Abstract
Formål med forskningen. Talrige undersøgelser har rapporteret om komorbiditet, overlappende symptomer og fælles risikofaktorer blandt tilfælde af ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), ODD (oppositional defiant disorder) og CD (conduct disorder). Vi præsenterer tre unge mænd i alderen 13-16 år med adfærdsforstyrrelse, der har en fortid med ADHD og ODD. Hovedresultat. Symptomprofilen, især inden for områderne aggression, fjendtlighed og emotionalitet, samt måden at udvikle sig fra ADHD til ODD og CD i de ovennævnte tilfælde viser et lignende mønster. Konklusion. Disse fælles udviklingsforløb og overlappende symptomer tyder på muligheden for et fælles psykopatologisk spektrum, der omfatter de tre eksternaliserende lidelser.
1. Indledning
Attentionsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD), oppositionel udfordringsforstyrrelse (ODD) og adfærdsforstyrrelse (CD) er tre af de mest udbredte forstyrrende adfærdsforstyrrelser i barndommen og ungdommen, der påvirker ca. 1-15 % af alle børn i skolealderen og udgør en stor del af henvisningerne til psykiske sundhedsklinikker . Talrige undersøgelser har rapporteret om komorbiditet mellem disse forstyrrelser både i epidemiologiske og kliniske prøver, hvilket ofte gør dem vanskelige at isolere og forstå hver for sig. I de følgende caserapporter har vi bemærket et lignende udviklingsmønster for disse lidelser. Diagnoserne blev stillet ved hjælp af Structured Clinical Interview Schedule for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders af erfarne psykiatere efter at have indhentet samtykke fra forsøgspersonerne og deres pårørende under overholdelse af anonymitet og etiske overvejelser. Tre unge patienter præsenterede sig med symptomer, der tyder på adfærdsforstyrrelse med en forhistorie, der tyder på opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse og oppositionel udfordringsforstyrrelse i henhold til Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV TR).
2. Tilfælde 1
En 14-årig mandlig elev på niende klasse blev indbragt med klager over aggressivitet, ulydighed, tyveri, løgn, pjækkeri, hyppige skoleslagsmål og forringede skolekarakterer i de sidste 3 år. For nylig var han i de sidste 6 måneder blevet irritabel, havde fået raserianfald på grund af mindre problemer, tilbragte mange timer på cybercaféer og selvopfriskede sig sammen med ligesindede jævnaldrende på restauranter. Han nægtede at gå i skole og undlod ofte at fuldføre de opgaver, som lærerne havde pålagt ham, hvilket der gentagne gange blev klaget over fra skolens myndigheder. Han stjal penge fra sine forældre, men de greb aldrig ind på grund af hans aggressive natur. Der var ingen historie om hjernetraumer eller krampeanfald.
Anamnese afslørede hyperaktivitet i hjemmet fra 3-årsalderen og efterfølgende forstyrrelser af aktivitet og opmærksomhed siden 4-årsalderen i de første skoleår. Dette førte til forældrenes misbrug i opvækstårene. Tidligere ordinationer afslørede diagnosen ADHD-kombineret type, som blev delvist forbedret med adfærdsterapi og forældrerådgivning. Behandlingen blev afbrudt 2 år herefter. Symptomerne dukkede op igen 3-4 år senere med yderligere trodsig adfærd, hyppige raserianfald, hyppige raserianfald og nægtelse af at overholde regler i skolen og i hjemmet.
Familiens historie afslørede, at faderen brugte alkohol og ægteskabelig disharmoni mellem forældrene.
Fødsels- og udviklingsmilepæle var normale; der var ingen historie med feberkramper i hans barndom.
Mentaltilstandsundersøgelse afslørede en forbeholden holdning over for undersøgeren. Der var taleforstyrrelser, og han var irritabel. Der kunne ikke fremkaldes tanke- eller perceptuelle forstyrrelser. Højere kognitive funktioner var normale.
Elektroencefalografi, MRT af hjernen og blodbiokemi (herunder skjoldbruskkirtelprofil) var normale.
IQ som testet med Wechsler intelligence scale for children (WISC-) IV full scale blev fundet at være 95 (normal).
Børns apperceptionstest (CAT) afslørede forældrenes deprivation og et fjendtligt miljø.
