Alai

Skuldersmerter udgør en betydelig del af muskuloskeletale skader. Især rotatorcuffskader kan være smertefulde og invaliderende og føre til kronisk invaliditet og tab af arbejde.

Muskuloskeletale (MSK) skader er en af de mest almindelige smertetilstande, der ses i klinisk praksis. I 2004 blev det anslået, at MSK-skader tegnede sig for 510 mia. dollars i direkte medicinske omkostninger og yderligere 339 mia. dollars i tabt tid og produktivitet. 1 Bureau of Labor Statistics rapporterede for nylig, at 387 800 ansatte gik glip af arbejde på grund af MSK-sygdomme i 2011.

Skuldersmerter udgør en betydelig del af MSK-skaderne og er typisk blandt de tre største MSK-klager, der ses i lægepraksis. I 2006 var der over 7,5 millioner lægebesøg på grund af skuldersmerter, og de nuværende skøn er, at 440 millioner arbejdsdage gik tabt specifikt på grund af skuldersmerter og rotatorcuffeskader.2 Især rotatorcuffeskader kan være smertefulde og invaliderende og føre til kronisk invaliditet og tab af arbejde. I fremstillingssektoren, hvor der er større sandsynlighed for bevægelse af øvre ekstremiteter og kumulative traumer, er incidensen (nye tilfælde) af skuldersmerter større end i den generelle befolkning.

Det er klart, at der skal overvejes større årvågenhed i forbindelse med skulderskader på arbejdspladsen, hvilket ville omfatte en overvågningstilgang for de arbejdstagere med eksisterende skader. Målet med denne type overvågningsinitiativ ville være at forebygge yderligere traumer gennem tidlige og ikke-invasive indgreb.

Brug af diagnostisk ultralyd (DUS) kunne spille en fremtrædende rolle i denne type forebyggende og/eller tidlige indgrebsprogram – og gør det allerede hos nogle større arbejdsgivere. Det er i denne sammenhæng af kollektiv smerte, invaliditet og omkostninger, der genereres af håndtering af skulderskader, at vi gennemgår værdien af DUS.

Diagnostisk ultralyd

Anvendelsen af DUS som en billeddannelseskilde til at hjælpe med at lede den diagnostiske proces i skulderevaluering er vokset eksponentielt i de sidste par år. I stedet for at være det billigere alternativ til “guldstandarden” magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) støtter den nuværende dokumentation brugen af DUS som en præcis primær billeddannelsestestest for MSK-læsioner. Faktisk er både MRI og DUS fremragende test til at hjælpe med at stille diagnosen af rotatormanchetrevner (RCT) i skulderen.3 Tilføjelsen af et kontrastmiddel til MRI tipper dog sandsynligvis nøjagtighedsgraden og den diagnostiske præcision en smule til fordel for MRI. Så hvorfor bruge DUS? DUS har fordelen af påvist omkostningseffektivitet, brugervenlighed og patientens compliance.

Prævalens af RCT

Hvorfor fokusere opmærksomheden på prævalens? Prævalens defineres normalt ved antallet af personer med sygdommen i forhold til antallet af personer i risiko, og den bestemmes på et enkelt tidspunkt. Der er blevet skrevet meget om RCT-prævalens med tilsyneladende meget forskellige værdier, der er rapporteret i litteraturen. Det er klart, at den rapporterede prævalens i en undersøgelse er afhængig af den faktiske population, der undersøges. De forskellige punktskøn, der rapporteres i litteraturen, afspejler de forskellige delmængder af befolkningsgrupperinger, som er tilgængelige for undersøgerne. F.eks. forventes prævalensen af symptomatiske RCT’er at være større i en population af mænd, der arbejder på et samlebånd og er over 45 år, end deres yngre modstykker under 30 år, hvilket afspejler en relativ forskel, der kan tilskrives en enkelt risikofaktor. Det kan formodes, at den fysiologiske status for en menneskelig sene er en kulmination af faktorer, der omfatter slid, genetiske faktorer, ernæringsstatus og den generelle sundhed i personens MSK-system, for blot at nævne nogle få.

