På HSS Center for Brachial Plexus og Traumatisk Nerveskade bliver patienterne behandlet af et tværfagligt team med omfattende erfaring i alle aspekter af deres behandling, fra diagnose til langsigtet opfølgning. Medlemmerne af teamet omfatter: kirurger, fysiatrister, radiologer, fysio- og ergoterapeuter, neurologer, psykiatere, smertebehandlingsspecialister, socialrådgivere, patologer, anæstesiologer og sygeplejersker.
Behandlinger af brachialplexusskader
Patienter, der er blevet diagnosticeret med en brachialplexusskade og har brug for operation, kan forvente følgende behandlinger:
-
Mikrokirurgi
Behandling af plexus brachialis og andre komplekse nerveskader involverer ofte mikrokirurgi, hvor man opererer under et mikroskop med bittesmå værktøjer og materialer som f.eks. suturer, der ikke kan ses med det blotte øje. Ved operationer som f.eks. nervetransplantationer, nerveoverførsler og muskeloverførsler arbejder specialuddannede kirurger ved hjælp af tilpassede præcisionsinstrumenter minutiøst for at genforbinde og reparere nerverne.
-
Stakvis behandling
Patienter med komplekse nerveskader kan have brug for en kombination af procedurer for at opnå optimal genopretning af funktionen. Disse operationer omfatter en række primære nerverekonstruktionsprocedurer, som optimalt udføres tre til seks måneder efter skaden, samt sekundære rekonstruktive procedurer, som omfatter frie muskeltransplantationer, pedikelmuskeloverførsler, senetransfers og fusioner. Sekundære procedurer kan udføres måneder eller endda år efter, at skaden er opstået.
-
Fysik- og ergoterapi
Genoptræning efter nerveskader og rekonstruktiv kirurgi er en langvarig proces. Deltagelse i en langvarig fysisk og ergoterapeutisk behandling er et vigtigt skridt og hjælper med at bevare bevægelighed, styrke og fleksibilitet i lemmerne, samtidig med at man forhindrer kontrakturer i blødt væv og muskelatrofi. I tilfælde af spædbørn og småbørn med fødselspalier skal familiemedlemmerne spille en aktiv rolle i fysioterapien.
Primær behandling og procedurer
Nerve-rekonstruktion
Nerve-rekonstruktion er en overordnet betegnelse for de forskellige kirurgiske og mikrokirurgiske teknikker, der anvendes til behandling af nerveskader. Procedurer, der indgår i rekonstruktion, kan omfatte en eller flere af følgende: neurolyse/nervefrigørelse, reparation af nerver, nervetransplantation og nerveoverførsel. Tidlig indgriben er yderst vigtig for at opnå et godt resultat. Ideelt set bør genopbygningen af en nerve påbegyndes mellem 3 og 6 måneder efter, at skaden er opstået. Genoprettelsen af nervefunktionen efter operationen er meget langsom, idet nerven regenereres med en hastighed på en millimeter om dagen. I denne periode er det vigtigt, at patienterne forpligter sig til et regelmæssigt program med fysio- og ergoterapi for at opretholde fleksibilitet, bevægelighed og styrke.
Neurolyse/nervefrigørelse
Neurolyse og nervefrigørelse er teknikker, der anvendes til at fjerne arvæv og/eller eventuelle komprimerende bånd på nerven, som kan forstyrre normal funktion eller forårsage smerte. Et muligt scenarie er omfattende hæmatomer i armhuleområdet (axilla) efter et traume.
Nervereparation
I en nervereparationsprocedure genforbinder kirurgen de to ender af den afskårne nerve. Denne genforbinding kan også kaldes en coaptation. Der kræves en omhyggelig reparation for at få nerveenderne til at flugte optimalt og udføres under et mikroskop ved hjælp af specielle meget fine instrumenter.
Nervetransplantation
Ved en nervetransplantation tager kirurgen et sundt stykke udtjent nerve fra et andet sted på patientens krop – en autograft – og bruger det til at genforbinde de to ender af den beskadigede nerve. Genopretningen sker, efterhånden som nervevævet regenereres fra begge ender af den oprindelige nerve og forbindes via det transplanterede nervevæv. Ved behandling af skader på plexus brachialis anvendes ofte suralnerven (en lang nerve, der strækker sig fra anklen til bagsiden af knæet). Fjernelse af suralnerven fra sit oprindelige sted skader ikke patienten. Der er i øjeblikket forskningsbestræbelser i gang for at udforske alternativer til autotransplantation, herunder anvendelse af bioabsorberbare materialer, der giver et stillads, hvor axonerne i de to nerver kan genforbindes.
Nerveoverførsel
En nerveoverførsel er en procedure, hvor en donorgenerve (fra et andet sted i patientens krop) omdirigeres og forbindes til det sted, hvor en beskadiget eller de-innerveret nervestump er beskadiget, for at genoprette dens funktion. Under en nerveoverførsel er kirurgen også i stand til at udskille de fascikler (bundter af nervefibre), der leverer de nødvendige oplysninger. Denne type rekonstruktion giver unikke fordele, herunder muligheden for en hurtigere genforbindelse af nervevævet og den tilhørende genoptræning af musklerne.
Kirurger henviser til forskellige typer af nerveoverførsler, baseret på placeringen af donornerven.