Han behandles med Risperidon 3 mg ved sengetid og Natriumvalproat 800 mg om dagen i delt dosis sammen med adfærdsterapi. Ved opfølgning efter 4 uger og 3 måneder har drengen vist moderat forbedring og fortsætter med behandlingen.
3. Tilfælde 2
En 13-årig mandlig elev, der studerer i ottende klasse, præsenterede sig med problemer med uopmærksomhed, hyppigt skolefravær, pjækkeri, gentagne svigt i klassen med tidligere bortvisning fra en skole, mobning af klassekammerater med hyppige slagsmål og ødelæggelse af skolens ejendom, tyveri af penge, tvangsmæssig internetsurfing og bliver voldelig, hvis man modsætter sig modstand. Forværringen af disse symptomer er sket i løbet af de sidste 6 måneder, selv om han har udvist oppositionel adfærd i de sidste 2-3 år i form af ulydighed, raserianfald, uforskammethed og studieafvisning. Han stjal også penge for at købe smarte ting og mishandlede moderen fysisk, hvis han gjorde modstand.
Anamnese viste, at barnet har været hyperaktivt siden 6 års alderen, og at det var mest udtalt i hjemmet. Efterfølgende var der gentagne klager fra skolen over barnets impulsivitet og uopmærksomhed. Gradvist forringede skolepræstationer og stigende trodsig og ukontrollabel adfærd gjorde psykiatrisk konsultation obligatorisk, da barnet var omkring 9 år gammelt. Han blev diagnosticeret med ADHD kombineret type og blev behandlet med Methylphenidate 10 mg og adfærdsterapi, som pludselig blev afbrudt 6 måneder senere.
Familiehistorien afslører, at moderen lider af tilbagevendende depressiv lidelse med hypothyreose, og at faderen har bipolar-II lidelse. Begge er på medicin. Fædrene farmor og onkel lider også af ubehandlet bipolar lidelse.
Fødsels- og udviklingshistorie er normal uden nogen historie med feberkramper.
Mentalundersøgelse viste øget psykomotorisk aktivitet, impulsivitet og tydelig rastløshed. Subjektivt rapporterede patienten et deprimeret humør, selv om hans affekt var irritabel. Opmærksomhed og koncentration var nedsat.
Investigationerne var normale. IQ (WISC-IV) var 90 (normal).
CAT afslører fjendtlighed og aggressivitet over for autoritetsfigurer.
Han er i øjeblikket i behandling med Atomoxetin 25 mg om dagen. Risperidon 2 mg pr. dag er for nylig blevet tilføjet, da hans voldelige adfærd og adfærdsproblemer er blevet udtalte. Der foregår også adfærdsterapi sammen med forældrerådgivning. Ved opfølgning ved efterfølgende besøg har drengen vist betydelig forbedring.
4. Tilfælde 3
En 16-årig mandlig elev i 9. klasse blev indbragt med klager over tyveri af penge, overdreven løgn, antændelse af husholdningsartikler, drilleri af unge piger i lokalområdet og uanstændige bemærkninger og uanstændige fagter. Det begyndte snigende for tre år siden og er blevet forværret i løbet af de sidste otte måneder. På det seneste er han begyndt at bruge tobak, cannabis og alkohol og tilbringer mere tid udendørs sammen med venner med samme interesse. Impulsivitet og uopmærksomhed førte til nedgang i skolepræstationer og to gange gentagelse af karakterer. Yderligere rapporter fra skolen tyder på en gradvis udvikling af trodsig adfærd som f.eks. åbenlyst at trodse regler i skolen, pjække, tilskynde medstuderende til at komme med dumme bemærkninger i klassen, respektløs holdning over for ældre, hvilket i sidste ende resulterede i hyppigt skolefravær, sammenblanding med lokale bøller og nuværende adfærdsproblemer.
Anamnese afslører hyperaktiv adfærd fra 3-årsalderen. Barnet var ekstremt udsat for ulykker lige fra barndommen og måtte indlægges på hospitalet ved flere lejligheder. I skolen var han impulsiv og urolig og forstyrrede sine kammerater og kunne ikke koncentrere sig om sine studier.
Der blev ikke givet patienten nogen terapi.
Familiehistorien er forstyrret; forældrene gik fra hinanden, og moderen havde giftet sig igen. Forholdet til stedfar var ekstremt fjendtligt, og der var hyppige konflikter blandt familiemedlemmerne.
Fødsels- og udviklingsmæssige milepæle er normale.
