Alai

Fodinfektioner er blandt de hyppigste diabetesrelaterede årsager til hospitalsindlæggelse og den sædvanlige umiddelbare forløber for amputation af underekstremiteter hos disse patienter (1). Infektionen starter normalt i ulcererede bløddele, men kan sprede sig til den underliggende knogle (2). Samlet set har ca. 20 % af patienterne med en diabetisk fodinfektion (og over 60 % af dem med alvorlige infektioner ) underliggende osteomyelitis, hvilket dramatisk øger risikoen for amputation af underekstremiteterne (4). Faktisk anses optimal håndtering af osteomyelitis i diabetisk fod i vid udstrækning for at være det vanskeligste og mest kontroversielle aspekt af behandlingen af diabetiske fodinfektioner (5-7).

I den præantibiotiske æra var den eneste mulighed for behandling af osteomyelitis kirurgisk resektion af al nekrotisk og inficeret knogle. Da kirurgerne frygtede yderligere spredning af infektionen op ad lemmet i det, der dengang blev kaldt “diabetisk gangræn”, var de fleste indgreb større (ofte over knæet) amputationer (8). Antibiotikabehandling førte til en markant reduktion af både dødeligheden (9-11) og behovet for større amputationer (10,11) hos patienter med diabetiske fodinfektioner. Antibiotikabehandling blev i vid udstrækning betragtet som et supplement til kirurgi, men i de sidste to årtier er der dukket rapporter op om patienter med diabetisk fodosteomyelitis, der tilsyneladende var helbredt ved antibiotikabehandling med lidt eller ingen kirurgisk resektion (12), hvilket fik nogle til at genoverveje den opfattelse, at kirurgi næsten altid var nødvendig for denne form for kronisk osteomyelitis (13).

Der er potentielle fordele såvel som ulemper ved både medicinsk og kirurgisk behandling af diabetisk fodosteomyelitis (tabel 1). I nogle kliniske situationer er det klart, at den ene eller den anden tilgang er mest hensigtsmæssig (Tabel 2), men i de fleste tilfælde har det været vanskeligt at besvare spørgsmålet om, hvilken tilgang der skal vælges for den enkelte patient, på grundlag af solid evidens. Tilgængelige undersøgelser, som alle er caseserier med vigtige designfejl, har vist rimeligt gode resultater med enten indledende konservativ kirurgi (14-16) eller indledende medicinsk behandling (17-19); valget var ofte baseret på den behandlende klinikers specialuddannelse og præferencer. Nyligt offentliggjorte retningslinjer for håndtering af diabetiske fodinfektioner illustrerer den nuværende usikkerhed. I de retningslinjer, der er udarbejdet af International Working Group on the Diabetic Foot, anføres det, at “de foreliggende undersøgelser ikke giver oplysninger om, hvilke tilfælde der kan kræve kirurgi” (20), mens det i retningslinjerne fra Infectious Diseases Society of America anføres, at “klinikere kan overveje at anvende enten primært kirurgiske eller primært medicinske strategier til behandling af osteomyelitis i diabetisk fod hos korrekt udvalgte patienter” (1). Hvilken fremgangsmåde der skal anvendes, er således et spørgsmål, der er i sandt uligevægt. Nu er der heldigvis nye data, som man kan træffe et valg på grundlag af.

I dette nummer har Lázaro-Martínez et al. (21) resultaterne af en randomiseret sammenlignende undersøgelse af indledende medicinsk versus kirurgisk behandling af osteomyelitis i diabetisk fod. Det er prisværdigt, at de overhovedet gennemførte et sådant studie, da designet giver betydelige problemer, især med etiske overvejelser og sikring af en ensartet kirurgisk tilgang. I denne undersøgelse, der blev gennemført på et enkelt sted, var der en meget erfaren fodkirurg, der udførte alle de kirurgiske indgreb. Det primære resultat, som de valgte, var graden og tiden indtil “heling” (fuldstændig epitelisering) af sårene eller operationssårene hos dem, der blev opereret. De sammenlignede de 24 evaluerbare patienter i antibiotikagruppen og de 22 i den kirurgiske gruppe og bemærkede, at helingsraten (henholdsvis 75,0 vs. 86,3 %) og tiden til heling (henholdsvis 7 vs. 6 uger) ikke var signifikant forskellige. Der var heller ikke nogen signifikante forskelle i antallet af bivirkninger eller behov for kirurgi efter behandlingen i de to grupper.

Stærke sider ved denne undersøgelse er bl.a., at man afbrød antibiotikabehandlingen i 2 uger, før man randomiserede patienterne, udtog dybe vævsprøver til dyrkning og ændrede sin antibiotikabehandling i henhold til dyrkningsresultaterne. Patienternes fodlæsioner blev vurderet korrekt, patienterne fik korrekt sårpleje, og investigatorerne målte inflammatoriske serummarkører ved indskrivningen og efter heling.

