Las respuestas a esta pregunta abarcan un amplio abanico de cuestiones, entre las que se incluyen las fantasías de rescate; los errores de principiante; los impases de transferencia/contratransferencia; el impulso o la necesidad de completar una tarea una vez iniciada; los problemas de poder; los conflictos en torno al abandono; y las dinámicas narcisistas, sádicas o eróticas en el terapeuta y/o el paciente. A menudo, estas dificultades se manifiestan a través de violaciones de los límites. Además, los pacientes pueden, en algunos casos, emplear una variedad de estrategias destinadas a resistir la terminación, incluyendo amenazas de suicidio, violencia o litigios y otras formas de queja.
La terminación es el final apropiado de la terapia, pero también desafía las emociones de ambas partes en la díada.1-5 Nos centramos aquí en el problema del terapeuta, reconociendo que la química particular de la díada puede ser la fuente de los problemas que conducen al impasse. Por lo tanto, aunque los pacientes pueden tener dificultades para dejar el tratamiento, este análisis aborda la cuestión desde el lado del terapeuta.
El tratamiento a largo plazo no es inadecuado, aunque es difícil de conseguir en el entorno actual. La cuestión es que el tratamiento en un punto muerto puede prolongarse de forma inapropiada bajo ciertas condiciones, condiciones que pueden llevar a varias formas de problemas médico-legales.
El caso que se presenta aquí es un compuesto de casos reales encontrados por los autores. Aunque el caso se refiere a un paciente que padece un trastorno de la personalidad, los problemas de terminación pueden ocurrir con un amplio espectro de condiciones.
Las secciones en cursiva del caso pretenden indicar aquellas ideas y posturas que fueron fundamentales para el mal resultado, pero los problemas, por supuesto, se extienden mucho más allá de este ejemplo.
VIGNETTE DEL CASO
La Sra. J es una mujer casada de 42 años con una depresión recurrente y persistente. Le dice a su psiquiatra, el Dr. S, que ha terminado el tratamiento con sus 2 terapeutas anteriores por frustración porque no le daban suficiente apoyo y no entendían adecuadamente su depresión. Se niega a dar permiso al Dr. S para que se ponga en contacto con cualquier terapeuta anterior, temerosa de que esos registros «envenenen» este tratamiento. El Dr. S considera que no hay paciente que no pueda tratar, con o sin registros, y decide rescatarla de su actual estado depresivo que, al parecer, ha sido mal tratado por los anteriores tratantes. Acepta tratarla en su consultorio privado, al que se accede por una entrada independiente en su casa. La Sra. J pasa con frecuencia por delante de los hijos del Dr. S y se relaciona con ellos mientras utiliza esta entrada.
Al principio de la terapia, la Sra. J le dice al Dr. S que es un trabajador milagroso que, según espera y reza, nunca la abandonará. El Dr. S, aceptando de buen grado esta descripción de sí mismo, asegura repetidamente a la Sra. J que nunca pensaría en abandonarla.
Con el paso del tiempo, la Sra. J exige que el Dr. S repita las sesiones si llega tarde, que cambie la hora de las sesiones a última hora del día y que vaya a su casa para una sesión -más tarde- cada dos sesiones. Tras negarse a todas estas peticiones al principio, la Dra. S acaba accediendo a todas ellas, con el deseo de no ser una terapeuta decepcionante como sus anteriores tratantes. En una visita, ella le ofrece vino, que él primero rechaza y luego acepta. Cuando ella le invita a bañarse en su piscina, él decide que debe marcharse. Considera la posibilidad de terminar la terapia, pero cree que debe llevarla a cabo, sobre todo por la evidente sensibilidad de su paciente al abandono.
Invitado de forma exigente a visitarla de nuevo en una ocasión posterior, se niega por motivos éticos. La paciente, enfurecida y argumentando que sólo puede ser tratada en su entorno familiar, afirma que, al fin y al cabo, él sí se acercó antes y que, si realmente se preocupa, volverá a hacerlo. Como no lo hace, ella deja múltiples mensajes en los que afirma que, si no le devuelve la llamada inmediatamente, se quitará la vida. El Dr. S rechaza la idea de la consulta porque la percibe como un signo de debilidad. Cuando él llama, ella niega que sus amenazas fueran en serio y afirma que está «poniendo a prueba su lealtad». Le recuerda con insistencia todas las sesiones que terminaron con abrazos mutuos y todas las cartas y correos electrónicos firmados «Amor», como si dijera: «Has llegado hasta aquí…». El Dr. S decide consultar al abogado de su aseguradora.
