Alai

Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b

a. Research Centre of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, Kina.
b. Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, England.

Korrespondance til Junhua Zhang (e-mail: ).

(Indsendt: 09. februar 2010 – Revideret udgave modtaget: 21. juli 2010 – Accepteret::: Indsendt: (1. februar 2010 – Revideret) 04 august 2010 – Offentliggjort online: 27 august 2010.)

Bulletin of the World Health Organization 2010;88:915-921C. doi: 10.2471/BLT.10.076737

Introduktion

Akupunktur er populær i de fleste lande, men ingen steder mere end i Kina. Fordi brugen af den er så udbredt, er sikkerheden et vigtigt spørgsmål, som fortjener stor opmærksomhed. Alvorlige bivirkninger som følge af akupunktur, herunder pneumothorax, hjertetamponade, rygmarvsskade og viral hepatitis, er blevet identificeret i tidligere litteraturgennemgange.1-4 Der er gennemført prospektive undersøgelser for at bestemme hyppigheden af akupunkturrelaterede bivirkninger i Tyskland,5,6 Norge7 og Det Forenede Kongerige Storbritannien og Nordirland.8,9 Disse undersøgelser har vist en forekomst af milde, forbigående akupunkturrelaterede bivirkninger, der varierer fra 6,71 % til 15 %. De mest almindelige bivirkninger af denne type var lokal smerte ved nålebehandling (interval: 1,1-2,9 %) og let blødning eller hæmatom (interval: 2,1-6,1 %). I en prospektiv observationsundersøgelse af 190 924 patienter var forekomsten af alvorlige bivirkninger (død, organtraumer eller hospitalsindlæggelse) ca. 0,024 %.5 En anden omfattende observationsundersøgelse viste en rate af bivirkninger, der krævede specifik behandling, på 2,2 % (4963 hændelser blandt 229 230 forsøgspersoner).6 Undersøgelser som disse har vist, at akupunktur i yderst sjældne tilfælde kan føre til alvorlige, undertiden livstruende komplikationer ud over milde og forbigående bivirkninger.

Da de fleste rapporter om akupunkturens sikkerhed er blevet offentliggjort uden for Kina, var formålet med denne artikel at opsummere den kinesiske litteratur om akupunkturrelaterede bivirkninger og at fastslå de mulige årsager til, at sådanne hændelser forekommer.

Metoder

Inklusions-/eksklusionskriterier

I december 2009 søgte vi i følgende elektroniske databaser: Vi undersøgte i december 2009 følgende elektroniske databaser: Chinese Biomedical Literature Database (1980-2009), Chinese Journal Full-Text Database (1980-2009) og Weipu Journal Database (1989-2009). Søgeordene var: (akupunktur OR nål) OG (inducere OR forårsage OR uønsket hændelse OR bivirkning OR bivirkning OR komplikation OR skade OR risiko OR fejltagelse OR infektion OR infektion OR skade OR besvimelse OR blødning OR blødning OR blødning OR død OR pneumothorax OR smerte). Vi søgte efter disse termer (på kinesisk) som fritekst i titlen eller resuméet, og vi gennemgik også i hånden referencelisterne i alle rapporter, der blev fundet gennem de elektroniske søgninger.

Case reports, case series, surveys og andre observationsundersøgelser blev inkluderet i gennemgangen, hvis de rapporterede faktuelle data om komplikationer i forbindelse med akupunktur. Gennemgangsartikler, oversættelser og kliniske forsøg blev udelukket. Søgningen var begrænset til kinesisksprogede artikler.

Forskellige typer akupunktur kan føre til forskellige bivirkninger. For at præsentere klare resultater inkluderede vi kun rapporter om traditionel nåleakupunktur, defineret som en procedure, hvor filformede nåle af rustfrit stål indføres i akupunkturpunkter – akupunkturpunkter placeret i hele kroppen, som er forbundet med specifikke terapeutiske virkninger – og manipuleres på stedet. Andre typer akupunktur, såsom elektroakupunktur, laserakupunktur og aurikulær akupunktur, blev udelukket.