Der er andre risikofaktorer, der er blevet forbundet med en højere end normal risiko for rotatormanchetrivning, herunder gentagende arbejde, tungt arbejde, aldersrelateret rotatormanchetdelamination (rotatormanchet-sygdom), køn, postural dysfunktion, acromial krogning (Bigliani-skalaen), skrøbelighed/konditionering og metabolisk sygdom4 . Præoperativ diagnose af en RCT vil afhænge af flere nøglefaktorer, herunder det diagnostiske værktøjs muligheder og tolkerens erfaring/færdigheder. Som følge heraf rapporterer litteraturen varierende diagnostiske nøjagtighedsindikatorer ved brug af DUS til påvisning af RCT’er og er endda stratificeret dem i nogle tilfælde baseret på faglig kategori såsom radiolog, ortopædkirurg, kiropraktor, fodterapeut, fysioterapeut og fysioterapeut. Rapporteringen af udøveres præstationer tjener faktisk flere vigtige funktioner:

• Rapporterer praksisspecifikke nøjagtighedsrater (kompetence)
• Identificerer en specifik udøvergruppes kapacitet (kapacitet)
• Hjælper med at validere faggruppers krav på en test eller teknologi (nytte)
• Giver nyttige data til fagpolitiske beslutningstagere i forbindelse med lobbyarbejde for at udvide det fagspecifikke anvendelsesområde for udøvelse.

Rationale for testning

Den generelle antagelse, at alle RCT’er fører til smerte og dysfunktion, er blevet anfægtet gentagne gange. Vi forstår nu, at ikke alt, der ser “beskadiget eller unormalt” ud, er symptomatisk. I de tilfælde, hvor vi har en delvis senesprængning gennem ikke-traumatiske processer, som ved aldersrelateret rotatorcuff-delamination, er det fuldt ud muligt og meget sandsynligt “sandsynligt”, at der kun er få eller ingen smerter – selv når der lægges kræfter på skulderen. Vi ville forvente meget dårlig bevægelighed og styrke-genererende kapacitet i denne skulder, men ikke nødvendigvis smerte.

Det er derimod tænkeligt, at en mere akut og mindre alvorlig tilstand som f.eks. en forstrækning kunne generere betydeligt flere smertesignaler, hvilket ville føre til svaghed gennem reflekshæmning af leddet som følge af smerte og hævelse. Budskabet bliver så, at vi alle skal være forsigtige med de antagelser, der gøres om forholdet mellem det, vi ser, versus det, som patienterne rapporterer som symptomer.

Alle disse indledende bemærkninger er ikke for at nedvurdere værdien af en diagnostisk test; det er snarere for at hjælpe med at afklare, hvorfor der er så stor variation i, hvordan validitetsindikationer rapporteres med henvisning til ultralydsdetektion af RCT’er i skulderen. Er der trods alt noget aspekt af en diagnostisk test, der påvirker dens anvendelighed mere end testens evne til nøjagtigt at påvise den pågældende læsion? Omkostninger, tilgængelighed, patientaccept, gennemførlighed og andre faktorer er bestemt vigtige, men i sidste ende, hvis testen lider af dårlige iboende måleegenskaber såsom pålidelighed og validitet, så bliver testens anvendelighed kompromitteret.

En skulder undersøges af forskellige årsager såsom smerte, svaghed, deformitet, hævelse og/eller bevægelsesunderskud. Nogle gange er kun en af disse til stede, andre gange er alle til stede. Grunden til, at klinikere ikke udelukkende stoler på billeder til at stille en diagnose, er, at skuldersmerter, svaghed eller bevægelsesomfangsunderskud (ROM) ikke er egenskaber, som nødvendigvis kan indfanges på et billede. Vi kan ikke se smerte, og vi har heller ikke en universelt accepteret og aftalt metode til objektivt at måle smerte.