El Dr. S escribe a la paciente una carta en la que le indica que, debido a que sus llamadas y su acoso han hecho que la terapia sea inviable, cree que lo mejor para ella será seguir con otro terapeuta. Le ofrece 3 sesiones de finalización y un suministro de medicación para 30 días. La carta de respuesta de la paciente está llena de recriminaciones, amenazas, informes de consultas con otros terapeutas y abogados demandantes, y recordatorios de su promesa de no abandonarla nunca. No tan sutilmente, ella le amenaza con quejas de la Junta de Registro, demandas civiles y reclamaciones por violaciones de la ética. Ella le ruega que continúe el tratamiento, prometiendo un cambio de comportamiento según sus normas; si él se niega, puede liberarse de sus obligaciones mediante una carta de disculpa y un reembolso completo.
No se necesita una formación especializada para reconocer lo pronto que la situación del caso aquí presentado se salió de control. Evidentemente, cuando la decisión de rescindir llega muy tarde, a menudo no se «toma». Repetidamente nos encontramos con factores que retrasan la decisión de terminar, incluso cuando esa respuesta es la única apropiada.6
Cuestiones narcisistas y fantasías de rescate
Los médicos entran en el campo de la salud para ayudar a otros y obtienen satisfacción al hacerlo. Tienen un sentido de su propia utilidad y competencia. Sin embargo, estas loables actitudes pueden desviarse hacia el narcisismo patológico y las fantasías de rescate. El consentimiento informado representa el núcleo del trabajo terapéutico y debe quedar claro desde el principio.
La paciente del caso se negó a permitir que sus antecedentes entraran en el tratamiento. La negativa de una paciente a conceder permiso para obtener los registros anteriores (o, como mínimo, a hablar con el tratante anterior) debería desencadenar un debate activo sobre este asunto. En última instancia, puede ser un obstáculo para la continuación del tratamiento, especialmente cuando el paciente llama la atención sobre los problemas del tratamiento anterior. Muchas trampas ominosas y errores terapéuticos o callejones sin salida pueden ser revelados por los registros de, o comentarios sobre, incluso los tratamientos anteriores fallidos. Por supuesto, puede ser muy difícil localizar a los tratantes anteriores y obtener los registros, suponiendo que los mantengan.
La actitud grandiosa y posiblemente contrafóbica llevó al Dr. S a seguir adelante con el tratamiento, a pesar de no poder obtener los registros anteriores del paciente. La fantasía de rescate expresada («salvaré a este paciente») y los esfuerzos competitivos con los desvalorizados tratantes anteriores («ellos fracasaron, yo no lo haré») también desempeñaron un papel en la decisión. La visión narcisista de que «puedo tratar a cualquiera» es tan errónea como la de que «se puede tratar a cualquiera».
Transferencia/contratransferencia
La temprana transferencia idealizadora del paciente se encontró con una autoidealización recíproca por parte del terapeuta. Esta reciprocidad puede crear la llamada burbuja mágica,7 una esfera conceptual que comienza con una sociedad de admiración mutua que contiene al superpaciente y al médico-maravilla. El médico se vuelve entonces impermeable a la consulta, la supervisión, el buen juicio y el sentido común.
Podemos inferir cierto conflicto dinámico en torno a los sentimientos sádicos derivados de la contratransferencia en el Dr. S, que se doblega, por así decirlo, para evitar el abandono -incluso cuando la terminación y la derivación responsables habrían evitado esa forma de mala praxis, aunque ese no era el sentimiento subjetivo del paciente al respecto. Los terapeutas consultados a menudo informan de que temen la ira del paciente si sugieren la terminación. La rabia no neutralizada de los individuos con trastorno de la personalidad tiene la capacidad aparente de intimidar incluso a los terapeutas experimentados.8
Además de la agresión, la libido puede desempeñar un papel en el retraso de la terminación; los sentimientos y las fantasías eróticas gratificantes pueden explicar la prolongación de algunas terapias más allá del punto apropiado. La idealización del paciente del terapeuta puede tener una fuerza erótica.
