団であり、研究されていない。 本論文は，ナーシングホームにおける精神障害者の入所について，州によって大きな違いがあることを示唆するデータを提供した。 今後の研究では，このばらつきの根本的な理由と，精神疾患を持つ人のナーシングホーム入所の妥当性について検討する必要がある。