Alai

Abstract

Osteonekrose i kæben hos patienter, der behandles med bisfosfonater, er en relativt sjælden, men velkendt komplikation på maxillofaciale afdelinger rundt om i verden. Det har været spekuleret, at medicinen, især langvarig i.v. bisfosfonatbehandling, kan forårsage steril nekrose af kæberne. Formålet med denne narrative litteraturgennemgang var at uddybe de patologiske mekanismer bag tilstanden og også at indsamle en opdatering om incidens, risikofaktorer og behandling af bisfosfonatassocieret osteonekrose i kæben. Der blev gennemgået i alt 91 artikler. Alle var offentliggjort i internationalt anerkendte tidsskrifter med referee-systemer. Vi kan konkludere, at nekrotiske læsioner i kæben synes at følge efter eksponering af knogle, f.eks. efter tandudtrækninger, mens andre indgreb som f.eks. implantatindsættelse ikke øger risikoen for osteonekrose. Da eksponering for det bakterielle miljø i mundhulen synes at være afgørende for udviklingen af nekrotiske læsioner, mener vi, at tilstanden i virkeligheden er kronisk osteomyelitis og bør behandles i overensstemmelse hermed.

1. Indledning

Den første rapport, der beskriver osteonekrose i kæben (ONJ) hos patienter, der modtager bisfosfonater, kom 2003 . Siden da har denne tilstand, der undertiden kaldes BRONJ (bisfosfonatrelateret osteonekrose i kæben), vist stigende interesse hos tandlæger og mund-, kæbe- og ansigtskirurger. Den defineres som et område med blottet knogle i kæberegionen, der ikke heler inden for 8 uger hos en patient, der i øjeblikket modtager bisfosfonatmedicin og ikke har fået stråling til hoved-halsregionen. Diagnosen stilles normalt klinisk. Den menes hovedsageligt at være forbundet med højdosis intravenøs bisfosfonatbehandling, men tilstanden forekommer undertiden også hos patienter med lavdosis osteoporotisk behandling. Den nuværende opfattelse blandt tandlæger og mund-, kæbe- og ansigtskirurger synes at være, at lavdosis bisfosfonatbehandling af osteoporose er forbundet med en øget forekomst af ONJ, mens endokrinologer på den anden side kan foreslå øget ordination for at mindske forekomsten af osteoporotiske frakturer. Denne gennemgang har til formål at uddybe de patogene mekanismer bag bisfosfat-associeret nekrose i kæben og incidens, forebyggelse og behandling af tilstanden.

2. Metoder

Denne artikel er forfattet som et narrativt oversigtsbidrag. Datasyntese og analyse: Artiklerne blev udvalgt og sorteret i henhold til deres tilsvarende hovedområde.

3. Resultater

Nejst enoghalvfems undersøgelser blev inkluderet, bestående af 9 oversigter, 79 originale artikler, 2 breve og 1 afhandling.

4. Diskussion

4.1. Struktur og bioaktivitet af bisfosfonater

Bisfosfonater (BP’er) er antiresorptive lægemidler, der virker specifikt på osteoklaster og derved opretholder knogletæthed og styrke . Lægemidlet anvendes til mange indikationer, herunder forebyggelse og behandling af primær og sekundær osteoporose, hypercalcæmi, multipel myelom og osteolyse som følge af knoglemetastaser og Paget’s sygdom