Un precipitante común de los problemas de transferencia/contratransferencia es una crisis personal en la vida del terapeuta -por ejemplo, una enfermedad grave, un divorcio o la muerte de un ser querido. Tales factores estresantes pueden debilitar fácilmente la objetividad del terapeuta y su capacidad para establecer límites con prontitud.9
Trampas comunes
Ha llegado hasta aquí…. Algunas características del caso presentado anteriormente se encuentran con frecuencia y merecen una atención especial. Uno de ellos es el enfoque «ya has llegado hasta aquí…», en el que el paciente señala que ya se han cruzado algunos límites y, por tanto, se requieren o exigen más transgresiones. En esta situación, el sentimiento de culpa del terapeuta por las transgresiones pasadas de los límites puede ser la fuerza motriz para aceptar continuar. A la inversa, las amenazas de queja sobre los primeros problemas de límites pueden asustar o coaccionar al tratante para que continúe o amplíe los cruces.
Los clínicos consultados que se encuentran con el «has llegado hasta aquí» informan de una reacción complementaria de «es demasiado tarde para cambiar». En realidad, nunca es demasiado tarde para cambiar el enfoque y terminar y derivar según lo indicado, aunque de hecho esa respuesta puede no evitar consecuencias desafortunadas. La distancia que se va «demasiado lejos» conduce con demasiada frecuencia a resultados muy indeseables.
Sadismo contratransferencial. La capacidad de decir «No» a las demandas de un paciente, sabiendo que esta respuesta frustrará, enojará o herirá los sentimientos del paciente, requiere que el tratante se sienta cómodo con los sentimientos sádicos, ya que uno estará causando dolor a otro. Sugerimos que el ampliamente reconocido declive en el conocimiento y la enseñanza de la teoría dinámica ha hecho que muchos terapeutas no estén familiarizados y se sientan incómodos con esta común pero problemática respuesta de contratransferencia.
Las cuestiones de poder y control también pueden explicar la dificultad para terminar. Algunos terapeutas pueden ser reacios a renunciar a una posición de poder sobre el paciente y, por lo tanto, siguen aguantando.
Fobia a la consulta. Un número importante de casos en los que hemos consultado revelan una reticencia muy preocupante del tratante a obtener la consulta, violando así un principio soberano de la gestión del riesgo, «nunca te preocupes solo.» Esta reticencia proviene empíricamente de 3 fuentes principales: sentimientos de vergüenza y culpa por lo que ya ha sucedido en la terapia; miedo a las consecuencias de la denuncia (a la Junta o a los comités de ética) si se revelan los detalles; y, lo que es más lamentable, miedo a que el consultor le diga al terapeuta que se salga de la relación.
Falta de mantenimiento de la terminación. Aunque la flexibilidad y la voluntad de negociar son características de una buena terapia, una terminación necesaria e indicada debe mantenerse, incluso contra las presiones psicológicas y de otro tipo del paciente para retractarse, repletas de promesas de cambio, como en el ejemplo del caso. Algunos pacientes pueden intentar ejercer presión sobre el terapeuta actual negándose a ver a los terapeutas posteriores, aunque esa es la elección del paciente. La consulta puede ser útil para reforzar la determinación del tratante.
Cuestiones de documentación. La documentación adecuada es extremadamente importante en las situaciones de carga descritas, pero nuestra experiencia es que el registro puede cortar dos caminos. El registro del comportamiento inadecuado del paciente, y el hecho de que el paciente no haya sido capaz de remediar dicho comportamiento después de mucho tiempo y asistencia, puede ser extremadamente útil para refutar las reclamaciones de negligencia o abandono. La inclusión en el registro de todas las cartas y los correos electrónicos enviados y recibidos por el paciente evita que parezca que se oculta material potencialmente perjudicial. Sin embargo, los correos electrónicos y las cartas del terapeuta que muestran un tono inapropiado, una excesiva informalidad, insinuaciones de intimidad y expresiones de cariño son perjudiciales más que protectores.
La necesidad de terminar. Incluso aquellos terapeutas que no son altamente compulsivos pueden expresar un comprensible deseo de terminar lo que empezaron: se resisten a la idea de terminar antes de que la terapia esté «terminada». Este punto de vista actúa como un fuerte elemento disuasorio para la terminación necesaria.
El beneficio de la duda. Siempre hay que esforzarse primero, al servicio del consentimiento informado, para negociar una relación terapéutica basada en la alianza y que respete los límites. Deben darse explicaciones claras sobre los límites profesionales. Salvo que se produzca un ataque físico o una amenaza grave por parte del paciente, que puede requerir el cese abrupto de la terapia, la mayoría de las terminaciones deben ser discutidas por adelantado, negociadas y llevadas a cabo en un proceso profesional. Una terminación responsable con una derivación adecuada no constituye un abandono.
