PARIS – Flere nye undersøgelser, der undersøger det kontroversielle spørgsmål om “godartet” multipel sklerose (MS), er kommet frem til forskellige skøn over dens udbredelse og har fremkaldt modstridende meninger om de terapeutiske konsekvenser.
Benign MS – når en patient er blevet diagnosticeret med MS i mange år, men akkumulerer meget lidt handicap – var emnet for fire nye undersøgelser, der blev præsenteret på det nylige 7. fællesmøde for European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017-møde.
Alle fire undersøgelser viste, at der er en undergruppe af patienter, der synes at udvikle sig meget langsomt og har et næsten normalt liv selv flere årtier efter den første diagnose. Men skønnene over præcis hvor mange patienter, der rent faktisk følger et sådant godartet forløb, varierede fra mindre end 4 % til mere end 30 %, og problemet med, hvordan man identificerer disse patienter tidligt, er stadigvæk ikke løst.
Et af problemerne med begrebet godartet MS er, at definitionerne varierer. En fælles nutidig definition er at have en EDSS-score (Expanded Disability Status Scale) på 3 eller mindre efter 15 år siden diagnosen, men nogle undersøgelser har anvendt lidt højere eller lavere EDSS-cutoffs og tidsrum, der varierer fra 10 til 30 år. Og nogle grupper inkluderer andre målinger af sandsynlige symptomer, hvorved antallet af patienter, der ville passe ind i definitionen, reduceres.
Tre undersøgelser, der blev præsenteret på konferencen, undersøgte forskellige kohorter af patienter med MS og anslog prævalensen af godartet MS baseret på EDSS-scorer efter 15 til 30 år til ca. 25 % til 30 %.
Forfatterne af disse undersøgelser foreslog, at aggressiv tidlig behandling måske ikke var den rigtige løsning for alle patienter, og at det i nogle tilfælde kan være berettiget at vente med at se, hvor aktivt sygdomsforløbet var, før man haster ind med behandling.
Russisk roulette?
Men i en kommentar til disse undersøgelser for Medscape Medical News var John Corboy, MD, Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, University of Colorado, Westminster, stærkt uenig i denne fortolkning.
“Alle undersøgelser på planeten viser, at uanset hvad der sker i de første 5 år, vil det have en indvirkning på dig, når du bliver ældre,” sagde han. “Hvis man sløser i de første fem år, gør man simpelthen folk unødigt handicappede. Man spiller russisk roulette med nogens liv.”
Og en fjerde undersøgelse tyder på, at virkelig godartet MS faktisk er langt mindre almindelig end man troede. I denne undersøgelse kiggede forskerne nærmere på patienter, der opfyldte EDSS-definitionen af godartet MS, og fandt ud af, at de fleste af disse patienter havde symptomer, der påvirkede deres liv, og at sygdommen derfor virkelig ikke burde betragtes som godartet.
“Nogle læger har et filosofisk synspunkt om, at vi måske kan undgå behandling af visse patienter, da de tilsyneladende har et godartet forløb, men jeg tror, at vi er ved at bevæge os væk fra det synspunkt, og vores data understøtter det”, udtalte hovedforfatteren af denne undersøgelse, Emma Tallantyre, MD, University Hospital of Wales, Cardiff, Storbritannien, til Medscape Medical News.
I en kommentar til undersøgelserne i en gennemgang af mødets kliniske højdepunkter sagde Alasdair Coles, MD, Cambridge University Hospitals, Det Forenede Kongerige: “Der er en gruppe mennesker med godartet MS, som får mindre fysisk og kognitiv funktionsnedsættelse, men desværre er det ikke tilstrækkeligt for os til at rådgive individuelle patienter, som vi måske har stillet den diagnose i første omgang, fordi de når som helst kan vende sig til et mere konventionelt sygdomshandicapforløb.”
