Behandlingen af klasse II-malocclusion hos unge har altid været baseret på vækstmodifikation. De fleste behandlingsmodaliteter, såsom funktionelle apparater, er rettet mod at standse eller omdirigere maxillær vækst og samtidig stimulere mandibulær vækst.1-3 På den anden side er ortognathisk kirurgi ofte den eneste mulige behandling hos voksne patienter med alvorlige klasse II-malocclusioner, som generelt involverer ekstremt mangelfulde mandibler,
Og selv om man kan forsøge at camouflere ved at trække præmolarer ud, kan det være umuligt at opfylde de blødtvævsrelaterede mål. Alligevel har en nyere undersøgelse vist, at patienttilfredsheden med camouflagebehandling svarer til den, der opnås med kirurgisk mandibulær avancement.4 Hos klasse II-patienter med lette til moderate skeletforskelle kan dental kompensation meget vel være den foretrukne behandling. Almindelige behandlingsprocedurer for sådanne patienter omfatter udposning af incisorer, interproximal tandreduktion og ekstraktioner.
Behandling af en voksen klasse II-patient kræver en omhyggelig diagnose og en behandlingsplan, der omfatter æstetiske, okklusale og funktionelle overvejelser.5-7 Behandlingsmålene skal omfatte patientens hovedklager, og mekanikplanen skal individualiseres på baggrund af de specifikke behandlingsmål.
På University of Connecticut har vi designet multifunktionelle ortodontiske tråde, der er i stand til at udføre forskellige ortodontiske tandbevægelser samtidigt. Da både kraftsystemet og bivirkningerne ved disse “smarte” tråde nu er godt forstået, kan vi normalt undgå behovet for headgear og klasse II-elastikker.
Denne artikel beskriver vores behandling af voksne patienter i klasse II, division 2, der kræver præmolarekstraktioner. Division 2-tilfælde er ofte karakteriseret ved alvorlige dybe bid, lingual skråtstående øvre centrale og nedre incisivere og labielt udadvendte maxillære laterale incisivere. Disse patienter har også en tendens til at have problemer med de øvre og nedre okklusale planer, f.eks. dybe Spee-krumninger. Læbernes blødtvævsdrapning tilpasser sig ofte til malokklusionen, således at læberne kan være redundante med en dyb mentolabial sulcus. På grund af det dybe bid og supraeruption af overkædens fortænder er de gingivale rande af overkædens fortænder normalt fejlstillet, og de lingual skråtstående underkædens fortænder kan have for høje gingivale rande (Fig. 1).
Behandlingsprotokollen for disse patienter omfatter ekstraktion af øvre præmolarer for at afhjælpe crowding, med samtidig korrektion af det dybe bid ved intrusion af de øvre og/eller nedre fortænder. Intrusionsmekanikken udføres med enten en præformet nikkel titanium Connecticut Intrusion Arch8 (CIA) eller CNA beta titanium buetråde. Lukning af mellemrum sker med CNA champignon-loop-tråde eller CNA T-loops.
Intrusionsbuetråde
Fremstillede CIA nikkeltitanintrusionstråde af nikkeltitan giver en kraft på 35-40 g hos patienter med gennemsnitlig buelængde og et fuldt kompliment af tænder. Korte CIA-tråde anvendes i ekstraktionstilfælde, hvor mellemrummene allerede er blevet lukket, og lange tråde anvendes i ikke-ekstraktionstilfælde.
Traadens længde bestemmes af placeringen af det moment, der er bøjet ind i den. For ideel kraftaktivering skal bøjningen være 3-5 mm mesial til det første molare hjælpetube, når tråden indsættes (fig. 2). For at frembringe højere kraftniveauer på 50-60 g, hvilket kan være ønskeligt hos nogle voksne patienter, kan præfabrikerede CNA beta titanbuetråde aktiveres ved at placere momentbøjninger foran de molariske rør. Bøjningerne kan øges eller mindskes for at variere kraftstørrelsen.
