Alai

En national undersøgelse, der er den første af sin art, har vist, at en form for hjerneafbildning, der registrerer Alzheimers-relaterede “plaques”, har haft en betydelig indflydelse på den kliniske behandling af patienter med let kognitiv svækkelse og demens.

Undersøgelsen afslørede, at det at give klinikere resultaterne af positronemissionstomografi (PET) scanninger, der identificerer amyloide plaques i hjernen, ændrede den medicinske håndtering – herunder brugen af medicin og rådgivning – i næsten to tredjedele af tilfældene, hvilket er mere end dobbelt så meget som forskerne forudså forud for undersøgelsen. Teknikken, der er kendt som “amyloid PET-billeddannelse”, ændrede også diagnosen af årsagen til kognitiv svækkelse hos mere end en ud af tre deltagere i undersøgelsen.

Multicenterundersøgelsen af mere end 11.000 Medicare-modtagere, der blev offentliggjort den 2. april 2019 i Journal of the American Medical Association (JAMA), blev forvaltet af American College of Radiology og ledet af forskere ved Alzheimer’s Association, UC San Francisco, Brown University School of Public Health, Virginia Commonwealth University School of Public Health, Washington University School of Medicine in St. Louis, UC Davis School of Medicine og Kaiser Permanente Division of Research.

“Vi er imponerede over omfanget af disse resultater, som gør det klart, at amyloid PET-billeddannelse kan få stor betydning for, hvordan vi diagnosticerer og plejer patienter med Alzheimers sygdom og andre former for kognitiv svækkelse”, sagde undersøgelsens hovedforfatter og hovedundersøger Gil Rabinovici, MD, Distinguished Professor of Neurology ved UCSF Memory and Aging Center og medlem af UCSF Weill Institute for Neurosciences.

“Disse resultater præsenterer meget troværdige, storstilede beviser for, at amyloid PET-billeddannelse kan være et effektivt redskab til at forbedre nøjagtigheden af Alzheimers diagnose og føre til bedre medicinsk behandling, især i tilfælde, der er vanskelige at diagnosticere,” tilføjede Maria C. Carrillo, Ph.D., Alzheimer’s Association Chief Science Officer og medforfatter til undersøgelsen. “Det er vigtigt, at amyloid PET-billeddannelse bliver mere bredt tilgængelig for dem, der har brug for det.”

Alzheimers sygdom er karakteriseret ved ophobning af både amyloidproteinplakater og tau-protein “tangles” i hjernen, hvis tilstedeværelse er nødvendig for en endelig diagnose. Indtil for nylig kunne amyloide plaques kun påvises ved post mortem-analyse af obduceret hjernevæv. Med fremkomsten af amyloid-PET – som indebærer indsprøjtning af patienter med “sporstofmolekyler”, der klæber til amyloidplakater og kan bruges til at visualisere deres placering i hjernen – blev det muligt at påvise plakater ved hjælp af en hjernescanning og dermed at stille en mere præcis diagnose af mennesker, der lever med sygdommen.

Og selv om der ikke findes nogen kur mod Alzheimers sygdom, giver tidlige diagnoser lægerne mulighed for at ordinere passende symptombehandlinger, rådgive familierne om vigtige spørgsmål vedrørende sikkerhed og plejeplanlægning og henvise folk til kliniske forsøg med lovende nye lægemidler. Det giver også mennesker med sygdommen og deres familier mulighed for at planlægge fremtiden, herunder juridiske og økonomiske spørgsmål, og få adgang til ressourcer og støtteprogrammer. PET-billeddannelsesresultater, der ikke viser tegn på ophobning af amyloid i hjernen, udelukker Alzheimers sygdom som årsag til hukommelsestab, hvilket kan foranledige en vurdering af alternative og undertiden reversible årsager som f.eks. bivirkninger af medicin, søvn- eller humørforstyrrelser og andre medicinske tilstande.

Men på trods af FDA’s godkendelse af amyloid PET-tracere er brugen af amyloid PET-billeddannelse til at hjælpe med den nøjagtige diagnose af årsagen til en persons demens i øjeblikket ikke dækket af Medicare eller sygesikringsordninger, hvilket gør det utilgængeligt for de fleste mennesker.

Den fireårige IDEAS-undersøgelse (Imaging Dementia-Evidence for Amyloid Scanning), der blev lanceret i 2016, blev udviklet af et hold af forskere, der var indkaldt af Alzheimer’s Association for at afgøre, om det at lære resultaterne af amyloid PET-billeddannelse ville ændre den medicinske håndtering og sundhedsresultaterne for mennesker med hukommelsestab og kognitiv svækkelse. IDEAS rekrutterede næsten 1 000 demensspecialister på 595 steder i USA og indskrev mere end 16 000 Medicare-modtagere med let kognitiv svækkelse eller demens af usikker årsag. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) har i henhold til deres politik for dækning med udvikling af dokumentation refunderet amyloid PET-scanninger, der blev udført på 343 faciliteter og fortolket af mere end 700 billeddiagnostikspecialister som led i denne kliniske undersøgelse.

