Odpovědi na tuto otázku zahrnují širokou škálu problémů, včetně záchranných fantazií, začátečnických chyb, patových situací v přenosu a protipřenosu, snahy nebo potřeby dokončit jednou započatý úkol, problémů s mocí, konfliktů kolem opuštění a narcistické, sadistické nebo erotické dynamiky u terapeuta a/nebo pacienta. Tyto potíže se často projevují porušováním hranic. Kromě toho mohou pacienti v některých případech používat různé strategie zaměřené na odpor proti ukončení terapie, včetně vyhrožování sebevraždou, násilím nebo soudními spory a jinými formami stížností.
Ukončení terapie je vhodným ukončením terapie, ale také výzvou pro emoce obou stran v dyádě.1-5 Zaměřujeme se zde na problém terapeuta, přičemž uznáváme, že konkrétní chemie dyády může být pramenem problémů vedoucích k patové situaci. Ačkoli tedy pacienti mohou mít potíže s odchodem z léčby, tato analýza se zabývá záležitostí ze strany terapeuta.
Dlouhodobá léčba není nevhodná, i když je v dnešním prostředí obtížně dosažitelná. Jde o to, že léčba v bezvýchodné situaci může být za určitých podmínek nevhodně prodloužena – za podmínek, které mohou vést k různým formám medicínsko-právních potíží.
Předkládaný případ je složeninou skutečných případů, s nimiž se autoři setkali. Ačkoli v případu vystupuje pacientka, která trpí poruchou osobnosti, problémy s ukončením se mohou vyskytnout u širokého spektra stavů.
Kurzívou vyznačené části v případu mají poukázat na ty myšlenky a postoje, které byly stěžejní pro špatný výsledek, ale problémy se samozřejmě rozprostírají mnohem šířeji než tento jeden příklad.
Případová vizitka
Paní J. je 42letá vdaná žena s opakující se a přetrvávající depresí. Svému psychiatrovi, doktoru S, sděluje, že léčbu u svých dvou předchozích terapeutů ukončila z frustrace, protože jí neposkytovali dostatečnou podporu a nerozuměli dostatečně její depresi. Odmítá dát doktoru S svolení ke kontaktu s jakýmkoli předchozím léčitelem, protože se obává, aby tyto záznamy „neotrávily“ tuto léčbu. Doktor S má pocit, že neexistuje pacient, kterého by nemohl léčit, ať už jsou záznamy jakékoliv, a rozhodne se ji zachránit z jejího současného depresivního stavu, se kterým zřejmě předchozí léčitelé špatně zacházeli. Souhlasí, že ji bude léčit ve své soukromé domácí ordinaci, do níž vede samostatný vchod v jeho domě. Paní J často prochází kolem dětí doktora S a komunikuje s nimi, když tento vchod používá.
Před začátkem terapie paní J říká doktoru S, že je zázračný pracovník, který, jak doufá a modlí se, ji nikdy neopustí. Dr. S, který ochotně přijímá tento svůj popis, opakovaně ujišťuje paní J, že by ho nikdy nenapadlo ji opustit.
Po čase paní J požaduje, aby Dr. S vedl sezení, pokud se opozdí, změnil čas sezení na pozdní hodinu a přišel k ní domů na sezení – později, na každé druhé sezení. Poté, co doktorka S všechny tyto požadavky nejprve odmítla, nakonec se všemi souhlasí, protože si přeje, aby nebyla zklamanou terapeutkou jako její předchozí léčitelé. Při jedné návštěvě mu nabídne víno, které nejprve odmítne, pak přijme. Když ho pozve, aby si zaplavali v jejím bazénu, rozhodne se, že by měl odejít. Uvažuje o ukončení terapie, ale cítí, že by ji měl dotáhnout do konce, zejména kvůli pacientčině zjevné citlivosti na opuštění.
Vyzván náročným způsobem k další návštěvě při pozdější příležitosti, odmítá z etických důvodů. Pacientka rozzuřená a s argumentem, že se může léčit pouze ve svém domácím prostředí, prohlásí, že koneckonců přišel už dříve, a pokud mu na tom opravdu záleží, přijde znovu. Když tak neučiní, zanechává pacientka několik vzkazů, v nichž uvádí, že pokud se okamžitě neozve, vezme si život. Doktor S myšlenku na konzultaci odmítá, protože ji vnímá jako projev slabosti. Když jí zavolá, popírá, že by své výhrůžky myslela vážně, a prohlašuje, že „zkouší jeho loajalitu“. Ostře mu připomíná všechna sezení, která končila vzájemným objímáním, a všechny dopisy a e-maily podepsané „Láska“, jako by chtěla říct: „Došel jsi tak daleko…“. Doktor S se rozhodne poradit se s právníkem své pojišťovny.