Den forreste del af intrusionsbuen er bundet til et forreste segment i incisorbøjlerne (normalt .017″ × .025″ rustfrit stål), afhængig af de anteroposterior tandmål. Et af de multifunktionelle aspekter ved intrusionstråde er, at de kan bruges til at udvide incisorerne, når det er nødvendigt. Da de øvre centrale incisivere er lingvisk inclineret hos patienter i klasse II, division 2, bør intrusionsbuen ikke indledningsvis fastgøres distalt for molarisrørene, således at incisiverne kan udvides før deres intrusion (fig. 3). Tråden kan derefter spændes tilbage 2-3 mm distalt fra molarrørene med henblik på intrusion af incisorerne. Det er også vigtigt at ligere intrusionsbuen indledningsvis til det anteriore segment mellem de to centrale incisorer. Dette gør det muligt at fastgøre tråden så anteriort som muligt i forhold til incisorernes modstandscentrum. Når incisorrodenes hældninger er blevet korrigeret, kan intrusionsbuen ligeres til det anteriore segment ved de to laterale incisorer og mellem de centrale incisorer.
Mekanikken for tandreaktion
Efter intrusion af incisorerne kan de forreste tænder trækkes tilbage på en af to måder: en masse-retraktion af de seks forreste tænder eller en procedure i to trin, der omfatter tandreaktion efterfulgt af retraktion af de fire incisorer. I denne artikel vil kun metoden i to trin blive beskrevet.
Der anvendes en basisbuebøjle i rustfrit stål til at skubbe hjørnetænderne distalt. For at forhindre, at incisorbiddet bliver dybere på grund af ændringen i hjørnetændernes hældning (fig. 4), kan der bindes en intrusionsbue over den rustfri ståltråd (fig. 5). intrusionsbuen ligeres i niveau med de laterale incisorer og mellem de centrale incisorer, hvilket giver et distalt kronetipback-moment på molarerne for effektivt at kontrollere tabet af distal forankring, som ofte er forbundet med glidemekanikken (fig. 6). Denne mekanik er ideel i tilfælde, hvor forankring er kritisk, og hos voksne kan den fjerne behovet for hovedbøjle eller klasse II-elastikker. Med en indtrængende kraft på incisorerne og et moment på molarerne vil basisbuetråden ikke bøje for meget, som det ofte ses ved glidemekanikken på grund af den friktion, der genereres af caninernes retraktion.
Mushroom-Loop Space-Cluding Archwires
På dette stadium har de fire incisorer hos de fleste patienter enten brug for translation eller kontrolleret differentiel bevægelse af deres kroner og rodspidser. Ved translatorisk bevægelse anbefales et højt, konstant moment/kraft-forhold på ca. 10:1.9 Hvis forholdet er for lavt, som det er almindeligt med straightwire-mekanik, vil incisorkronerne bevæge sig lingalt, hvilket reducerer overjet og giver et fejlagtigt indtryk af en tandstørrelsesdiskrepans, når mellemrummene distalt for de laterale incisorer synes at være enorme. For at korrigere denne bivirkning skal biddet enten genåbnes, eller incisorerne skal drejes, hvilket skaber en unødvendig stress ved rodspidserne samt forlænger behandlingstiden.
Den præformede champignon-loop-rumslukkende buetråd giver et ideelt moment/kraft-forhold. Loopens svampeform vil ikke forstyrre gingivalvævet, og en aktiveret loop vil ikke blive forvrænget, hvilket forbedrer krafttilførslen. Til .022″ brackets leveres en .017″ × .025″ CNA buetråd præfabrikeret med svampeløkker i standardiserede afstande på 26-46 mm i intervaller på 2 mm (fig. 7A). Denne måling repræsenterer afstanden mellem de distale overflader af de laterale incisivere på tværs af midterlinjen.
Når den rette buetråd er blevet valgt, præaktiveres den uden for munden for at opnå det rette moment/kraft-forhold. Først adskilles benene på begge svampesløjfer omhyggeligt med ca. 3 mm. Der kan anbringes yderligere gavlbøjninger mesialt efter behov for at øge det anteriore moment (drejningsmoment) og distalt i forhold til svampeløkkenet for at øge forankringsmomentet (Fig. 7B). Dernæst fjernes drejningsmomentet på de distale ben. Buekappen anbringes derefter i munden og sættes fast på tværs af buen fra første molar til første molar (fig. 8). Der tilføjes yderligere 1 mm aktivering til i alt 4 mm.