BP’er virker på både osteoblaster og osteoklaster. Det er blevet vist in vitro, at BP’er fremmer proliferation og differentiering af humane osteoblastlignende celler og hæmmer osteoklaster. BP’erne er syntetiske analoger med en P-C-P-binding i stedet for P-O-P-bindingen i uorganiske pyrofosfater, som anvendes som knoglespecifikt radionuklid i technetium 99 m methylendifosfonat (Tc 99 m MDP) til knoglescanning. I modsætning til pyrofosfater er bisfosfonater modstandsdygtige over for nedbrydning ved enzymatisk hydrolyse, hvilket forklarer deres ophobning i knoglematrixen og deres ekstremt lange halveringstid . P-C-P-strukturen (figur 1) giver mulighed for et stort antal variationer, især ved at ændre de to sidekæder (R1 og R2) i kulstofatomet. De to fosfatgrupper er afgørende for bindingen til knoglemineralet såsom hydroxyapatit, og sammen med R1-sidekæden fungerer de som en “knoglekrog”. En hydroxylgruppe (OH) eller aminogruppe i R1-positionen øger affiniteten for calcium og dermed for knoglemineralet Figur 1.

Figur 1

Kemisk struktur af pyrofosfat og bisfosfonat. R1 og R2 angiver bisfosfonatets sidekæder.

Strukturen og den tredimensionelle konformation af R2-sidekæden bestemmer den antiresorptive styrke og den forbedrede binding til hydroxyapatit .

Det er kendt, at bisfosfonater, der indeholder et basisk primært nitrogenatom i en alkylkæde, såsom alendronat, er 10-100 gange mere potente til at hæmme knogleresorption end tidligere generationers BP’er som clodronat, der mangler denne egenskab. Forbindelser, der indeholder tertiært nitrogen, såsom ibandronat og olpadronat, er endnu mere effektive til at hæmme knogleresorptionen. Risedronat og zoledronat er blandt de mest potente BP’er, der indeholder et nitrogenatom i en heterocyklisk ring.

Den gastrointestinale optagelse af oralt administrerede BP’er er lav med en biotilgængelighed på 0,3-0,7 % . Den ringe absorption af BP’er kan sandsynligvis tilskrives deres meget ringe lipofilicitet, som forhindrer transcellulær transport over epithelbarrierer. BP’er skal derfor absorberes ad paracellulær vej, hvilket betyder passage gennem porerne i de tætte forbindelser mellem epitelcellerne.

Bisfosfonater er fuldstændigt ioniserede i blodet ved fysiologisk pH (7,4). Derfor er plasmaproteinbindingen høj, forventeligt som ionbinding. Lin og medarbejdere viste, at alendronat hos rotter binder til serumalbumin, og denne binding synes at være afhængig af serumcalcium-niveauet og pH. Plasmaproteinbinding hos mennesker har vist sig at være mindre med alendronat, der viser en ubundet fraktion på 22% sammenlignet med 4% hos rotter .

Intravenøs indgift af en enkelt dosis alendronat fører på den anden side til hurtig akkumulering af dette lægemiddel i knoglevæv, ca. 30% i løbet af 5 min og 60% i løbet af 1 time . Halveringstiden i plasma er 1-2 timer, og denne hurtige eliminering skyldes knogleoptagelse og renal clearance. Når bisfosfonater først er inkorporeret i knoglen, frigives de først igen, når den knogle, hvori de blev deponeret, resorberes. Derfor har knogleomsætningshastigheden indflydelse på dette lægemiddels halveringstid .

Distributionen af BP’er i knoglen bestemmes af blodgennemstrømningen og favoriserer deponering på steder i skelettet, der undergår aktiv resorption .

Nej hverken oralt eller intravenøst administrerede BP’er metaboliseres i mennesker .

4.2. Virkningsmekanisme

Under knogleresorptionen forringer bisfosfonater osteoklasternes evne til at danne den flossede kant, til at klæbe til knogleoverfladen og til at producere de protoner, der er nødvendige for fortsat knogleresorption .

Efter den cellulære optagelse er et karakteristisk morfologisk træk ved bisfosfonatbehandlede osteoklaster manglen på en flosset kant, hvilket fører til reduceret klæbning til knogleoverfladen .

