WASHINGTON – Mens nationen kæmper mod COVID-19, er den sundhedspolitiske verden stille og roligt i gang med at observere en milepæl: 10-årsdagen for Affordable Care Act (ACA).
Da han underskrev lovforslaget som lov den 23. marts 2010, sagde den daværende præsident Obama: “Det lovforslag, som jeg underskriver, vil sætte reformer i gang, som generationer af amerikanere har kæmpet for og marcheret for og hungret efter at se.” Han opregnede nogle af lovforslagets bestemmelser, herunder et forbud mod diskrimination fra forsikringsselskabernes side mod personer med allerede eksisterende lidelser, et mandat til at dække børn op til 26 år på deres forældres forsikringer og et krav om, at alle sygesikringspolicer skal dække 10 kategorier af “væsentlige sundhedsydelser”.”
Loven opfordrede også kraftigt staterne til at udvide deres Medicaid-programmer til at omfatte voksne, der er i stand til at klare sig selv og har op til 138% af den føderale fattigdomsgrænse – hvis de ikke gør det, vil det resultere i, at en stat mister sin føderale Medicaid-match – og skabte sygesikringsmarkeder, hvor enkeltpersoner og små virksomheder kan købe sygesikringsplaner. (Bestemmelsen om Medicaid-udvidelse blev senere ændret som følge af en sag ved Højesteret og er nu helt valgfri for staterne.)
En ting er sikkert…
Analytikere, der ser tilbage på loven, er alle enige om én ting: den øgede antallet af forsikringsselskaber – “primært gennem Medicaid”, siger Bob Moffit, ph.d., senior fellow i sundhedspolitiske studier ved Heritage Foundation, en højreorienteret tænketank her. “Omkring 90 % af den nye dækning kom fra Medicaid. Og der er ingen tvivl om, at det øgede adgangen til sundhedspleje, især psykiske ydelser og tjenester for folk med lav indkomst,” samt at det reducerede de ukompenserede udgifter til pleje.
I øjeblikket er procentdelen af uforsikrede amerikanere på 9,1 %, hvilket er et fald fra 16 %, da loven trådte i kraft, siger Rosemarie Day, administrerende direktør for Day Health Strategies i Somerville, Massachusetts, og forfatter til Marching Toward Coverage: How Women Can Lead the Fight for Universal Health Care, bemærkede i et blogindlæg mandag. Men selv om ACA gjorde disse gevinster mulige, er der stadig mange uforsikrede og underforsikrede patienter, som sandsynligvis ville være bange for at søge pleje, hvis de troede, at de havde COVID-19, fordi de måske ikke kunne betale for det, sagde Day i et telefoninterview.
“Vi har ikke en kultur af universel sundhedspleje; vi har en kultur af ‘Gotcha’,” sagde hun. “Du dukker op på skadestuen? Her er en regning. Folk er bange for det, hvis de ikke har ressourcerne … Lige nu vil indvandrere også være meget bange, fordi de får at vide, at de vil blive deporteret, hvis de bruger noget, der er offentligt finansieret,” såsom Medicaid.
På den anden side har ACA gjort meget for at hjælpe folk med at få pleje tidligere for andre typer af sygdomme, herunder forebyggende pleje, som er en af ACA’s væsentlige sundhedsydelseskategorier. “Mange forebyggende tjenester er gratis, så folk benytter sig af dem og bliver derfor testet tidligere, end de ville have gjort, hvilket betyder, at hvis du tilfældigvis har kræft, bliver du screenet tidligere i spillet”, sagde Day. “Hele dette flow forhindrer unødvendige dødsfald, og det handler om adgang til sundhedspleje.”
…Men der er stadig problemer
Men loven har stadig en masse problemer, sagde Joe Antos, ph.d., forsker i sundheds- og pensionspolitik ved American Enterprise Institute, en højreorienteret tænketank her. “Det mest indlysende er Demokraternes overdrevne indsats i forbindelse med Medicaid”, sagde han i et telefoninterview. “De ønskede at få det til at se ud som om, at staterne ville have et valg om, hvorvidt de udvidede Medicaid eller ej. Men straffen … går ud over en simpel straf. Det havde de ikke behøvet at gøre.”
I stedet kunne Obama-administrationen “have fundet en måde at indfase obligatorisk valgbarhed på, indtil de endte der, hvor de endte,” sagde Antos. “Set i bakspejlet var det en virkelig forfærdelig fejltagelse. Hvad vi har nu er 13 stater – hovedsageligt sydlige stater – som ikke udvidede deres Medicaid-berettigelse under ACA, og de er i endnu større problemer nu, end de var før. Så det er en virkelig tabt mulighed med hensyn til denne viruspandemi, for det ville være blevet løst nu.”
Moffit ser en anden fejl ved ACA. “Det problem, som ACA havde, er, at ACA ikke kontrollerede omkostningerne,” sagde han i et telefoninterview. “Hvis man ser tilbage til 2010 og spurgte amerikanerne, hvad der var det største problem i sundhedssystemet, så var det, hvordan man skulle kontrollere sundhedsudgifterne. Da præsident Obama førte kampagne for ACA, fremførte han det argument, at vi ville se en reduktion på 2.500 dollars i de typiske sundhedsudgifter for en familie” hvert år. Men “det var totalt nonsens; det skete aldrig”, sagde Moffit og tilføjede, at præmierne i stedet steg fra et gennemsnit på 244 dollars om måneden i 2013 til 550 dollars om måneden.
Differerende løsninger
Moffit har sin egen løsning på ACA’s problemer. “Vi burde målrette midlerne meget bedre end tidligere”, sagde han. “Jeg kan godt lide idéen om at tage alle de penge, vi bruger på ACA – ca. 1,6 billioner dollars – og omdanne dem til bloktilskud til delstaterne på to betingelser: at delstaterne udligner udgifterne til sygesikring for folk med lav indkomst, og at delstaterne udligner udgifterne til dækning for folk med allerede eksisterende helbredsforhold.”
Han roste ACA’s bestemmelse, der forbyder diskrimination mod patienter med allerede eksisterende lidelser, og tilføjede, at for at forbedre loven kunne den føderale regering “tillade staterne at løse dette på forskellige måder, hvad enten det er gennem genforsikringspuljer, risikooverførselspuljer eller direkte tilskud … der er mange forskellige måder at gøre det på.” Moffits hjemstat Maryland, hvor han er tidligere medlem af delstatens sundhedskommission, bruger en 1332-fravigelse til at etablere et genforsikringsprogram for patienter med højere omkostninger. Programmet “har været en dramatisk succes. Der har været en reduktion på 10 % i præmier på det individuelle marked, så det fungerer ganske godt,” sagde han.
Day foretrækker en anden tilgang: universel dækning ved hjælp af et hybrid offentligt/privat system. En måde at forbedre dækningen på ville være at øge tilmeldingen blandt folk, der er berettiget til offentlig sygesikring – som f.eks. til Children’s Health Insurance Program – men som endnu ikke er blevet tilmeldt. “Vi burde have en eller anden form for automatisk tilmelding for børn”, sagde hun. Den føderale regering bør også sætte flere “sikkerhedsrækværk” på planerne i ACA’s sygesikringsudvekslinger, “regulere planerne, så de omfatter væsentlige sundhedsydelser og gør de ting, som det private marked ikke ville gøre på egen hånd. Det er sådan andre lande gør det,” som f.eks. Tyskland, sagde hun.