“Dette var en enestående virkelighedsnær undersøgelse, der undersøgte virkningen af amyloid PET-billeddannelse i kommunale klinikker og andre ikke-akademiske omgivelser, og den viser for første gang, hvor stor betydning denne teknologi har i den virkelige verdens demenspleje,” sagde Rabinovici.

De nyligt offentliggjorte resultater fra den første fase af IDEAS-undersøgelsen fokuserede på, hvordan amyloid PET-scanninger ændrede lægens diagnose og behandlingsplaner for de 11.409 deltagere, der gennemførte undersøgelsen. Som undersøgelsens primære endepunkt indsamlede forskerne data om, hvordan lægerne ændrede deltagernes medicinordinationer og rådgivning om sikkerhed og fremtidsplanlægning. Som sekundært endepunkt vurderede forskerne, om PET-billeddannelsesresultater fik lægerne til at ændre deltagernes diagnoser. Endelig omfattede flere udforskende endepunkter lægernes beslutninger om henvisninger til kliniske forsøg med Alzheimers sygdom.

De nyligt offentliggjorte data afslører, at lægerne ændrede deres kliniske behandling af mere end 60 procent af patienterne i undersøgelsen, hvilket er mere end dobbelt så mange som det antal, som forfatterne havde forudsagt i forvejen.

I deltagere, der deltog i undersøgelsen med mild kognitiv svækkelse, og hvis hjernescanninger afslørede tilstedeværelsen af betydelige amyloidaflejringer, var klinikere dobbelt så tilbøjelige til at ordinere Alzheimers medicin efter PET-billeddannelse (~40 procent før billeddannelse vs. ~82 procent efter billeddannelse). Hos dem med demens og betydelige amyloidopbygninger på PET-scanninger steg ordinationerne af disse lægemidler fra ~63 procent til ~91 procent efter undersøgelsen. Lægerne ophørte med at bruge disse lægemidler hos nogle patienter, hvis scanninger afslørede ringe amyloidaflejring. Desuden ændrede lægerne for ca. en fjerdedel af deltagerne i undersøgelsen recepter på lægemidler til andre sygdomme end Alzheimers sygdom og rådgivningsanbefalinger baseret på resultaterne af PET-billeddannelsen.

PET-scanninger, der ikke afslørede nogen betydelig amyloidopbygning, fik lægerne til at udelukke Alzheimers sygdom for ca. en ud af tre patienter, der tidligere havde fået en Alzheimers diagnose. På den anden side førte PET-scanninger, der viste en betydelig opbygning af amyloidplak, til en ny diagnose af Alzheimers sygdom hos næsten halvdelen af de patienter, der ikke tidligere havde fået diagnosen.

Forskerne opdagede også, at en tredjedel af de deltagere, der tidligere var blevet henvist til kliniske forsøg med Alzheimers sygdom, ikke viste tegn på opbygning af amyloid på baggrund af PET-billeddannelsen, hvilket generelt udelukker Alzheimers sygdom som årsag til deres kognitive symptomer. På baggrund af billeddannelsesresultaterne kunne lægerne sikre, at næsten alle patienter, der blev henvist til Alzheimerforsøg, var amyloid-positive (93 procent), hvilket er afgørende for disse forsøgs succes.

“Nøjagtige diagnoser er afgørende for at sikre, at patienterne får den mest hensigtsmæssige behandling. Især Alzheimers medicin kan forværre kognitiv tilbagegang hos personer med andre hjernesygdomme”, sagde Rabinovici. “Men måske mere grundlæggende ønsker folk, der kommer ind på klinikken med bekymringer om hukommelsesproblemer, svar. En tidlig, endelig diagnose kan gøre det muligt for den enkelte at være med til at planlægge den næste fase af sit liv og træffe beslutninger, som ellers i sidste ende ville skulle træffes af andre.”

IDEAS-holdet er i øjeblikket i gang med at analysere data om undersøgelsens anden fase, som vil undersøge, hvordan amyloid PET-scanninger påvirker sundhedsresultaterne efter scanningen. Forskerne bruger CMS-kravsdata til at dokumentere hospitalsindlæggelsesrater og besøg på skadestuen for IDEAS-deltagere og sammenligner dem med deltagere med lignende neurologiske problemer, men som ikke har gennemgået amyloid PET. De planlægger at offentliggøre deres resultater i 2020. Derudover er forskerne ved at udvikle en anden undersøgelse (kendt som New IDEAS) for at inkludere flere personer med både typiske og atypiske kliniske præsentationer af Alzheimers og rekruttere en undersøgelsesgruppe, der bedre afspejler den racemæssige og socioøkonomiske mangfoldighed i den nationale befolkning.