Mentalundersøgelse viser tegn på distraherbarhed, en irritabel affekt og nedsat opmærksomhed og koncentration.
Blodbiokemi, EEG og MRI-hjerne var normale. IQ ved WISC-IV var 95 (normal).
CAT afslører forsømmelse og uvidenhed fra forældrefigurer forbundet med fjendtlighed over for dem.
Foreløbig modtager barnet Tab. Risperidon-4 mg dagligt og der foregår adfærdsbehandling. Ved opfølgning blev det konstateret, at patienten klarer sig godt.
5. Diskussion
De udviklingsmæssige veje fra ODD til CD er blevet godt undersøgt med nogle forskere fastholder, at ODD er relativt godartet diskret lidelse med god prognose, og at ODD og CD følger et divergerende forløb . Andre undersøgelser mener, at de to lidelser er hierarkisk beslægtede, og at ODD er en mild form for CD , hvor kun en del af ODD-tilfældene udvikler sig til CD . ODD viste sig at være en væsentlig forløber for CD i ungdomsårene hos børn med ADHD uafhængigt af ADHD’s sværhedsgrad, idet risikoen for CD er tre gange højere hos sådanne børn . Forskere, der har undersøgt den rolle, som ADHD-symptomer og senere udvikling af CD spiller, har fundet ud af, at selv om ADHD kan forekomme samtidig med CD, forklares sammenhængen mellem ADHD og CD i vid udstrækning af ledsagende ODD . I en anden undersøgelse blev der identificeret to undertyper af ODD i forbindelse med ADHD: en, der er prodromal til CD, og en anden, der er subsyndromal til CD, men som sandsynligvis ikke udvikler sig til CD i senere år. Disse ODD-subtyper har forskellige korrelater, forløb og resultater . Alle vores tilfælde viser et fælles mønster af ADHD-symptomer, der udvikler sig til ODD og senere udvikling af CD med overlapning af symptomer på alle stadier.
Det er kendt fra tvillingestudier, at genetiske påvirkninger er vigtige for udviklingen af ADHD-symptomer , mens både gener og fælles miljøpåvirkninger (dvs. ikke-genetiske påvirkninger, der bidrager til cotwin lighed) synes at være vigtige for udviklingen af ODD- og CD-symptomer . Desuden har familieundersøgelser vist, at ADHD, ODD og CD er fælles overført i familier og således synes at have en fælles familiær ætiologi . Genetiske undersøgelser viser også, at CD var stærkest forbundet med ADHD-HI-typen (attention deficit hyperactivity disorder-hyperactive-impulsive) med en fælles genetisk arvelighed på 37 %, mens ODD også var stærkt forbundet med ADHD-HI-typen (attention deficit hyperactivity disorder-hyperactive-impulsive) med en arvelighed på 42 %. Begge havde lavere korrelationer med både ADHD-kombineret type og ADHD-intensiv type . Alle tilfældene rapporterede en forhistorie med henholdsvis kombineret og hyperaktiv undertype af ADHD i barndommen. Hvad angår symptomatologi, er adfærdsproblemer i forbindelse med humørsymptomer et fælles træk ved disse lidelser. Tidligere undersøgelser, der undersøger selvrapporterede udtryk for åbenlys aggressiv adfærd og skjulte følelsesmæssige og kognitive processer hos unge diagnosticeret med ADHD og komorbide forstyrrende adfærdsforstyrrelser (DBD) i barndommen, har rapporteret, at følelsesmæssig dysregulering er en vigtig komponent af ADHD sammen med uopmærksomhed og hyperaktivitet . Dette er ligeledes tydeligt i vores anden caserapport.
Så det ser ud til, at selv om der er meningsfulde forskelle mellem ADHD, ODD og CD, især i deres korrelater og resultater , tyder observation af deres fælles sårbarheder på, at de deler den samme ansvarsrisiko, som enten kan være genetisk, miljømæssig eller en kombination af begge i oprindelse. I betragtning af disse fælles risikofaktorer og de overlappende symptomer, især inden for områderne aggression, fjendtlighed og emotionalitet, kan udviklingsforløbet fra ADHD til ODD og CD i ovennævnte tilfælde give anledning til muligheden af et fælles psykopatologisk spektrum. Dette skal belyses yderligere med større stikprøvestørrelser og detaljerede undersøgelser.