Dette studie har også flere begrænsninger, hvoraf nogle er væsentlige. Mens osteomyelitis blev diagnosticeret ved en valideret kombination af almindelige røntgenbilleder plus probe-to-bone-test (22), er kriteriestandarden for denne diagnose stadig knoglekultur og histologi. Der blev dyrket knogleprøver fra de patienter, der blev opereret, men resultaterne er kun angivet efter bakterieart og ikke efter patient. Endvidere udelukkede investigatorerne patienter med alvorlige infektioner, perifer arteriel sygdom, dårlig glykæmisk kontrol og flere almindelige morbiditeter. Det er derfor ikke overraskende, at kun en tredjedel af de 156 evaluerede patienter blandt de 156 patienter, der blev evalueret, var berettiget til at blive inkluderet. Dette begrænser ikke blot undersøgelsens generaliserbarhed, men efterlod også en relativt lille undersøgelsespopulation (52 patienter). Derfor er fundet af ingen statistisk signifikant forskel mellem de medicinsk og kirurgisk behandlede patienter underlagt muligheden for at overse en sand forskel (en type 2-fejl). Desuden, selv om patienter med infektioner i alle dele af foden kunne komme i betragtning, var det kun patienter med osteomyelitis i forfoden, der opfyldte kriterierne for tilmelding. Derfor gælder disse resultater kun for et mindretal af patienter med osteomyelitis i diabetisk fod.

Et andet spørgsmål af betydning er, at alle patienterne i den kirurgiske gruppe havde fået systemisk antibiotikabehandling (af varierende varighed) i op til 2 uger før randomiseringen og i 10 dage efter operationen. Vi bør således korrekt betragte denne del af forsøget som “primært” kirurgisk behandling. Den valgte behandlingsvarighed for de antibiotikabehandlede patienter var 90 dage, medmindre heling indtraf tidligere.

Der er desværre kun begrænsede data til at afgøre, hvor længe man skal behandle kronisk osteomyelitis (23); mens 4-6 uger (eller endog mindre) kan være tilstrækkeligt, blev patienterne i offentliggjorte case-serier generelt behandlet i ≥3 måneder, som i den aktuelle undersøgelse. Et andet problem er, at alle indskrevne patienter kun blev fulgt op i 12 uger efter behandlingen. Nogle data tyder på, at de fleste recidiv vil forekomme inden for denne periode (24), men mange eksperter vil argumentere for mindst 1 års opfølgning for at sikre helbredelse af osteomyelitis (1,7).

Et yderligere problem er, at det vigtigste endepunkt i denne undersøgelse var “heling” (dvs. af det overliggende blødt vævssår), med behov for operation eller ulcusrecidiv som sekundære endepunkter. Ideelt set ville vi gerne vide, at infektion i knoglen virkelig blev udryddet, selv om det ikke ville være praktisk muligt at sikre dette ved hjælp af knoglekultur. Det er betryggende, at de inflammatoriske serummarkører faldt hos de fleste patienter, der blev betragtet som helbredt, men det ville have været endnu mere overbevisende, hvis opfølgende billeddannelsestests yderligere bekræftede, at knogleinfektionen var forsvundet. Endelig burde den primære analyse i denne undersøgelse have været på intention-to-treat-populationen, snarere end dem, der var tilbage, efter at seks indskrevne og randomiserede forsøgspersoner faldt fra. Hvis man gjorde det, ville man få en helingsrate på 72,0 % for antibiotikagruppen og 70,4 % for gruppen, hvilket understreger ligheden i resultaterne.

Så, har vi besvaret spørgsmålet om, hvorvidt primært medicinsk eller kirurgisk behandling er bedst til osteomyelitis i diabetiske fødder? Disse data, uanset deres mangler, støtter bestemt dataene fra tidligere retrospektive undersøgelser, idet de viser, at antibiotikabehandling alene kan være helbredende. Men det er vigtigt at udvælge de rette patienter, hvis man vælger at gå denne vej: patienter uden alvorlige eller nekrotiserende bløddelsinfektioner eller perifer arteriel sygdom og måske kun patienter med forfodsinvolvering. Blandt de resterende spørgsmål, der skal tages op i forbindelse med behandling af osteomyelitis i diabetiske fødder, er en bedre definition af den undergruppe af patienter, for hvem kirurgi måske er unødvendig, og fastlæggelse af den optimale varighed og vej for antibiotikabehandling. Undersøgelsen af Lázaro-Martínez et al. (21) repræsenterer mere end et “lille skridt”, men en større undersøgelse, der undgår manglerne i denne, vil være nødvendig for at tage et “kæmpespring”.”

• © 2014 by the American Diabetes Association.