Undersøgelsesdetaljer
De tre undersøgelser, der vurderede godartet MS baseret på EDSS-scorer, kom fra Sverige, Storbritannien og USA og viste lignende resultater.
Den største undersøgelse, med data om mere end 11.000 patienter med recidiverende-remitterende MS (RRMS) fra den nationale svenske MS-database, blev præsenteret af Ali Manouchehrinia, MD, Karolinska Institute, Stockholm, Sverige.
Han rapporterede, at 22 % af patienterne havde et godartet forløb i henhold til definitionen af en EDSS-score på 3 eller mindre 15 år fra det første kliniske symptom. Lignende skøn blev fundet med andre definitioner, såsom en EDSS-score på 2 eller mindre efter 10 år.
Forskerne sammenkædede disse data med nationale oplysninger om sygedage og invaliditetsydelser, og de bekræftede, at patienter, der opfyldte EDSS-definitionerne af godartet MS, også havde færre sygedage og krav på invaliditetsydelser end andre patienter med MS.
Resultaterne viste også, at patienter, der fulgte et mere godartet forløb, oftere var kvinder (75 % vs. 69 %), havde en yngre debutalder (28,4 vs. 33,7 år) og var mindre tilbøjelige til at have været udsat for første- og andenlinjebehandlinger med sygdomsmodificerende behandlinger (henholdsvis 53 % vs. 65 % og 14 % vs. 42 %).
Efter 25 år havde kun 6 % til 7 % af patienterne dog stadig en EDSS-score på 3 eller mindre. “Så de gjorde fremskridt, men langsomt”, konkluderede Dr. Manouchehrinia.
“Der synes at være en gruppe med langsom eller meget langsom progression, som måske ikke har lige så stor gavn af behandlingen som andre,” kommenterede han til Medscape Medical News. “Disse patienter kan leve et langt og produktivt liv uden behandling, og lægemiddelbehandling ville blot give dem ubehag ved bivirkninger.”
Han tilføjede dog, at “på nuværende tidspunkt kan vi ikke identificere disse patienter i starten af sygdommen, men det kan vi måske være i stand til i fremtiden, og analyse af data fra kohorter af patienter med godartet sygdom som vores vil hjælpe med at identificere faktorer, der er forbundet med et godartet forløb.”
Den britiske undersøgelse blev præsenteret af Karen Chung, MD, Queen Square Multiple Sclerosis Centre, London. Hun rapporterede data om 30 års opfølgning af en unik kohorte på 132 patienter med klinisk isoleret syndrom, hvoraf meget få har modtaget nogen form for lægemiddelbehandling.
Af de 132 patienter vidste man, at 80 havde MS, og af disse havde 31 ingen eller let fysisk funktionsnedsættelse efter 30 år. Desuden blev kun 1 ud af 20 testede patienter klassificeret som havende kognitiv funktionsnedsættelse.
“Dette tyder på, at det ikke er ualmindeligt, at mennesker med RRMS kun har en mild eller ingen fysisk eller kognitiv dysfunktion ca. tre årtier efter klinisk debut”, konkluderede Dr. Chung.
Hun bemærkede, at kun 11 patienter i hele kohorten modtog en eller anden form for behandling, og af de 32 med lav grad af handicap var kun 3 nogensinde blevet behandlet – hovedsagelig fordi de blev rekrutteret til denne kohorte, før lægemiddelbehandling var tilgængelig.
“Vi vil aldrig få en kohorte af patienter som denne igen, da de fleste patienter automatisk bliver sat i en eller anden form for behandling på diagnosetidspunktet,” sagde hun til Medscape Medical News.
“Min konklusion er, at der er mennesker, som har meget lidt handicap på lang sigt,” sagde hun. “Vi anslår, at denne gruppe udgør ca. 25 % af alle MS-patienter. Man kan aldrig sige aldrig, men de har levet 30 år uden større problemer,” bemærkede hun.