Et karakteristisk morfologisk træk ved bisfosfonatbehandlede osteoklaster er manglen på en flosset kant, hvilket fører til reduceret klæbning til knogleoverfladen. Bisfosfonater fremmer også osteoklast-apoptose ved at mindske udvikling og rekruttering af osteoklast-progenitorudvikling og -rekruttering . Efter eksponering for visse bisfosfonater kan hæmning af osteoklasternes protonpumpende H-ATPase-fosfataser og lysosomale enzymer dog også bidrage til tabet af osteoklasternes resorptive kapacitet .

Clodronater er den første generation af ikke-stivstofholdige bisfosfonater, som trængte ind i osteoklasterne, blev inkorporeret i ikke-hydrolyserbare analoger af adenosintrifosfat (ATP) og omdannet til methylenholdige (AppCp-type) analoger af ATP. Ophobning af disse giftige biprodukter forstyrrer mitokondriefunktionen og fører i sidste ende til apoptose af osteoklaster .

I modsætning hertil virker nitrogenholdige bisfosfonater (såsom zoledronat og pamidronat) ved at hæmme farnesylpyrofosfat (FPP) syntase og geranylgeranylpyrofosfat (GGPP) syntase, to nøgleenzymer i mevalonatvejen. Som følge heraf resulterer afbrydelsen af mevalonatvejen ved hjælp af nitrogenholdige bisfosfonater i nedsat proteinprenylering og aktivering af små GTPaser som Ras, Rho, Rac og Cdc42. De små GTPaser er vigtige signalproteiner, der regulerer osteoklasternes morfologi, cytoskeletets indretning, membranruffling og trafikering og celleoverlevelse .

Det er blevet foreslået, at et andet mål for BP’er kunne være osteoblasten, som igen påvirker osteoklasterne. Det er blevet vist eksperimentelt, at BP’er hæmmer ekspressionen af receptoraktivator af NF-kappa B-ligand (RANK-L) i rotteosteoblastceller og øger ekspressionen af osteoprotegerin (OPG) i humane osteoblastceller, hvilket tyder på, at den antiresorptive virkning af BP’er formidles af osteoblasternes påvirkning af RANK-L-signalering .

4.3. Systemisk og lokal tilførsel af bisfosfonater

Flere eksperimentelle undersøgelser viste, at systemiske bisfosfonater reducerede alveolært knogletab . I dyremodeller har flere forskere vist, at overfladeimmobiliserede bisfosfonater forbedrer den mekaniske fiksering af metalskruer i form af en øget knogle-til-implantat-kontakt og udtrækskraft . En enkelt systemisk infusion af zoledronat har vist lovende resultater med hensyn til initial fiksering af cementløse ortopædiske implantater .

Lokal anvendelse af BP’er under total ledoperation har vist sig at reducere migration af metalproteser som målt ved radiostereometri .

I en nyere serie af randomiserede kontrollerede forsøg lykkedes det ved lokal behandling af parodontitis med en gel indeholdende en meget høj koncentration af alendronat at regenerere en stor del af den tabte knogle, mens placebo havde ringe effekt .

I den randomiserede undersøgelse af 16 patienter forbedrede en tynd bisfosfonat-eluterende fibrinogenbelægning fiksering af tandimplantater i human knogle Abtahi et al. . Effektiviteten af topisk administration af bisfosfonater i forbindelse med implantatbehandling er blevet undersøgt af Zuffetti et al. . Ved 5-års opfølgningen var der ikke blevet registreret nogen implantatsvigt i testgruppen.

4.4. Osteonekrose i kæben (ONJ)

Historisk set blev osteonekrose i kæben (ONJ) først rapporteret ved erhvervsmæssig eksponering for hvid fosfor, som blev kaldt “phossy jaw” . ONJ er også set i osteopetrose, en sjælden arvelig sygdom med forringelse af knogleresorption og -remodellering . For nylig er ONJ blevet defineret som en komplikation i forbindelse med strålebehandling af hoved og hals . Definitionen af ONJ er ikke-helende eksponeret kæbeknogle i mere end 8 uger hos patienter, der modtager BP’er og ikke modtager lokal strålebehandling. Klinisk viser sygdommen sig som eksponeret alveolarknogle, der bliver tydelig efter et kirurgisk indgreb som f.eks. tandudtrækning eller parodontalbehandling Figur 2.