Recomendaciones
Dada la complejidad de la relación terapeuta-paciente, esta breve revisión sólo puede apuntar a puntos problemáticos particulares conocidos; no puede abarcar toda la cuestión de forma exhaustiva. Sin embargo, la omnipresencia de este problema que lleva a los terapeutas a tener problemas requiere al menos una advertencia.
Todos los que nos esforzamos por ser buenos terapeutas queremos ser útiles, quedarnos con el paciente en los momentos difíciles, terminar un trabajo una vez empezado y ayudar al paciente a satisfacer sus necesidades clínicas. Pero no podemos ayudar a todo el mundo y, en algunos casos, puede que tengamos que dejar de hacerlo. Romper es, de hecho, difícil de hacer, especialmente en un campo que se basa en gran medida en las relaciones sostenidas. Sin embargo, en ciertos momentos es necesario. No todo el mundo puede tratar a todo el mundo; no todo el mundo puede ser tratado. El conocimiento de las cuestiones aquí señaladas puede ser útil para los clínicos que luchan con diferencias esencialmente irreconciliables con sus pacientes. La sección 6 de los Principios de ética médica con anotaciones especialmente aplicables a la psiquiatría dice10:
El médico, en la prestación de una atención adecuada, excepto en casos de emergencia, será libre de elegir a quién atender, con quién asociarse y el entorno en el que prestar la atención.
Disposiciones similares se encuentran en otras especialidades de salud mental.
Un enfoque hace que el terapeuta describa un plan de tratamiento al inicio de la terapia que requiere aspectos básicos como sesiones puntuales, llamadas telefónicas limitadas para emergencias, liberación de registros anteriores y un enfoque que respete los límites en adelante. Se pide el consentimiento del paciente para este plan (y normalmente se le da). Si se viola el plan, el terapeuta explica que el paciente está violando el plan de tratamiento acordado, y el terapeuta no puede seguir proporcionando tratamiento en esas condiciones. Este enfoque hace que el consentimiento informado sea el núcleo del contrato, como debe ser.
La evitación de la consulta es un problema particular. Todos tenemos alguna duda a la hora de exponer nuestro trabajo al escrutinio, pero la importancia y el claro valor de la consulta, no sólo como asesoramiento sino también como protección, deben ser subrayados para los aprendices y fomentados para los compañeros entre los profesionales. Se consulte o no por miedo, nunca se debe temer consultar. A un paciente que se niega a consultar se le debe instar firmemente a que siga ese consejo. (Del mismo modo, un paciente debería considerar la posibilidad de terminar con un médico que se niega a consultar.)
Un punto que a veces pierden de vista los médicos en crisis es el siguiente: si te das cuenta de que estás practicando, por cualquier medio, por debajo de tu propio estándar de cuidado, no puedes defender tu práctica como si estuviera por encima del estándar de cuidado necesario. No importa lo lejos que tema que se haya desviado, nunca es demasiado tarde para cambiar sus métodos al servicio del bienestar del paciente.
Pocas cosas son tan valiosas en las situaciones descritas como el consejo de un abogado con experiencia en derecho sanitario, preferiblemente uno que esté familiarizado con los problemas psiquiátricos. Además de los valiosos consejos, un abogado puede escribir cartas de terminación a los pacientes e intervenir si el paciente se niega a dejar de hacerlo, amenaza, llama excesivamente o llena su contestador automático hasta un grado que constituye acoso u otros actos delictivos.
En resumen, los clínicos deben darse cuenta de que, en algunos casos, la mejor terapia es dejar ir.
1. Levinson H. Terminación de la psicoterapia: algunas cuestiones destacadas. Social Casework. 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. Client reasons and experiences in treatment that influence termination of psychotherapy.J Clin Psychol. 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. The problem of termination of psychotherapy. Am J Psychother. 1965;19:607-615.
4. Martin ES, Schurtman R. Termination anxiety asit affects the therapist. Psychotherapy. 1985;22:92-96.
5. Dewald PA. The termination of psychotherapy. Psychiatry Dig. 1967;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. Preventing Boundary Violations in Clinical Practice. Nueva York: Guilford Press; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. El concepto de límites en la práctica clínica: dimensiones teóricas y de gestión de riesgos. Am J Psychiatry. 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. Escollos médico-legales en el tratamiento de pacientes limítrofes. Am J Psychiatry. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. Esto no podría pasarme a mí: problemas de límites y mala conducta sexual en la relación psicoterapéutica. Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. Asociación Americana de Psiquiatría. The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2010.