To forfattere (Zhang og Shang) undersøgte uafhængigt af hinanden titler og abstracts af alle artikler fundet gennem søgningen for at afgøre, om de opfyldte ovenstående inklusionskriterier. Fuldteksterne af potentielt relevante artikler blev hentet med henblik på en detaljeret vurdering. Uoverensstemmelser mellem de to forfattere blev løst ved diskussion.

Oplysninger om forfatter, patient, akupunktør, akupunktursted, uønsket hændelse, behandling og resultat blev udtrukket fra de primære artikler og indtastet i et præformuleret regneark. Akupunkturpunkterne blev beskrevet ved pinyin-navn (dvs. den latiniserede stavemåde af traditionelle mandarin-kinesiske navne) og kode i henhold til en standardnomenklatur udviklet af Verdenssundhedsorganisationen.10,11 Disse data er blevet opsummeret i tre tabeller efter type af bivirkning.

Resultater

Vores inklusionskriterier blev opfyldt af 115 artikler (98 case reports og 17 case series) (fig. 1). Vi bemærkede ingen klar tendens i hyppigheden af rapporter om akupunkturrelaterede bivirkninger i løbet af de sidste 30 år.

Figur 1. Flowdiagram for systematisk gennemgang af den kinesisksprogede litteratur om bivirkninger i forbindelse med traditionel nåleakupunktur, 1980-2009

I alt blev der rapporteret 479 tilfælde af akupunkturrelaterede bivirkninger. Patienterne varierede i alder fra 2 til 73 år. Førsteforfatterne af artiklerne var medlemmer af medicinske afdelinger, domstolsjurisdiktioner og politiafdelinger. Kun 20 % af disse forfattere var de akupunktører, der udførte den procedure, der forårsagede den uønskede hændelse. De rapporterede akupunkturrelaterede bivirkninger blev inddelt i tre kategorier: traumatiske (tabel 1, tilgængelig på: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737), infektiøse (tabel 2) og “andre” (tabel 3).

• Tabel 1. Traumatiske hændelser efter akupunktur, som identificeret gennem en systematisk gennemgang af den kinesisksprogede litteratur, 1980-2009
  html, 24kb
• Tabel 2. Caserapporter om infektion efter traditionel nåleakupunktur, som identificeret gennem en systematisk gennemgang af den kinesisksprogede litteratur, 1980-2009
  html, 6kb
• Tabel 3. Akupunkturrelaterede bivirkninger bortset fra traumer og infektioner, som identificeret gennem en systematisk gennemgang af den kinesisksprogede litteratur, 1980-2009
  html, 13kb

Traumatiske hændelser

Traumatiske skader blev rapporteret i 87 artikler (73 case reports og 14 case serier) og udgjorde i alt 296 tilfælde. Begivenhederne blev inddelt i syv undergrupper efter skadens type og sted.

Arachnoid og spinal dura mater

Der blev rapporteret ni tilfælde af spinal epidural hæmatom (i hals-, bryst- og lænderygsøjlen). Der blev ikke givet yderligere oplysninger.

Der blev rapporteret om subarachnoidalblødning hos 35 patienter, hvoraf 3 af dem døde. De øvrige kom sig efter 1 til 8 ugers behandling. En af de afdøde patienter havde en historie med hypertension og hjerneblødning og døde 10 dage efter akupunkturen. De to andre patienter døde inden for 30 minutter efter at have gennemgået akupunkturen, måske som følge af skade på medulla oblongata.

De akupunkturpunkter, der hyppigst var involveret i tilfælde af subaraknoidalblødning og spinal epidural hæmatom, var Fengchi (GB20), Yamen (GV15), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) og Tianzhu (BL10). I flere tilfælde blev nålene ført ind i en dybde på 4 til 5 cm under hudens overflade, og en så dyb indføring mistænkes for at have ført til skade.

