Alai

Ny ikke-invasiv behandling af kroniske smerter i lysken som følge af fibroseret kontraheret ledbånd

A Lokeshwar Raaju og N Ragunanthan*

Rathimed Speciality Hospital, Chennai, Indien

**Korrespondanceadresse: Dr. N Ragunanthan, MS Orth, DNB Orth, MRCS, FRCS Orth, Rathimed Speciality Hospital, Q- 102, 3rd Avenue, Anna Nagar, Chennai, Tamil Nadu, Indien, E-mail: [email protected]

Datoer: Indsendt: 28. september 2018; Godkendt: 11 oktober 2018; Publiceret: 12 oktober 2018

Hvordan citeres denne artikel: Raaju AL, Ragunanthan N. Novel Non-invasive Management of Chronic Groin Pain from Fibrosed Contracted Inguinal Ligament. Arch Clin Exp Orthop. 2018; 2: 001-003. DOI: 10.29328/journal.aceo.1001003

Copyright: © 2018 Raaju AL, et al. Dette er en open access-artikel distribueret under Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat at det originale værk er korrekt citeret.

Nøgleord: Kroniske smerter i lysken; Inguinal ligament fibrose; Percutaneous needle release; Platelet-rich plasma injektion

Groinsmerter kan være af pludselig opståen (akut) og vare ved over en lang periode (kronisk), afhængigt af årsagen .

Groinsmerter kan være som følge af traume, infektion, tumor, brok, muskelforstrækning, hoftepatologi, bursitis, frakturer, udstrålende smerter fra musklerne og senerne i benene. Hos mænd kan betændelse i testiklerne og andre tilstande, der påvirker pungen, resultere i smerter i lysken.

Smerter i lysken er også kendt for at forekomme postoperativt efter inguinale reparationsoperationer og kirurgi for varicocele . Milde smerter, der varer i få dage efter operationen, er ikke ualmindeligt, men moderate/stærke smerter, der varer i mere end tre måneder, skal overvejes og undersøges for at identificere årsagen og behandles i overensstemmelse hermed.

Vi præsenterer en 34-årig mandlig patient, der kom med klager over smerter i venstre lyskeområde i de sidste fire år. For sekundær infertilitet blev der i 2010 foretaget varicocele-ligatur på venstre side. Efter indgrebet udviklede patienten smerter i lysken, for hvilke der blev foretaget ilioinguinal neurektomi og cremastermuskeldivision på et andet hospital (2015). Smerterne var vedvarende, og han henvendte sig til ambulatoriet på vores hospital. Undersøgelsen viste ømhed i punktform i venstre lysken ved skambenet. Finger invaginationstest viste alvorlig ømhed i venstre side, hovedsageligt ved skambenet og den mediale ende af det inguinal ligament. Der blev foretaget MRI af lysken med hofteleddet, som viste manglende synlighed af den venstre mediale ende af det inguinal ligament, hvilket tyder på arvæv/adhæsioner. Der blev ikke konstateret tegn på hoftepatologi, muskelbetændelse eller osteitis pubis (figur 1a,b). Blodserologi for inflammatoriske markører var inden for normale grænser. Der blev indhentet en udtalelse fra en kirurg for at udelukke et brok. Klinisk blev der ikke fundet tegn på brok. Under USG-vejledning blev der infiltreret lokalbedøvelsesmiddel over det smertefulde område. Ømhed i punktform forbedredes, og fingerinvaginationstest var ikke smertefuld.

Under USG-vejledning blev der foretaget perkutan nålefrigørelse af det fibroserede ligament ilioinguinal efterfulgt af PRP-injektion i venstre lysken. Efter proceduren faldt patientens smerter til ro. Patienten blev startet på et inguinalt udstrækningsprogram sammen med styrkelse af mavevægsmusklerne.

Patienten blev fulgt op i tre måneder og blev rådet til at fortsætte med udstrækning af lysken og styrkelse af de forreste mavemuskler i mavevæggen. Patienten havde ingen klager over smerter og kan udføre sine daglige rutineaktiviteter uden begrænsninger.

Den mest almindelige årsag til smerter i lysken er en muskel-, sene- eller ligamentforstrækning.