Figur 2

Eksponeret nekrotisk knogle efter tandudtrækning hos en patient behandlet med i .v. zoledronsyre.

Tegn og symptomer, der kan forekomme før udviklingen af klinisk påviselig osteonekrose, omfatter smerte, tandbevægelighed, slimhindehævelse, erytem og ulceration. Incidensen af ONJ i tilfælde af knoglemaligniteter, der hovedsageligt behandles med højdosis intravenøse bisfosfonater, er ca. 1-12% .

Wang og medarbejdere fandt, at incidensen af ONJ var mindst 3,8% hos patienter med multipel myelom, 2,5% hos brystkræftpatienter og 2,9% hos prostatakræftpatienter. Ved osteoporose er bisfosfonat-associeret osteonekrose af kæben sjælden, og incidensen er muligvis ikke større end den naturlige baggrundsincidens. Epidemiologiske undersøgelser har vist en anslået incidens på mindre end 1 tilfælde pr. 100 000 personår med eksponering for orale bisfosfonater.

4.5. Patogenese

Etiologien af ONJ er fortsat usikker. Oprindeligt, da tilstanden blev kaldt bisfosfonatrelateret osteonekrose af kæben (BRONJ), førte dens ligheder med stråleinduceret osteonekrose til den antagelse, at tilstanden startede med steril nekrose af kæbeknoglen. Derfor blev udtrykket osteonekrose anvendt, der ellers var forbeholdt steril knogledød, som regel på grund af nedsat blodforsyning. På det tidspunkt blev der spekuleret i, at BP’er kunne forårsage osteonekrose gennem virkninger på blodkarrene i knoglen, muligvis ved hæmning af vaskulær endotelvækst .

Senere er det blevet foreslået, at tilstanden ikke begynder som en form for klassisk osteonekrose, men i virkeligheden osteomyelitis fra starten .

Bakteriel kontaminering med Actinomyces og Staphylococcus kan spille en rolle i opretholdelsen af osteomylitiske sår, og da maxillofacialt knoglevæv indeholdende BP’er vil resorbere langsomt, er det tænkeligt, at kontamineret knogle ikke kan fjernes hurtigt nok til at forhindre udviklingen af kronisk osteomyelitis. Dette synspunkt understøttes af, at lignende læsioner opstår efter behandling med anti-RANK-L-antistoffer, der reducerer rekrutteringen af osteoklaster . Det ser således ud til, at reduceret resorptiv aktivitet er en nøglefaktor bag den nedsatte helingskapacitet i disse læsioner.

Vi foreslår, at betegnelsen BRONJ bør undgås og erstattes af betegnelsen bisfosfonatassocieret osteomyelitis i kæben, BAOJ, som bedre afspejler tilstandens ætiologi.

Antibiotika kan forhindre udviklingen af ONJ-lignende læsioner i en rottemodel . Et hundrede tyve dyr gennemgik tandudtrækning og fik en kombination af dexamethason og pamidronat i forskellige tidsperioder. Dyr, der fik den samme behandling bortset fra tilsætning af penicillin, viste fire gange færre ONJ-lignende læsioner end den anden gruppe. Der findes ingen kliniske undersøgelser af brugen af antibiotika i forbindelse med ONJ. I den kliniske situation har antibiotika dog sin anvendelse, da tilstanden betragtes som osteomyelitis i kæben.

Den antiangiogene rolle af bisfosfonat er stadig uklar, og ONJ fortsætter på trods af brugen af antibiotika i nogle tilfælde. En forklaring kunne være, at bakteriel kontaminering vedligeholder kronisk osteomyelitis i kæberne. En anden forklaring er måske den reducerede mikrocirkulation i gingiva, der forårsager, at det bløde væv ikke kan heles.