Thorakale organer og væv

Med i alt 201 tilfælde var pneumothorax den hyppigst rapporterede akupunkturrelaterede bivirkning. Fire patienter døde af den, og de andre kom sig efter 2 til 30 dages behandling. En patient var en 70-årig kvinde med en historie med kronisk bronkitis, emfysem, cor pulmonale og hjertesvigt, som døde af lungeinfektion, hjertesvigt og pneumothorax. To andre kvinder døde efter ikke at have modtaget rettidig behandling for pneumothorax forårsaget af nålebehandling ved Jianjing (GB21) og Tianding (LI17) akupunkturpunkterne. Den fjerde patient døde af spændingspneumothorax, men der blev ikke givet yderligere oplysninger.

Akupunkturstederne i disse tilfælde var primært i skulder- og scapularregionerne (64 %) og i brystet (24 %). I to tilfælde var punktet Tianding (LI17) i halsområdet blevet nålet. De hyppigst anvendte akupunkturpunkter var Jianjing (GB21; 30 %), Feishu (BL13; 15 %), Quepen (ST12; 10 %) og Tiantu (CV22; 10 %). Andre akupunkturpunkter var Ganshu (BL18), Shenshu (BL23), Tianding (LI17), Jiuwei (CV15), Juque (CV14), Jianzhen (SI9), Quyuan (SI13) og Dingchuan (EX-B1).

Chylothorax blev rapporteret efter nåling på punktet Feishu (BL13) hos en 21-årig mand med en misdannet brystkanal. Der blev rapporteret om skade på højre ventrikel i fire tilfælde, hvoraf to blev helbredt efter kirurgisk behandling. De to andre patienter døde af højre ventrikelpunktur kompliceret af hjertetamponade og multiorgandysfunktionssyndrom. Der blev rapporteret om et tilfælde af aortaarterieruptur efter nålestik ved Qimen-punktet (LR14) i en dybde på 4 cm; patienten døde inden for 15 minutter. Koronararterieskade med hjertetamponade blev rapporteret hos en mand, der behandlede sig selv for kronisk bronkitis og tabte nålen ved Zhongfu-punktet (LU1).

Abdominale organer og væv

Skader på abdominale organer og væv blev rapporteret hos 16 patienter, som alle blev raske efter operation. Disse tilfælde omfattede perforeringer af galdeblæren, af tarmene og af maven, ofte kompliceret af peritonitis. En 2-årig dreng fik tarmvægshæmatom med tarmobstruktion efter akupunkturbehandling for diarré.

De akupunkturpunkter, der var forbundet med sådanne uønskede hændelser, var Tianshu (ST25), Zhongwan (CV12) og Qimen (LR14). De fleste af patienterne gennemgik akupunktur for mavesmerter, der hovedsageligt kunne tilskrives blindtarmsbetændelse eller cholecystitis. Deep needling tegnede sig for de fleste af de abdominale skader.

Halsområdet

Der blev rapporteret seks tilfælde af skader i halsregionen, herunder nerveskader (4), et falsk aneurisme i halspulsåren (1) og en skjoldbruskkirtelblødning (1). En patient døde efter akupunktur ved Tiantu-punktet (CV22); nålen var blevet indført i en dybde på 6 cm.

Øjne

Fem artikler rapporterede om skader på øjnene, herunder orbital blødning (3), traumatisk grå stær (1), skade på den oculomotoriske nerve (1) og nethindepunktur (1). Et tilfælde af optisk atrofi ledsaget af blødning og traumatisk katarakt resulterede i synsforstyrrelser.

Akupunkturpunkterne i de ovennævnte tilfælde var Jingming (SL1), Qiuhou (EX-HN7) og Chengqi (ST1). Når man nålede akupunkturpunkter i området omkring orbitalhulen, er blødning vanskelig at undgå, selv for den erfarne akupunktør. Dyb nålning kan også skade den oculomotoriske nerve, nethinden og tilstødende væv.

Perifere nerver, kar og andet væv

Tre tilfælde af blødning blev rapporteret efter akupunktur på kinderne og hypoglottis. Et tilfælde af hæmatom i læggen kompliceret af diabetisk fod blev forårsaget af nålebehandling på akupunkturpunkterne Tiaokou (ST38) og Chengshan (BL57).

Der blev rapporteret fire tilfælde af perifere motoriske nerveskader og efterfølgende motorisk dysfunktion. Tre børn fik adduktormuskelfibrose og adduktionsdeformitet i tommelfingeren som følge af lokale vaskulære og muskulære skader fra needling ved Hegu-punktet (LI4).