Smerter i lysken kan opstå umiddelbart efter en skade, eller patienten kan præsentere smerter med gradvist indsættende smerter over en periode på flere uger eller endda måneder. Årsager til lyskesmerter omfatter følgende: Osteitis pubis, Inguinalbrok, Adductor tendinitis, Bursitis, Epididymitis, Hydrocele, Avulsionsbrud, Varicocele, Iskias, Retraktil testis, Spermatocele, Stressfraktur, Hævede lymfeknuder, Testikelspændinger, Orchitis, Urinvejsinfektion, Ilio-inguinal neuroma, enthesopati (tennisalbue i lysken), Sportsman hernia (rift i inguinalring), Symphysidysis, Symphysioliitis, Mesh Inguinodynia, hoftepatologi .

Smerter i lysken er en anerkendt komplikation efter operationer i lysken som f.eks. inguinalhernieoperation varicocelekirurgi .

Anatomien i lyskeregionen er meget kompleks, bestående af Inguinal ligament, strukturer, der passerer bag ligamentet, Inguinal kanalen, som er den skrå passage lige over den mediale halvdel af inguinal ligamentet med dets strukturer, der passerer gennem kanalen og den mediale ende af pubic tubercle kaldet Crest Of the pubis, som giver fastgørelse til musklerne som Conjoint senen, Pyramidalis, Rectus abdominis og den ydre oblique muskel. Ligamentum inguinae strækker sig fra den forreste øverste del af llium iliacum til skambenets tuberkel. Det dannes af den abdominale ydre skråmuskel aponeurose og fortsætter som lårets Fascia Lata. Derfor medfører patologien i dette komplekse anatomiske område af lysken vanskeligheder med at identificere den nøjagtige årsag til smerten .

I denne særlige patient udelukkede MRI af lysken og hofteleddet osteitis pubis, adduktortendinitis og andre årsager til smerter i lysken. Klinisk viste patienten ingen tegn på et inguinalbrok. Men MRI afslørede dårlig visualisering af det ilioinguinale ligament i venstre lysken, sandsynligvis på grund af arvæv/adhesioner, der involverer det ilioinguinale ligament, sandsynligvis på grund af den tidligere operation (Figur 1a,b). Endvidere viste patienten ved fingerinvaginationstest alvorlig ømhed i venstre side på grund af den fortykkede mediale side af det ilioinguinale ligament på det sted, hvor skambenet er indsat.

Forskellige procedurer er blevet beskrevet til behandling af lyskesmerter, som omfatter laparoskopisk inguinal ligament tenotomi og netforstærkning af den forreste bugvæg , åben/laparoskopisk fjernelse af net og ilioinguinal neurektomi og udskiftning af net modsat placeringen af det første net . Ved disse kirurgiske indgreb er det, hvis smerten fortsætter, vanskeligt at afgøre, om smerten skyldes mesh-relaterede komplikationer som infektion, afvisning af mesh, mesh-migration eller på grund af den oprindelige smerte, som patienten havde. Gentagne genundersøgelser bør også undgås i betragtning af de anæstesiologiske risici og den kirurgiske morbiditet.

I denne patient blev det fibroserede fortykkede ilioinguinale ligament frigjort perkutant sammen med platelet-rich plasmainjektion. Steroidinjektion blev ikke valgt, fordi MRI ikke afslørede nogen inflammation, og flere steroidinjektioner kan i sig selv forårsage fibrose. I betragtning af tilstedeværelsen af forskellige bioaktive faktorer i blodpladerigt plasma, som fremmer cellevækst og vævsregeneration, blev der lokalt injiceret blodpladerigt plasma. Efter proceduren og efter tre måneders opfølgning havde patienten ingen smerter og havde ingen problemer med at udføre sine daglige rutineaktiviteter. Derfor bør ikke-invasiv behandling af lyskesmerter altid foretrækkes først, og hvis dette ikke lykkes, kan kirurgiske/invasive procedurer overvejes.

Denne nye teknik med perkutan frigørelse af fibroserede inguinalligamenter kan give gode kortsigtede resultater ved kroniske lyskesmerter på grund af fibrose i inguinalligamentet, især når den kombineres med bioaktivt plateletrigt plasma. Herved kan man undgå invasiv kirurgi som laparoskopisk frigørelse af inguinalligamentet og netforstærkning og de dermed forbundne komplikationer. Undersøgelsens begrænsning er, at der er tale om en enkelt patient og et kortvarigt resultat (3 måneder).