Cortikosteroider og kemoterapeutika er blevet foreslået som faktorer, der kan prædisponere for ONJ eller øge risikoen for at udvikle ONJ; varigheden af BP-behandling synes også at være relateret til sandsynligheden for at udvikle nekrose med længere behandlingsregimer forbundet med en større risiko . Tiden til udvikling af osteonekrose efter i.v. zoledronatbehandling var i gennemsnit 1,8 år, efter i.v. pamidronat 2.8 år og efter oral BP-behandling, som alendronat, var den gennemsnitlige tid 4,6 år .

Numre undersøgelser har udforsket den toksiske virkning af BP’er på en række forskellige epitelceller . Der er klar dokumentation for bisfosfonat-toksicitet over for gastrointestinale epithelier . Det er blevet foreslået, at høje koncentrationer af bisfosfonat i mundhulen (knoglevæv) forstyrrer den orale slimhinde . Manglende heling af det bløde væv kan medføre sekundær infektion af den underliggende knogle. Denne teori er dog endnu ikke blevet accepteret af forskerne. For nylig blev der i en rottemodel af ONJ efter tandudtrækning konstateret, at en høj dosis alendronat (200 μg/kg) ikke forårsagede ONJ-lignende læsioner . Når den beregnes som dosis pr. kropsvægt pr. dag, var rottedosis 100 gange højere end den humane dosis.

4.6. Kliniske karakteristika

Blodforsyningen til den kortikale knogle stammer fra periostet, og den eksponerede knogleoverflade indikerer nekrose i de underliggende knoglelag. Tilstanden kan derefter udvikle sig til en mere alvorlig knoglelæsion med nerveforstyrrelser, bevægelige tænder, fistler og i sidste ende fraktur . Smerter er almindelige, og disse tegn og symptomer er ofte tydelige hos patienter med osteomyelitis i kæbeknoglen, som ikke er i BP-behandling. Røntgenbilleder kan vise sklerotisk knogle, sklerotisk lamina dura omkring de enkelte tænder og udvidede parodontalligamenter, men der er ikke offentliggjort nogen rapport, der angiver specifikke træk for BP-associeret osteomyelitis .

4.7. Incidens

Incidensen af BP-associeret osteomyelitis kan opdeles i 2 grupper: de højdosis i.v-behandlede kræftpatienter og osteoporotiske patienter. I en systematisk gennemgang fandt Kahn et al. for den første gruppe, at den kumulative incidens varierede fra 1 % til 12 % efter 36 måneders behandling . De fleste af de rapporterede tilfælde har imidlertid været relateret til intravenøs brug af bisfosfonater (zoledronic- og pamidronsyre) til at kontrollere metastatisk knoglesygdom eller multipel myelom. Incidensen af ONJ i disse undersøgelser varierer fra 4 til 10 %, og det gennemsnitlige tidspunkt for indtræden varierer fra 1 til 3 år .

Osteoporose er en almindelig og bekostelig tilstand, der forringer livskvaliteten . Det anslås, at 10 millioner personer (i alderen >50 år) i USA har osteoporose i 2010 . Kun få undersøgelser har rapporteret om prævalensen af ONJ hos personer, der udelukkende modtager oral bisfosfonatbehandling . Ingen tilfælde af ONJ blev rapporteret af Felsenberg et al. blandt kliniske forsøg, der omfattede næsten 17000 patienter . Forfatterne anslog den verdensomspændende rapporteringsfrekvens af ONJ til at være <3/100 000 eksponeringsår . Hos osteoporosepatienter anslog Kahn et al. ved en systemisk gennemgang, at incidensen af ONJ var <1 tilfælde pr. 100 000 personår af eksponering . Lignende resultater er blevet rapporteret af tyske forskere, som bestemt af de tilfælde, der er registreret i et tysk centralregister . Ved hjælp af overvågningsmetoden efter markedsføringen identificerede Abtahi et al. ét tilfælde af ONJ blandt 952 patienter, som havde modtaget kronisk oral bisfosfonatbehandling . Disse resultater står desuden i kontrast til resultaterne fra en australsk undersøgelse, som identificerede ONJ-tilfælde ved hjælp af en landsdækkende undersøgelse af kæbekirurgiske tilfælde .