De akupunkturpunkter, der hyppigst var involveret i skaderne, var Taiyang (EX-HN5), Neiguan (PC6) og Hegu (LI4). Kraftig nålemanipulation ved disse punkter, som er ret overfladiske, kan forårsage skade på perifere nerver, kapillærer og muskelfibre.

Smerter ved nålepunktet og knækket nål

Fire tilfælde af smerter ved nålepunktet blev rapporteret i to artikler. En intraabdominal knude viste sig at være forårsaget af et fragment af en akupunkturnål, der var brækket af 15 år tidligere.

Infektiøse hændelser

Der blev rapporteret ni tilfælde af bakteriel infektion og to tilfælde af viral infektion. Alle patienterne kom sig efter passende behandling.

Infektionerne skyldtes hovedsagelig dårlig sterilisering af akupunkturnåle. Akupunkturpunkter på hovedet blev oftest inficeret, måske fordi hår gør det vanskeligt at gennemføre en aseptisk teknik. To tilfælde af abscess i ansigtet kan være forårsaget af akupunktur for at lindre tandpine.

Andre bivirkninger

Der blev rapporteret i alt 172 akupunkturrelaterede bivirkninger, som hverken skyldtes traume eller infektion. Der opstod lokale allergiske reaktioner efter akupunktur hos fire patienter med allergi over for metalnåle.

I vores gennemgang var besvimelse den mest almindelige bivirkning i forbindelse med akupunktur, og den opstod primært hos patienter, der modtog akupunktur for første gang. I alt blev der rapporteret 150 tilfælde af besvimelse. I en rapport med 82 tilfælde besvimede 60 % (49) af patienterne under den første behandling. Af disse 49 besvimelser opstod 83 %, når akupunktur blev anvendt på hovedet eller halsen.

Der blev rapporteret om slagtilfælde efter akupunktur hos fem patienter (i alderen 58 til 73 år). Et tilfælde af slagtilfælde opstod hos en 72-årig kvinde, som fik akupunktur på armen. De andre fire patienter havde en historie med slagtilfælde og hypertension. Tre patienter døde af en hjerneblødning, der blev anset for at være kausalt relateret til akupunkturen.

Andre bivirkninger omfattede hjertestop, pyknolepsi (epileptiforme anfald, der ligner petit mal), chok, feber, hoste, tørst, afoni, følelsesløshed i benene og seksuel dysfunktion. Det er dog usikkert, om der er en årsagssammenhæng mellem akupunktur og disse bivirkninger.

Diskussion

Mange typer af akupunkturrelaterede bivirkninger er blevet identificeret i den kinesiske litteratur. Skader og infektioner synes at være relateret til uhensigtsmæssig teknik, mens andre typer bivirkninger ikke er relateret til uhensigtsmæssig teknik. Besvimelse er vasovagal af oprindelse, og mindre blødninger er undertiden uundgåelige.

Infektioner skyldes primært dårlig aseptisk procedure og utilstrækkelig viden hos akupunktørerne, som ofte desinficerer genanvendelige akupunkturnåle med alkohol i stedet for at sterilisere dem. Det anbefales kraftigt at anvende sterile engangsakupunkturnåle og guiderør.12

De fleste traumatiske hændelser skyldes ukorrekt manipulation i akupunkturpunkter med høj risiko. Nålens indføringsdybde er afgørende. Lungeoverfladen ligger ca. 10 til 20 mm under huden i området omkring den mediale scapulær- eller midterklavikulærlinje.2 Dette kan forklare den høje forekomst af pneumothorax under nåleindføring i dette område. Andre traumatiske komplikationer, såsom subarachnoidalblødning, kardiovaskulære skader eller perforation af galdeblæren, kan også forårsages af for dyb indsættelse af en nål.