Doktor S píše pacientce dopis, v němž uvádí, že vzhledem k tomu, že kvůli jejím telefonátům a obtěžování je terapie nefunkční, domnívá se, že bude v jejím nejlepším zájmu přejít k jinému terapeutovi. Nabízí 3 ukončení sezení a 30denní zásobu léků. Pacientčin zpáteční dopis je plný výčitek, výhrůžek, zpráv o konzultacích s jinými terapeuty a právníky žalobce a připomínek jeho slibu, že ji nikdy neopustí. Ne tak nenápadně mu vyhrožuje stížnostmi u registrační komise, občanskoprávními žalobami a tvrzeními o porušení etiky. Prosí ho, aby pokračoval v léčbě, a slibuje mu změnu chování podle jeho pravidel; pokud odmítne, může se svých závazků zprostit omluvným dopisem a vrácením peněz v plné výši.
Není třeba žádného specializovaného vzdělání, abychom rozpoznali, jak rychle se situace v předloženém případě vymkla kontrole. Je zřejmé, že když rozhodnutí o ukončení pracovního poměru přijde velmi pozdě, často se „neujme“. Opakovaně se setkáváme s faktory, které oddalují rozhodnutí o ukončení – i když je tato reakce jedinou zbývající vhodnou reakcí.6
Narcistické problémy a záchranné fantazie
Kliničtí lékaři vstupují do zdravotnictví, aby pomáhali druhým a měli z toho uspokojení. Mají pocit vlastní užitečnosti a kompetence. Tyto chvályhodné postoje však mohou sejít na scestí k patologickému narcismu a záchranářským fantaziím. Informovaný souhlas představuje jádro terapeutické práce a měl by stát jasně na počátku.
Pacientka v tomto případě odmítla, aby do léčby vstupovaly její předchozí záznamy. Odmítnutí pacientky udělit svolení k získání záznamů z minulosti (nebo minimálně k rozhovoru s předchozím léčitelem) by mělo vyvolat aktivní diskusi o této záležitosti. V konečném důsledku může být překážkou pro pokračování léčby, zejména když pacient upozorní na problémy v předchozí léčbě. Mnohá zlověstná úskalí a terapeutické chyby či slepé uličky mohou odhalit záznamy nebo poznámky o třeba i neúspěšné předchozí léčbě. Velké potíže může samozřejmě provázet vyhledání předchozích léčitelů a získání záznamů za předpokladu, že si záznamy vedli.
Grandiózní a možná i kontrafobní postoje vedly doktora S k tomu, aby pokračoval v léčbě, přestože nebyl schopen získat pacientovy předchozí záznamy. Svou roli při rozhodování sehrála i vyjádřená záchranná fantazie („já toho pacienta zachráním“) a konkurenční snahy se znehodnocenými minulými léčiteli („oni selhali, já ne“). Narcistický názor, že „já mohu léčit každého“, je stejně chybný jako „každý může být léčen“.
Přenos/protipřenos
Pacientův raný idealizující přenos se setkal s reciproční sebeidealizací ze strany terapeuta. Tato reciprocita může vytvářet tzv. magickou bublinu,7 konceptuální sféru, na jejímž počátku stojí společnost vzájemného obdivu obsahující superpacienta a zázračného lékaře. Lékař se pak stává netečným vůči konzultacím, supervizi, zdravému úsudku a zdravému rozumu.
Můžeme usuzovat na určitý dynamický konflikt kolem sadistických pocitů odvozených od protipřenosu u doktora S, který se takříkajíc ohýbá, aby se vyhnul opuštění – a to i tehdy, kdy by odpovědné ukončení a předání pacienta zabránilo této formě pochybení, ačkoli to nebyl pacientův subjektivní pocit. Konzultující terapeuti často uvádějí, že se obávají hněvu pacienta, pokud by navrhli ukončení. Neneutralizovaný hněv jedinců s poruchou osobnosti má zjevnou schopnost zastrašit i zkušené terapeuty.8
Kromě agrese může při oddalování ukončení hrát roli i libido; uspokojování erotických pocitů a fantazií může být příčinou prodlužování některých terapií za vhodnou hranici. Pacientova idealizace terapeuta může mít erotickou sílu.