“Vores data tyder på, at der er god grund til ikke at sætte alle i behandling med det samme. Især hvis vi kan finde nogle forudsigere for, hvem disse patienter kan være, kan vi være lidt mindre aggressive, og afhængigt af personlighed, livsstil, alder, graviditetsønsker osv. kan vi træffe en beslutning, der er lidt bedre informeret, end vi gør i øjeblikket.”
I den amerikanske undersøgelse analyserede Andrew Bouley, MD, Brown University, Providence, Rhode Island, data fra 166 patienter, der var blevet set på hospitalets klinik i mere end 20 år. Resultaterne viste, at 52 af disse (31 %) havde et godartet forløb, defineret som at have haft MS i mindst 20 år og have en EDSS-score på 3 eller mindre.
“Selv om MS er meget invaliderende for nogle personer, er der også nogle patienter, som klarer sig rigtig godt hen ad vejen og er i stand til at arbejde effektivt. Mere end 80 % af patienterne i vores kohorte har været på et sygdomsmodificerende lægemiddel, og disse behandlinger kan måske hjælpe overgangen til et mere godartet forløb”, sagde han.
“Der er i øjeblikket en bevægelse i retning af at starte aggressiv behandling tidligt, men vores data tyder på, at dette ikke er nødvendigt for alle patienter,” tilføjede han. “Måske bør vi overveje at stoppe og vente og se, om der er nogen progression, før vi tænker på aggressiv behandling.”
Den fjerde undersøgelse fra Cardiff i Det Forenede Kongerige havde imidlertid nogle meget anderledes konklusioner.
Dr. Tallantyre rapporterede data fra en kohorte på 2000 patienter med MS, hvoraf ca. 10 % opfyldte en nutidig definition af godartet MS: ubegrænset gangdygtighed (EDSS-score på 2,5 eller mindre) efter 15 eller flere år fra debut. Patienter, der havde taget nogen sygdomsmodificerende behandlinger, blev udelukket.
Men da disse patienter blev undersøgt mere grundigt med en detaljeret klinisk vurdering, kognitiv testning og spørgeskemaer (om humør, træthed, MS’s indvirkning på beskæftigelse og blærefunktion), viste det sig, at mindre end en fjerdedel var virkelig godartede (defineret som normal funktion på alle områder).
“Vores konklusion er, at når man ser under overfladen på patienter, som ud fra en EDSS-score kan se ud til at have godartet MS, har de fleste faktisk symptomer forårsaget af sygdommen, og antallet af patienter, der følger et virkelig godartet forløb, er meget få – jeg vil sige mindre end 4 %,” konkluderede hun. “Disse patienter udgør en meget interessant gruppe at studere for at se på biologien.”
Dr. Corboy sagde, at Cardiff-papiret var “utroligt vigtigt” og støtter ideen om, at “godartet MS er en myte, der bruges til at retfærdiggøre, at man ikke behandler aggressivt fra starten.”
Han er uenig i de almindelige definitioner, der anvendes for godartet MS. “Jeg ville bestemt ikke kalde en EDSS på 3 efter 15 år for ‘godartet’, for det betyder, at man har et betydeligt handicap i mindst en af de syv resultatmålinger på underskalaerne, og det betyder, at ens beskæftigelsesegnethed på det niveau i bedste fald vil være 70 %. Og når man så følger folk i yderligere 10 eller 15 år, vil et betydeligt antal af disse patienter fortsætte med at bruge stok eller kørestol. Det er på ingen måde ufarligt.”
“Disse patienter er i høj risiko for at blive underbehandlet”, tilføjede han. “Vi kæmper for at få patienterne i meget effektiv behandling fra starten. I 2017 er den største mulighed, vi har, at behandle folk på forhånd.”
7th Joint European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017-møde. Abstracts 199, 200, 327 og 329. Præsenteret 26. og 27. oktober 2017.
For flere Medscape Neurology-nyheder, følg os på Facebook og Twitter