Patientens tilstand skal også tages i betragtning. Kardiovaskulære traumer forekom hyppigst hos patienter med kardiomegali. Patienter med abdominale smerter, der ikke har nogen klar diagnose, har en øget risiko for traumer eller infektioner som følge af akupunktur ved abdominale akupunkturpunkter. Symptomatisk behandling af abdominale smerter med akupunktur kan også forsinke en effektiv behandling. Under needling ved perifere akupunkturpunkter på ben, arme og ansigt skal manipulationen udføres omhyggeligt for at undgå at beskadige nerver og blodkar.

Nogle bivirkninger er uundgåelige, men kan minimeres gennem forebyggende foranstaltninger. Besvimelse, som er en refleks forårsaget af vagal excitation, er den mest almindelige bivirkning under akupunktur.13 Forekomsten heraf kan reduceres ved at forberede patienterne og placere dem korrekt; patienten bør ikke være sulten eller træt og bør helst placeres i ryg-, side- eller liggende stilling.

Af de 87 artikler, der rapporterede om traumatiske hændelser, gav 59 (70 %) oplysninger om akupunktørerne. Af disse 59 artikler angav 68 % (40), at akupunktørerne praktiserede på landsbyklinikker eller hospitaler i landdistrikterne, da de udførte de procedurer, der forårsagede de traumatiske hændelser. Alle de rapporterede infektioner var forårsaget af akupunktører i landdistrikterne. I Kina er der stor forskel på de kliniske færdigheder hos akupunktører på hospitaler på landet og i byerne. Akupunktører, der praktiserer på hospitaler i landdistrikter, sundhedscentre i bysamfund eller landsbyklinikker, modtager sjældent formel uddannelse på medicinske fakulteter. Det følger heraf, at uddannelsen til udøvelse af akupunktur skal forenes og forbedres.

Flere alvorlige bivirkninger blev identificeret gennem en gennemgang af caserapporter14 , men meget få blev fundet i undersøgelser7-9 eller prospektive observationsundersøgelser.5,6 Dette tyder på, at alvorlige akupunkturrelaterede bivirkninger er sjældne. Blødning og smerte under nålebehandling rapporteres sjældnere i den kinesisksprogede end i den engelsksprogede litteratur, måske fordi praktiserende læger i Kina anser sådanne hændelser for at være for trivielle til at blive rapporteret. Infektioner (primært hepatitis) efter akupunktur rapporteres hyppigt i den engelsksprogede litteratur1 , men relativt sjældent i den kinesisksprogede litteratur, selv om der i Kina stadig anvendes akupunkturnåle, der ikke er til engangsbrug. Det er muligt, at akupunkturrelaterede infektioner i Kina er underrapporteret.

Af de 87 artikler, der rapporterede om traumatiske skader, var 72 (ca. 70 %) ikke forfattet af akupunktørerne selv, men af de læger, der behandlede de skadelige hændelser. Ingen af de artikler, der rapporterede om infektioner, var forfattet af akupunktørerne, i modsætning til 16 af de 20 (80 %) rapporter om andre bivirkninger end traumer eller infektioner. Igen har vi mistanke om, at underrapporteringen af sådanne hændelser i den kinesisksprogede litteratur er meget større end i den engelsksprogede litteratur.

Vores gennemgang har flere begrænsninger. Selv om vores søgestrategi var omfattende, kan vi ikke garantere, at alle relevante artikler blev identificeret. Mange af rapporterne manglede detaljer, så årsag-virkningssammenhænge er ofte usikre. I mangel af en nævner (dvs. det samlede antal akupunkturbehandlinger, der blev praktiseret i undersøgelsesperioden), egner de rapporterede bivirkninger sig ikke til at generere incidenstal. Der findes 2688 hospitaler for traditionel kinesisk medicin i Kina.15 Hvis vi f.eks. antager, at hvert hospital modtager 50-100 akupunkturbesøg om dagen (et konservativt tal), vil det årlige antal akupunkturbehandlinger udgøre mellem 50 og 100 millioner. Det tyder på, at forekomsten af akupunkturrelaterede bivirkninger er ubetydelig. Den reelle forekomst er imidlertid ukendt og kan ikke vurderes nøjagtigt. Tilsammen begrænser disse faktorer konklusionen af vores resultater.