Mobilitetsunderskud og svaghed er domæner, der måles indirekte gennem styrke- og bevægelsesmåleapparater, som er afhængige af patientens involvering, herunder indsats, motivation, forståelse og overholdelse for at opnå. Som følge af vores manglende evne til at måle mange af de tegn og symptomer, som patienterne præsenterer sig med, har vi en tendens til at udfylde de manglende oplysninger med antagelser baseret på vores mangeårige uddannelse og erfaring. F.eks. ville det være rimeligt at antage, at en RCT ville være smertefuld, men vi ved nu, at der er lige så mange, hvis ikke flere, asymptomatiske RCT-kompromitterede skuldre4 . Undersøgelser, der udvælger bredere populationer af både smertefulde og ikke-smertefulde skuldre, har identificeret dette mønster.

Et andet interessant resultat er, at i en gennemgang af kadaverundersøgelser og radiologiske undersøgelser, som formodentlig burde indeholde både symptomatiske og asymptomatiske forsøgspersoner, overstiger den radiologiske prævalens af rifter den kadavermæssige prævalens.5 Jeg mener, at dette fund er nyttigt at huske på, fordi det kunne signalere et par vigtige punkter: Der er målefejl i enhver test, som delvist forklarer overlæsning af test, og hvis man ikke erkender dette første punkt, kan det føre til overdiagnose og den efterfølgende fejlagtige konklusion om at bestille yderligere dyre og risikable test/indgreb.

Bedømmelse af rotatormanchetten

Syreindholdet synes at være en kritisk determinant for heling i skadede og postoperative skuldre. Nyere forskning har belyst den rolle, som eksternt påførte iltmonitorer (O2) spiller som en umiddelbar og fremtidig forudsigelse af rotatorcuffens sundhed og helbredelse, især i kirurgisk reparerede skuldre.6 Derfor vil enhver metode, der kan påvise omkostningseffektivitet ved overvågning af O2-niveauer i rotatorcuffens sene, sandsynligvis have stor nytteværdi i klinisk medicin og rehabilitering.

Den seneste foreløbige afprøvning af Inspectra O2-chokvurderingsapparatet (Hutchinson Labs), som typisk anvendes i niveau I-traumecentre til hurtigt at måle O2-koncentrationer hos alvorligt tilskadekomne eller kompromitterede patienter, har vist sig lovende i kliniske rehabiliteringsmiljøer. Apparatet har vist både høj test/re-test pålidelighed og responsivitet (dvs. evnen til at registrere meningsfulde målinger af klinisk vigtige ændringer).7 Induktion af rotatormanchetperfusion ved anvendelse af overfladisk varme (hydrocollatorpakning), målrettet skuldertræning (koncentriske sammentrækninger) og akustisk kompressionsenergi forventes alle at øge rotatormanchetkapillærbedets perfusion (blodgennemstrømning), som kan måles af dette eksterne O2-måleapparat.

DUS har vist evnen til at være et præcist funktionelt billeddannelsesværktøj i differentialdiagnosen ved RCT-evaluering.8-13 Der synes at være et diagnostisk hierarki med hensyn til de forskellige metoder, der er til rådighed til vurdering af rotatormanchet-senerne, med hensyn til rivningsstørrelse, hvor åbne operationer og post mortem-tilfælde måske giver de bedste vurderinger (verifikation) af rotatormanchet-revner og anvendes som referencestandard (guldstandard) for sammenlignende vurderinger. Ved hjælp af korrelationsanalyse (PPMCC) sammenlignede Bryant et al. den estimerede RCT-størrelse med resultaterne ved åben operation hos 33 på hinanden følgende patienter med en formodet diagnose af RCT. Artroskopiske estimater af rivningsstørrelse korrelerede bedst med den faktiske rivningsstørrelse (Pearson-korrelationskoefficient r = 0,92; P <.001). Magnetisk resonansafbildning (r = 0,74; P <.001) svarede til ultralydsundersøgelse (r = 0,73; P <.001).14