- Intraplexale nerveoverførsler er dem, der foretages inden for selve plexus brachialis. Et almindeligt eksempel er overførsel af nerven ulnar (som normalt betjener underarmen) til bicepsgrenen af den muskulokutane nerve for at hjælpe med at genoprette albuens funktion.
- Ekstraplexale nerveoverførsler indebærer tilslutning af en donornerve fra et sted, der ligger uden for plexus. Mens intraplexale overførsler normalt er at foretrække, kan patienter med skader på flere niveauer i plexus brachialis have behov for en ekstraplexal overførsel, f.eks. en overførsel, der involverer den interkostale nerve (der normalt driver musklerne i brystkassen) til biceps. Intercostalnerven kan også overføres til axillærnerven.
- Distal nerveoverførsel indebærer anvendelse af nervevæv under albuen, f.eks. den interossale nerve, der normalt innerverer pronator quadratus-musklen (ansvarlig for pronation af underarmen), som kan flyttes for at reinnervere ulnarnerven og bidrage til at genoprette funktionen i hånden.
Ud over brugen ved plexus brachialis-skader kan nerveoverførsler være en effektiv behandling af andre komplekse skader på de perifere nerver, især skader i forbindelse med frakturer og dislokationer, nervesprængninger, nervetumorer og skader fra projektiler. Afhængigt af skadens art kan kirurgen udføre en eller flere nerveoverførsler i kombination med andre procedurer til genopbygning af nerver. Nerveoverførsler kan også kaldes neurotisering, heterotopisk nervesutur og nervekrydsning.
Nerverekonstruktion, som omfatter neurolyse, nervereparation, nervetransplantation og nerveoverførsel, anvendes også til at genvinde følsomhed og til at mindske neuropatiske smerter.
Nonoperativ behandling
Somme nerveskader reagerer på ikke-kirurgiske foranstaltninger, herunder fysioterapi og smertebehandling, efter behov. Disse tilstande omfatter neurapraxi hos voksne og spædbørn (f.eks. fødselspalier), hvor nerven er strakt, men hvor der ikke er nogen afbrydelse af axonerne (de nerveceller, der overfører information). Det kan tage mange uger til måneder for patienter med neurapraxi at genvinde brugen og fornemmelsen af det berørte lem fuldt ud. I denne periode er det vigtigt at gennemgå periodisk overvågning og elektrodiagnostisk testning for at sikre, at der sker en genopretning. Når det er muligt, er det tilrådeligt at få disse evalueringer på samme institution for at sikre nøjagtighed og konsistens i disse vurderinger.
Sekundære rekonstruktive procedurer
Fri muskeltransplantation
Denne mikrokirurgiske procedure indebærer transplantation af en muskel og dens blodforsyning fra en uberørt del af kroppen til et påvirket lem. Ved plexus brachialis-skader omfatter en almindelig type fri muskeloverførsel transplantation af musklen gracilis, en lang muskel på indersiden af låret, som hjælper med at bøje knæet og dreje hoften indad. Når den transplanteres til armen, genskaber den patientens evne til at bøje albuen og bevæge fingrene. Fjernelse af gracilis-musklen fra benet påvirker ikke bevægelsen i de nedre ekstremiteter, da der er andre benmuskler, som udfører de samme funktioner. Som et sekundært rekonstruktivt indgreb kan en fri muskeltransplantation bidrage til at genoprette visse typer funktioner mange måneder eller endda år efter den oprindelige nerveskade.
Pedikelmuskeloverførsel
Når pedikelmuskeloverførsel vælges, flyttes musklen, men blodkarrene og nerverne til musklerne bliver siddende. F.eks. kan latissimus dorsi-musklen overføres for at bøje albuen.
Senenoverførsel
Som ved muskeloverførsel overføres en sene fra en del af kroppen for at bevæge en anden del af kroppen. De fleste senetransfers kræver ikke forbindelse på mikrovaskulært niveau, og der er derfor ikke tale om et mikrokirurgisk indgreb. F.eks. kan senetransfer fra pronator teres til extensor carpi radialis brevis anvendes til at genvinde håndledsudvidelse.
Fusion
Patienter, hvis berørte arm er helet i en unaturlig position, f.eks. med et permanent bøjet håndled, kan have gavn af fusion, hvor knoglerne omlægges til en mere naturlig position og derefter “svejses” sammen. Der anbringes stifter og andre instrumenter i området for at sikre knoglen under helingen. Fusion kan også resultere i bedre funktion i daglige aktiviteter som badning og påklædning samt kosmetisk forbedring.
DREZ-procedure (Dorsal Root Entry Zone)
For de fleste patienter opnås lindring af smerterne i forbindelse med plexus brachialis-læsion (til forskel fra postoperative smerter) et eller to år efter operationen, selv om der i nogle tilfælde kan gå længere tid, før smerterne er kontrolleret. For de personer, der fortsat oplever smerter efter denne periode, kan ortopædkirurgen henvise til en neurokirurg, som kan anbefale en yderligere operation på rygmarven, kendt som Dorsal Route Entry Zone lesioning (DREZ). DREZ indebærer fjernelse af arvæv og brug af en elektrode på det beskadigede område af rygmarven for at forhindre, at smertebeskeder sendes til hjernen.