Častým precipitátorem problémů s přenosem/protipřenosem je osobní krize v životě terapeuta – například vážná nemoc, rozvod nebo úmrtí blízké osoby. Takové stresory mohou snadno oslabit terapeutovu objektivitu a schopnost včas stanovit hranice.9
Běžná úskalí
Dostali jste se až sem … . Některé rysy ve výše uvedeném případu se vyskytují běžně a zaslouží si zvláštní pozornost. Jedním z nich je přístup „už jste zašel tak daleko …“, kdy pacient poukazuje na to, že některé hranice již byly překročeny, a proto se vyžaduje nebo požaduje další překročení. V této situaci může být terapeutův pocit viny za minulé překročení hranic hnacím motorem pro souhlas s pokračováním. Naopak hrozby stížností na dřívější překročení hranic mohou terapeuta vyděsit nebo přimět k tomu, aby v překračování hranic pokračoval nebo je rozšířil.
Kliničtí lékaři, kteří se setkají se slovy „už jste zašel tak daleko“, uvádějí jako doplňující reakci „na změnu je pozdě“. Ve skutečnosti nikdy není pozdě změnit svůj přístup a ukončit a předat podle indikace, i když ve skutečnosti tato reakce nemusí odvrátit neblahé důsledky. Odstup, který zašel „příliš daleko“, až příliš často vede k velmi nežádoucím důsledkům.
Kontratransferenční sadismus. Schopnost říci „ne“ na pacientovy požadavky s vědomím, že tato reakce pacienta frustruje, rozzlobí nebo zraní jeho city, vyžaduje, aby se ošetřovatel cítil dobře se sadistickými pocity, protože jeden způsobí bolest druhému. Domníváme se, že všeobecně uznávaný pokles povědomí a výuky dynamické teorie způsobil, že mnoho terapeutů nezná a necítí se dobře s touto běžnou, ale problematickou protipřenosovou reakcí.
Obtíže s ukončením mohou vysvětlovat také otázky moci a kontroly. Někteří terapeuti se mohou zdráhat vzdát se mocenské pozice nad pacientem, a proto ji nadále udržují.
Fobie z konzultací. Značný počet případů, které jsme konzultovali, odhaluje velmi znepokojující neochotu léčitele získat konzultaci, čímž porušuje výsostnou zásadu řízení rizik „nikdy se netrap sám“. Tato neochota empiricky pramení ze tří hlavních zdrojů: pocity studu a viny z toho, co se již v terapii stalo; strach z následků hlášení (komisi nebo etickým komisím), pokud budou detaily odhaleny; a, což je ještě politováníhodnější, strach z toho, že konzultant řekne terapeutovi, aby ze vztahu odešel.
Neochota udržet ukončení. Zatímco flexibilita a ochota vyjednávat jsou charakteristickými znaky dobré terapie, nezbytné a indikované ukončení by mělo být udrženo, a to i proti psychologickému a jinému tlaku ze strany pacienta na jeho odvolání, plnému slibů změny, jako v uvedeném příkladu. Někteří pacienti se mohou pokoušet vyvíjet nátlak na stávajícího terapeuta tím, že odmítají navštěvovat další terapeuty, ačkoli je to pacientova volba. Konzultace může být užitečná pro posílení odhodlání léčitele.
Problémy s dokumentací. Vhodná dokumentace je v popsaných obviněných situacích nesmírně důležitá, ale naše zkušenost je taková, že záznam může být dvojího druhu. Zaznamenání nevhodného chování pacienta a toho, že pacient nebyl schopen takové chování po dostatečném čase a pomoci napravit, může být velmi užitečné při vyvracení tvrzení o nedbalosti nebo opuštění. Zahrnutí všech dopisů a e-mailů pacientovi a od pacienta do záznamu zamezí zdání zatajování potenciálně škodlivých materiálů. E-maily a dopisy od terapeuta, které vykazují nevhodný tón, přílišnou neformálnost, náznaky intimity a projevy láskyplnosti, však spíše poškozují než chrání.
Potřeba dokončit. I ti terapeuti, kteří nejsou silně kompulzivní, mohou vyjadřovat pochopitelné přání dokončit to, co začali: brání se myšlence ukončit terapii dříve, než je „dokončena“. Tento názor působí jako silná zábrana před nutným ukončením.
Výhoda pochybností. Ve službách informovaného souhlasu je třeba vždy nejprve vyvinout úsilí o vyjednání terapeutického vztahu založeného na spojenectví a respektujícího hranice. Jasné vysvětlení profesních limitů by mělo být podáno svobodně. Pokud nedojde k fyzickému napadení nebo vážnému ohrožení ze strany pacienta, které může vyžadovat náhlé ukončení terapie, měla by být většina ukončení terapie předem projednána, vyjednána a uzákoněna v profesionálním procesu. Zodpovědné ukončení s příslušným doporučením neznamená opuštění terapie.
Doporučení
Vzhledem ke složitosti vztahu terapeut-pacient může tento stručný přehled pouze poukázat na konkrétní známá problematická místa; nemůže obsáhnout celou problematiku komplexně. Nicméně všudypřítomnost tohoto problému, který vede k potížím terapeutů, vyžaduje alespoň upozornění.