Slutning

Forskellige typer af akupunkturrelaterede bivirkninger er blevet rapporteret i Kina. Lignende hændelser er blevet rapporteret af andre lande,1-9 som regel som følge af uhensigtsmæssig teknik. Akupunktur kan anses for at være i sagens natur sikker i hænderne på veluddannede behandlere. Der er imidlertid behov for at finde effektive metoder til at forbedre udøvelsen af akupunktur og til at overvåge og minimere de sundhedsrisici, der er forbundet hermed.

Anerkendelser

Forfatterne takker YY Xu, X Zhang og WK Zheng for deres hjælp med litteratursøgningen.

Konkurrerende interesser:

Ingen erklæret.

• Norheim AJ. Bivirkninger af akupunktur: en undersøgelse af litteraturen for årene 1981-1994. J Altern Complement Med 1996; 2: 291-7 doi: 10.1089/acm.1996.2.291 pmid: 9395661.
• Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Traumatiske komplikationer ved akupunktur. Terapeuterne har brug for at kende den menneskelige anatomi. Arch Fam Med 1999; 8: 553-8 doi: 10.1001/archfami.8.6.553 pmid: 10575398.
• Yamashita H, Tsukayama H, White AR, Tanno Y, Sugishita C, Ernst E. Systematic review of adverse events following acupuncture: the Japanese literature. Complement Ther Med 2001; 9: 98-104 doi: 10.1054/ctim.2001.0446 pmid: 1144484889.
• Ernst E, Sherman KJ. Er akupunktur en risikofaktor for hepatitis? Systematisk gennemgang af epidemiologiske undersøgelser. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1231-6 doi: 10.1046/j.1440-1746.2003.03135.x pmid: 14535978.
• Endres HG, Molsberger A, Lungenhausen M, Trampisch HJ. En intern standard til kontrol af nøjagtigheden af indberetningen af alvorlige bivirkninger: eksemplet med en akupunkturundersøgelse af 190 924 patienter. Eur J Med Res 2004; 9: 545-51 pmid: 15689300.
• Witt CM, Pach D, Brinkhaus B, Wruck K, Tag B, Mank S, et al., et al. Sikkerhed ved akupunktur: resultater af en prospektiv observationsundersøgelse med 229 230 patienter og indførelse af en medicinsk informations- og samtykkeformular. Forsch Komplementmed 2009; 16: 91-7 doi: 10.1159/000209315 pmid: 19420954.
• Norheim AJ, Fønnebø V. Akupunkturens bivirkninger er mere end lejlighedsvise case reports: Resultater fra spørgeskemaer blandt 1135 tilfældigt udvalgte læger og 197 akupunktører. Complement Ther Med 1996; 4: 8-13 doi: 10.1016/S0965-2299(96)80049-5.
• White A, Hayhoe S, Hart A, Ernst E. Adverse events following acupuncture: prospective survey of 32 000 consultations with doctors and physiotherapists. BMJ 2001; 323: 485-6 doi: 10.1136/bmj.323.7311.485 pmid: 11532840.
• Macpherson H, Scullion A, Thomas KJ, Walters S. Patientrapporter om uønskede hændelser i forbindelse med akupunkturbehandling: en prospektiv national undersøgelse. Qual Saf Health Care 2004; 13: 349-55 doi: 10.1136/qshc.2003.009134 pmid: 15465938.
• A proposed standard international acupuncture nomenclature: report of a WHO scientific group. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 1991.
• WHO’s standard akupunkturpunktplaceringer i den vestlige Stillehavsregion. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2008.
• Guidelines on basic training and safety in acupuncture. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 1999.
• He J, Tang QF, Tang QF, Zhuang LX. Klinisk analyse af den terapeutiske virkning af besvimelse under akupunktur og foreløbig undersøgelse af mekanismen. Chin Acu Moxibustion 2004; 24: 553-5.
• Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Er akupunktur sikkert? En systematisk gennemgang af caserapporter. Altern Ther Health Med 2003; 9: 72-83 pmid: 12564354.
• Ministry of Health of the People’s Republic of China . Beijing: Sundhedsministeriet; 2010. Tilgængelig fra: http://www.moh.gov.cn . Kinesisk.