Løjpen bør ikke genaktiveres, før der er lukket mindst 3 mm plads, således at der opretholdes et mere konstant moment/kraft-forhold. Når mellemrummene er lukket fuldstændigt, bør tråden forblive i munden i yderligere et eller to besøg, så de resterende momenter kan bruges til at korrigere de aksiale rodinklinationer af de forreste og bageste tænder (Fig. 9A). Dette eliminerer fuldstændigt behovet for rodoprejsning og torquingfjedre og forkorter behandlingstiden betydeligt.
Finishing og fastholdelse
Den afsluttende fase af behandlingen indebærer simpelthen brug af koordinerede .017″ × .025″ eller .018″ × .025″ CNA-tråde. Der kan anbringes mindre bøjninger i disse beta-titantråde med henblik på at detaljere justeringen og okklusionen. Efterbehandlingsfasen er normalt kort på grund af den korrekte placering af incisorerne efter retraktion (Fig. 9B).
Hos voksne patienter er en maxillær modificeret Hawley wraparound retainer ideel, fordi der ikke er nogen interferens i okklusionen. En nedre bundet 3-3 retainer anbefales. Det er vigtigt at understrege, at intrusion er en stabil bevægelse10; der bør dog forventes et mindre overbid tilbagefald, da korrektionen heraf involverer en vis posteriort bukkal ekstusion.
Faldrapport
En 26-årig kvinde præsenterede sig med hovedklagen om, at “mine tænder stikker ud” (Fig. 10A). Hun havde en moderat konveks hård- og blødtvævsprofil på grund af en retrusiv underkæbe. En klasse II, division 2-malokklusion var forbundet med en alvorlig overjet og et 100 % dybt bid på grund af moderat supraeruptede øvre incisiver og overdrevent supraeruptede nedre incisiver. De øvre fortænder var oprejst, og de nedre fortænder var normalt skråt. Begge buer udviste let til moderat crowding.
Behandlingsmålet i dette tilfælde var at bevare profilerne for de hårde og bløde væv. I den vertikale dimension var målet at intrudere de øverste incisorer for at forbedre forholdet mellem læbe og incisorer og opnå et fladt okklusalplan. De nedre incisivere skulle intruderes en smule, men ekstrudering af de posteriore bukkale segmenter var uønsket. I den anteroposterior dimension var behandlingsmålene at bevare de øvre incisorers kronepositioner og at flytte rødderne lingalt. De nedre fortænder krævede en mindre intrusion samt en udposning. Molarernes positioner, buens bredde og midterlinjerne skulle opretholdes.
De øverste første præmolarer blev ekstraheret for at afhjælpe crowding. Der blev anbragt en .017″ × .025″ nikkeltitanintrusionsbue for samtidig at udvide og intrudere de øvre incisorer. Gruppe A-forankring11 (kritisk) blev opretholdt med intrusionsbuen under cuspid-retraktion ved hjælp af glidemekanik på en .016″ × .022″ rustfri stålbuetråd (fig. 10B,C). Svampesløjferne i en .017″ × .025″ CNA-bogtråd blev præaktiveret som beskrevet ovenfor (Fig. 10D). De posteriore momenter i buetrådene med svampesløjferne hjalp med at opretholde forankringen under retraktion af de øvre incisorer.
Den mandibulære crowding blev løst ved at justere den nedre bue. Færdiggørelsen blev udført på to besøg med koordinerede øvre og nedre .017″ × .025″ CNA beta titanium buetråde (Fig. 10E).
Slutning
Behandling af klasse II, division 2 malocclusion hos voksne er altid en udfordring. Anvendelse af sunde biomekaniske principper til udførelse af den mekaniske plan er den sikreste måde at opnå forudsigelige resultater med minimale bivirkninger på. Apparatet, der er vist i denne artikel, er alsidigt nok til at kunne anvendes i en række forskellige situationer med kun mindre ændringer. Ved at bruge de biomekaniske koncepter, der er præsenteret her, og et sæt buetråde, der er designet med specifikke mål for øje, kan klinikeren opnå de ønskede mål.