Alai

Den nye definition af en grænseværdi, over hvilken værdien af en fysiologisk måling afspejler en sygdom, har store konsekvenser.1 Den nyligt udgivne retningslinje fra American College of Cardiology (ACC) og American Heart Association (AHA) om forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af forhøjet blodtryk (BP) hos voksne,2 som er opsummeret i dette nummer af American Family Physician,3 sænker denne grænseværdi fra 140/90 til 130/80 mm Hg.

BP er en dynamisk – ikke statisk – måling og varierer afhængigt af, hvornår, hvor og hvordan det måles. Den nye ACC/AHA-retningslinje omhandler BP-måling på passende vis. Korrekt opnåede målinger har været standarden i kliniske forsøg, men kræver ca. 10 minutter og opnås ikke rutinemæssigt på kontoret (tabel 1). Selv en korrekt udført blodtryksmåling på kontoret er suboptimal til diagnosticering eller behandling af hypertension; aflæsninger uden for kontoret ved hjælp af 12- til 24-timers ambulant eller hjemmeblodtryksmåling giver den bedste vejledning.2,4 Der er stigende begejstring for automatiseret blodtryksmåling på kontoret,5 som duplikerer den proces, der er beskrevet i tabel 1, men gør det uden en kliniker i undersøgelsesrummet. De blodtryksmålinger, der opnås med denne metode, er 5 til 10 mm Hg lavere end ved teknikker, der involverer en kliniker, og de afspejler i højere grad de målinger, der foretages uden for kontoret. Denne metode blev anvendt i SPRINT-forsøget (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 , som blev citeret i ACC/AHA-retningslinjen. Vores nuværende tilgang til rutinemæssig måling af blodtrykket på kontoret bør ikke anvendes til at gennemføre de mål, der anbefales i denne retningslinje.

Hvilken ny dokumentation støttede ændringen af grænseværdien for blodtryk for hypertension til 130/80 mm Hg? Ni forsøg bidrog til ACC/AHA-metaanalysen, som retningslinjen var baseret på.7 Forsøgene indskrev selektivt personer med høj risiko for kardiovaskulær sygdom (CVD), og opfølgningen varierede fra 2,0 til 5,7 år. De to største forsøg fulgte patienterne i gennemsnit i 3,3 og 4,7 år.6,8 Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant fordel for dødelighed af alle årsager, CVD-dødelighed, hjertesvigt eller nyrehændelser, når den lavere grænseværdi for blodtrykket blev anvendt, og forskellen for dødelig eller ikke-dødelig myokardieinfarkt var på grænsen til det ikke-signifikante. Kun sammensatte større CVD-hændelser (6,2 % vs. 7,3 %; relativ risiko = 0,84; antal nødvendigt at behandle = 91) og kombinationen af fatale og ikke-dødelige slagtilfælde (2,4 % vs. 2,9 %; relativ risiko = 0,82; antal nødvendigt at behandle = 200) blev signifikant reduceret, når den lavere cutoff blev anvendt. På grundlag af disse forsøg samt observationsdata, der forbinder blodtryk med CVD-risiko, definerer ACC/AHA-retningslinjerne hypertension som et blodtryk på 130/80 mm Hg eller derover. Bag denne retningslinje ligger den overbevisning, at opnåelse af dette målpunkt for blodtrykket vil sænke en persons risiko for CVD-hændelser, herunder den store gruppe af voksne under 75 år, som har en lav til moderat risiko for CVD, og som ikke var med i forsøgene.

Hvad foreslår ACC/AHA, at vi gør med disse patienter, der nu betegnes som patienter med ukontrolleret hypertension? Behandle dem. Indfører livsstilsforanstaltninger. Brug farmakoterapi. Intensivere behandlingen for dem, der allerede er på medicin. Anbefalingerne om livsstilsændringer alene gælder kun for voksne under 65 år, der har en 10-årig CVD-risiko på mindre end 10 %. Retningslinjen er imidlertid uklar med hensyn til, hvad der skal gøres for disse patienter, når de vender tilbage til opfølgning om tre til seks måneder. Intensiv adfærdsrådgivning resulterer i et gennemsnitligt fald i det systoliske blodtryk på ca. 2 mm Hg efter 12 til 24 måneder.9 Den lette vej vil være at tage springet til medicinering i stedet for at lade denne “sygdom” være ukontrolleret.

Det er en overdrivelse at tage resultaterne af eksisterende forsøgsdata og betegne alle, der har et blodtryk over 130/80 mm Hg, som havende ukontrolleret hypertension, især når denne betegnelse vil blive anvendt på baggrund af den seneste rutinemæssige blodtryksmåling på kontoret. Der vil ske stor skade, hvis denne ændring bliver bredt accepteret og gennemført, især hvis der indføres kvalitetsforanstaltninger, der afspejler denne definition. Skader som følge af konsekvenserne af dårlig måling, overmedicinering og vilkårlige kvalitetsforanstaltninger kan let opveje den lille reduktion i antallet af CVD-hændelser, der er konstateret i forsøg med højrisikopersoner. Mere end 90 % af deltagerne i SPRINT-forsøget, hvis blodtryksmål blev sænket, var allerede i behandling; der findes kun få data om iværksættelse af farmakologisk behandling ved denne nye tærskelværdi. Især forekom alvorlige bivirkninger hos henholdsvis 38,3 % og 37,1 % af personerne i interventions- og kontrolgruppen; antallet af hypotension, synkope, elektrolytforstyrrelser, akut nyreskade og akut nyresvigt steg betydeligt i interventionsgruppen.6

Det amerikanske lægekollegium og American Academy of Family Physicians (AAFP) tilbyder gennemtænkt og afbalanceret vejledning, der inddrager resultaterne af disse forsøg for voksne 60 år og derover10,11 (Tabel 22,11). AAFP har afvist at støtte ACC/AHA-retningslinjen og støtter fortsat den evidensbaserede retningslinje fra 2014 for håndtering af højt blodtryk hos voksne12,13 .

I behandlingen af hypertension behandler vi en risikofaktor hos asymptomatiske patienter for at forebygge sygdom, ikke for at behandle en sygdom for at lindre lidelser. De fleste personer, der får forebyggende medicin, vil ikke have gavn af det, og mange vil lide skade. Valget af en tærskel og et mål for behandling bør baseres på den videnskab, der understøtter CVD-risikoreduktion, samtidig med at fordele og ulemper i individuelle patientforhold overvejes og patientens valg respekteres.

Redaktørens note: Dr. LeFevre var medlem af det panel i den ottende fælles nationale komité, der udviklede den evidensbaserede retningslinje for håndtering af forhøjet blodtryk hos voksne fra 2014, og han er i øjeblikket medlem af det videnskabelige rådgivningspanel for AAFP. Han var ikke involveret i AAFP’s beslutning om ikke at godkende ACC/AHA-retningslinjen om forhøjet blodtryk.