De psykometriske egenskaber ved DUS er veletablerede, herunder test/re-test-pålidelighed og validitet.15,16 Den mest citerede ulempe ved DUS har været dens afhængighed af operatørens træning og erfaring. Senere undersøgelser, der undersøgte pålideligheden mellem testerne, bekræftede værdien af erfaring med en stigende inter-observatøroverensstemmelse, efterhånden som erfaringsniveauet stiger. Den eneste undtagelse kan være, når radiologer, der er uerfarne med MSK-ultralyd, sammenlignes med deres erfarne kolleger. Så er inter-observatøroverensstemmelsen (Kappa-værdien) høj, og begge grupper viser sammenlignelig nøjagtighed.17 Med hensyn til diagnostisk MSK-ultralyd er der to ting at tage med hjem; den første er, at DUS kan være meget nøjagtig som diagnostisk test; den anden er, at man kun kan opnå høj nøjagtighed med formel uddannelse og erfaring.

Eksempler på RCT

Figur 1 og 2, begge repræsenterer scanninger af en skulder med en RCT. Revnen er visualiseret som et fokalt hypo-ekkoisk område (mørkere) i forhold til det omgivende væv, som er en kombination af hvide (spættede) og mørke områder, der er ensartet fordelt (homogent), og som repræsenterer sundt væv. Denne relative forskel i ekkogenitet er en af de karakteristiske eller kendetegnende indikatorer for, i dette tilfælde, tab af senefibrillær tæthed. Ultralydsundersøgelse er nyttig til påvisning af både delvise og fulde tykkelsesrevner sammen med tilknyttede comorbiditeter såsom subakromial/subdeltoid bursitis, bicipital langhovedet senebetændelse og deltoideusmuskelrupturer.

Normale scanninger i både kort- og langaksial visning (figur 3 og 4) viser de forskellige lag, der almindeligvis forekommer ved scanning for skulderpatologi. Uregelmæssigheder i normal anatomi identificeres af sonografen som havende enten et tydeligt udseende og/eller et unikt artefaktmønster. Forståelse af biofysikken ved transmission af akustisk energi forklarer de artefakter, der ses ved MSK-ultralyd. Disse kan forudses på grundlag af en grundlæggende forståelse af, hvordan lydbølger interagerer med varierende vævsmorfologi. DUS kan være den eneste billeddannelsesmetode, hvor fejl eller støj i systemet faktisk kan øge sandsynligheden for at stille den korrekte diagnose for en udvalgt gruppe af patologier.

Slutning

Ultralydsafbildning er nøjagtig, overkommelig for stort set enhver praksis, tolereres godt af patienterne, har ingen kendte bivirkninger, kan transporteres, kan refunderes, giver data i realtid og er funktionel. Det er en imponerende liste over fordele, som kun vil fortsætte med at øge populariteten af denne billeddannelsestestest. DUS kan simpelthen bruges som et billeddannelsesværktøj til at hjælpe med en differentialdiagnose eller som et værktøj til patientuddannelse for at demonstrere og give visuel feedback om aktivering af kernemusklerne hos en patient med lændesmerter, der er sekundære til core-insufficiens.

En anden voksende anvendelse er brugen af DUS i forskning. DUS kan anvendes som en resultatmåling til at bekræfte, om der er sket heling i blødt væv som følge af et bestemt indgreb. Det anvendes også som et overvågningsværktøj til at overvåge virkningerne af visse eksponeringer på arbejdspladsen, f.eks. gentagne belastninger på samlebånd, på blødt væv i de øvre ekstremiteter. Evnen til at visualisere og faktisk måle en rift, cyste, masse, væskeansamling, fremmedlegemer – sammen med sammenlignende normal anatomi såsom sener, ligamenter, muskeltykkelse, nervediameter osv. – giver et effektivt redskab til måling af statusændringer. Evnen til at påvise og kvantificere ændringer er et centralt element i evidensbaseret medicin. Før- og eftermålinger giver os mulighed for kvantitativt at måle og objektivt rapportere egenskaberne ved målvæv som f.eks. en sene, et hæmatom eller en slimsækudgydelse. Indtil DUS var det abstraktioner uden dimensioner i de fleste kliniske sammenhænge. De er nu konkrete og målbare varianter i den menneskelige tilstand, og hvis vi kan måle det, kan vi ændre det.