Den udløsende faktor for udvikling af nekrotisk knogle hos BP-behandlede patienter synes at være tandekstraktioner. En gennemgang af 114 tilfælde af BP-associeret ONJ i Australien viste, at 73 % af tilfældene opstod efter tandekstraktioner. Hyppigheden af ONJ hos BP-behandlede osteoporotiske patienter var 0,01 %-0,04 %, og hvis tandekstraktion fandt sted, var den 0,09 %-0,34 %. Hos patienter, der fik BP for knoglemaligniteter, var hyppigheden 0,33%-1,15% og efter tandekstraktioner 6,7%-9,1% .

4,8. Risikofaktorer

Der er generelle og lokale risikofaktorer for udvikling af ONJ.

Generelle risikofaktorer omfatter maligniteter, kemoterapi, glukokortikoidbehandling og højdosis- eller langtidsbehandling med bisfosfonater .

Lokale risikofaktorer omfatter anatomiske træk, hvor fremspringende kortikal knogle med tynd slimhindebelægning som tori og exostoser indebærer større risiko for nekrose samt parodontal sygdom, ethvert kirurgisk indgreb, der bryder slimhindebelægningen, især tandudtrækninger . I en eksperimentel undersøgelse af Abtahi og medarbejdere blev det vist, at øjeblikkelig blødt vævsdækning efter tandekstraktion forhindrede ONJ fuldstændigt, mens alle ikke-dækkede steder udviklede ONJ hos osteoporotiske rotter, der blev behandlet med alendronat, figur 3.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 3

Histologiske snit, der viser regionen af den anden kindtand 14 dage efter ekstraktion hos han Sprague-Dawley rotte. (a) Kontrolrotte uden behandling, (b) BP behandlet med dækning, og (c) BP behandlet uden dækning. Bemærk nekrotisk væv.

Brug af bisfosfonater er forbundet med udvikling af ONJ hos nogle patienter. Eksponeringslængde synes at være den vigtigste risikofaktor for denne komplikation med et anslået interval fra 1,6 til 4,7 år, afhængigt af BPs type . Efter udvikling af ONJ blev det rapporteret, at den mindste varighed af brugen var på 6 måneder . Barasch og medarbejdere viste, at risikoen for udvikling af ONJ begynder inden for 2 år efter behandlingen, både for kræft- og ikke-kræftpatienter, hvilket viser, at selv de mindre potente bisfosfonater er forbundet med ONJ efter en relativt kort behandlingsperiode . For ikke-kræftpatienter synes denne risiko desuden at stige betydeligt efter 5 år. Dette understreger vigtigheden af at holde pause med medicinen efter 5 års behandling. I en prospektiv undersøgelse af Bamias et al. blev forekomsten af ONJ undersøgt blandt patienter, der blev behandlet med bisfosfonater mod knoglemetastaser. Incidensen af ONJ steg med eksponeringstiden fra 1,5 % blandt patienter behandlet i 4 til 12 måneder til 7,7 % ved behandling i 37 til 48 måneder .

4,9. Bisfosfonater og oral implantatbehandling

I en systematisk gennemgang fra 2009 inkluderede Madrid og Sanz undersøgelser fra 2009, hvor patienterne havde været i BP-behandling i 1-4 år før implantatindsættelsen. Ingen af patienterne udviklede osteonekrose op til 36 måneder postoperativt, og implantatoverlevelsesraten varierede fra 95 til 100 %. Dette kan tyde på, at eksponeret/ikke-dækket knogle er nødvendig for bakteriel invasion og en osteomyelitisk proces.