Všichni, kdo se snažíme být dobrými terapeuty, chceme být nápomocni, vydržet s pacientem v těžkých chvílích, dokončit jednou započatou práci a pomáhat pacientovi při naplňování jeho klinických potřeb. Nemůžeme však pomoci každému a v některých případech možná budeme muset přestat. Přestat je ve skutečnosti těžké, zejména v oboru, který je z velké části založen na trvalých vztazích. V určitých momentech je to však nezbytné. Ne každý může léčit každého; ne každý může být léčen. Uvědomění si zde uvedených problémů může být užitečné pro lékaře, kteří se potýkají s v podstatě nesmiřitelnými rozdíly se svými pacienty. V oddíle 6 Zásad lékařské etiky s poznámkami platnými zejména pro psychiatrii se uvádí10:
Lékař si při poskytování odpovídající péče, s výjimkou naléhavých případů, může svobodně vybrat, komu bude sloužit, s kým se bude stýkat a v jakém prostředí bude péči poskytovat.
Podobná ustanovení jsou obsažena i v jiných oborech behaviorální medicíny.
Jedním z přístupů je, že terapeut na začátku terapie popíše léčebný plán, který vyžaduje takové základy, jako je včasné sezení, omezené telefonování v naléhavých případech, vydání předchozích záznamů a přístup respektující hranice do budoucna. Pacient je požádán o souhlas s tímto plánem (a obvykle je mu udělen). Pokud je plán porušen, terapeut vysvětlí, že pacient porušuje dohodnutý plán léčby, a terapeut nemůže za těchto podmínek pokračovat v léčbě. Takový přístup činí z informovaného souhlasu jádro smlouvy, jak by tomu mělo být.
Vyhýbání se konzultaci představuje zvláštní problém. Všichni máme určité pochybnosti o tom, zda vystavit svou práci kontrole, ale důležitost a jasná hodnota konzultací, nejen jako poradenství, ale také jako ochrana, by měla být zdůrazňována u stážistů a podporována u kolegů z praxe. Ať už člověk konzultuje ze strachu, nebo ne, nikdy by se neměl bát konzultovat. Pacient, který konzultaci odmítá, by měl být důrazně vyzván, aby se touto radou řídil. (Podobně by měl pacient zvážit ukončení spolupráce s lékařem, který odmítá konzultaci.)
Upozornění, které někdy lékaři v krizi ztrácejí ze zřetele, zní: pokud si uvědomíte, že praktikujete, ať už jakýmkoli způsobem, pod svým vlastním standardem péče, nemůžete svou praxi obhajovat jako praxi nad potřebným standardem péče. Bez ohledu na to, jak dalece se obáváte, že jste sešli z cesty, nikdy není pozdě změnit své způsoby ve službě blaha pacienta.
Málo věcí je v popsaných situacích tak cenných jako rada zkušeného právníka z oblasti zdravotnického práva – nejlépe takového, který se vyzná v psychiatrické problematice. Kromě cenných rad může advokát napsat pacientům dopisy s výpovědí a zasáhnout, pokud pacient odmítá přestat, vyhrožuje, nadměrně volá nebo zaplní váš záznamník do té míry, že se jedná o obtěžování nebo jiné trestné činy.
Shrnuto a podtrženo, kliničtí lékaři si musí uvědomit, že v některých případech je nejlepší terapií nechat odejít.
1. V případě, že pacient odmítne přestat s léčbou, může se obrátit na advokáta. Levinson H. Ukončení psychoterapie: některé podstatné otázky. Sociální případová práce. 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. Důvody a zkušenosti klientů v léčbě, které ovlivňují ukončení psychoterapie. j Clin Psychol. 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. The problem of termination of psychotherapy. Am J Psychother. 1965;19:607-615.
4. Martin ES, Schurtman R. Termination anxiety asit affects the therapist. Psychotherapy. 1985;22:92-96.
5. Dewald PA. Ukončení psychoterapie. Psychiatry Dig. 1967;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. Prevence porušování hranic v klinické praxi. New York: Guilford Press; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. The concept of boundaries in clinical practice: theoretical and risk-management dimensions [Koncept hranic v klinické praxi: teoretický rozměr a rozměr řízení rizik]. Am J Psychiatry. 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. Medicínsko-právní úskalí při léčběhraničních pacientů. Am J Psychiatry. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. This could not happen to me: boundary problems and sexual misconduct in the psychotherapy relationship [Tohle se mi nemohlo stát: hraniční problémy a sexuální pochybení v psychoterapeutickém vztahu]. Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. Americká psychiatrická asociace. Zásady lékařské etiky s poznámkami platnými zejména pro psychiatrii. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2010.
.