1. Dall TM, Gallo P, Koenig L, et al. Modelling the indirect economic implications of musculo-skeletal disorders and treatment. Biomed Central. 2013;11:5
2. National Ambulatory Medical Care Survey 1998-2006. Data indhentet fra: US Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Healthy Statistics.
3. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears (påvisning og kvantificering af revner i rotatormanchetten). Sammenligning af ultralyd, magnetisk resonansbilleddannelse og arthroskopiske fund i enoghalvfjerdsindstyve på hinanden følgende tilfælde. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(4):708-716.
4. Tempelhof S, Rupp S, Sell R. Aldersrelateret prævalens af rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Elbow Shoulder Surg.1999;8(4):296-299.
5. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al. Dead men and radiologists don’t lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence (døde mænd og radiologer lyver ikke: en gennemgang af kadaver- og radiologiske undersøgelser af rotator cuff tear prævalens). Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116-21.
6. Mathews TJW, Smith RS, Peach CA, et al. In vivo måling af vævsmetabolisme i sener fra rotatormanchetten. J Bone Joint Surg Br. 2007;89-B:633-638.
7. Trifan P, Marovino T. Reliability of external O2 monitoring of the rotator cuff tendons using an oximetry device (Pålidelighed af ekstern O2-overvågning af senerne i rotatormanchetten ved hjælp af et oximetrisk apparat). 2011. Upubliceret pilotundersøgelse.
8. De Jesus OJ, Parker L, Frangos AJ, et al. Nøjagtighed af MRI, MR-artrografi og ultralyd ved diagnosticering af rotator cuff tears: En meta-analyse. Am J Roent. 2009;192;192:1701-1707.
10. Fotiadu AN, Vlychou M, Papadopoulos P et al. Ultralydsundersøgelse af symptomatiske rotator cuff tears sammenlignet med MR-billeddannelse og kirurgi. Europ J Rad. 2008;(1):174-179.
11. Singisetti K og Hinsche A. Shoulder ultrasonography versus arthroscopy for the detection of rotator cuff tears: analysis of errors. J Orthop Surg. 2011;19(1): 76-79.
12. Rutten MJ, Spaargaren GJ, van Loon T, et al. Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasonic sound. Eur Radiol. 2010;20(2):450-457.
13. Vlychou M, Dailiana Z, Fotiadou A et al. Symptomatic partial rotator cuff tears: Diagnostisk ydeevne af ultralyd og magnetisk resonansbilleddannelse med kirurgisk korrelation. Musculoskel Radiol. 2009;50(1):101-105.
14. Milosavljevic J, Elvin A, Rahme H. Ultrasonography of the rotator cuff: a comparison with arthroscopy in 190 consecutive cases. Acta Radiol. 2005;46(8):858-865.
15. Bryant L, Schnier R, Bryant C et al. A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(3):219-224.
16. Naredo E, Moller I, Moragues C et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: Resultater fra et kursus for lærere i reumatologi. Annals Rheum Dis. 2006;65;65:14-19.
17. Kayser R, Hampf S, Pankow M et al. Validitet af ultralydsundersøgelser af lidelser i skulderleddet. Ultraschell Med. 2005;26(4):291-298.
18. Rutten MJ, Jager GJ, Kiemenev LA. Ultralydsdetektering af rotatorcuffrevner: observatøroverensstemmelse i forbindelse med stigende erfaring. Amer J Roentgenol. 2010;195(6):w440-446.