Dertil kommer, at Koka og kolleger i en undersøgelse fra 2010 fandt høje implantatoverlevelsesrater for både bisfosfonatbrugere og ikke-brugere hos postmenopausale kvinder .

4.10. Behandling

Den optimale behandlingsstrategi for ONJ er endnu ikke fastlagt. Ophør af BP-behandling vil ikke være tilstrækkeligt. Der anbefales en tværfaglig teamtilgang til evaluering og behandling af tilstanden, herunder en tandlæge, en oral-maxillofacial kirurg og en onkolog. I tidlige stadier har kirurgisk debridering og afdækning været en succes . Hyperbar oxygen (HBO) er en effektiv supplerende behandling i situationer, hvor den normale sårheling er forstyrret, og virkningerne af HBO-behandling er blevet diskuteret af flere forskere . Forfatterne viste, at patienter med ONJ, adjunktiv HBO2-behandling havde remission eller forbedring hos over 62,5 % af patienterne . Laserterapi ved lav intensitet er blevet rapporteret til behandling af ONJ ved at forbedre den reparative proces, øge det osteoblastiske indeks og stimulere lymfe- og blodkapillærernes vækst .

Segmentale osteotomier anbefales kun til svære tilfælde , på grund af relativt høje niveauer af morbiditet og forringet livskvalitet for patienterne .

I en undersøgelse af Holzinger et al. blev 108 patienter med bisfosfonatbehandling opereret, og 88 patienter blev fulgt i en gennemsnitlig periode på 337 dage. Kirurgisk behandling forbedrede stadiumfordelingen fra 19% stadium I, 56% stadium II og 25% stadium III til 59% intakt mucosa, 19% stadium I og 13% stadium II og 8% stadium III. Den forbedring i sygdomsstadiet, der blev opnået ved kirurgi, var statistisk signifikant. Valget mellem kirurgi og konservativ behandling er imidlertid et vanskeligt spørgsmål og skal træffes på et individuelt grundlag.

For nylig har der været diskussioner om anvendeligheden af “drug holidays” for at minimere langvarig bisfosfonat-eksponering og undgå potentielle bivirkninger som ONJ. I betragtning af bisfosfonaternes lange halveringstid i knogler (målt i år) vides det imidlertid ikke, om midlertidigt ophør af behandlingen med disse midler vil reducere de tilknyttede risici. Disse spørgsmål kræver yderligere undersøgelser.

Antibiotika: Prøver bør tages til kultur- og følsomhedsundersøgelse, før ab-behandling påbegyndes. Traditionelt vil de antibiotika, der vælges til behandling af osteomyelitis, omfatte flucloxacillin eller clindamycin.

Forebyggelse er en hjørnesten for at reducere forekomsten af ONJ, og inden BP-behandling påbegyndes, bør patienten henvises til grundig tandlægevurdering for at identificere og behandle enhver potentiel infektionskilde. Start af BP-behandling bør udskydes 4-6 uger for at give mulighed for passende knogleheling.

Behandlingen af bisfosfonatrelateret osteonekrose i kæben er generelt vanskelig. Af denne grund spiller forebyggelse en dominerende rolle i behandlingen af denne tilstand.

5. Konklusion

Denne nuværende narrative gennemgang, baseret på eksperimentelle og kliniske originalartikler samt tidligere oversigter, viser, at osteonekrose i kæben hos BP-behandlede patienter synes at blive udløst af eksponeret knogle og efterfølgende bakteriel kontaminering, typisk efter tandudtrækning, og at steril nekrose i kæben er usandsynlig. Vi foreslår derfor, at tilstanden kan opføres som “Bisphosphonat-associeret osteomyelitis i kæben.”

Interessekonflikter

Både forfattere erklærede, at de ikke har nogen interessekonflikter.