Alai

Nøglepunkter

• En ændring i blødningsmønsteret er almindelig i perimenopausen.
• Stærke blødninger, langvarige blødninger og enhver blødning mere end 12 måneder efter den sidste menstruationsperiode kræver udredning.
• Endometrieultralyd er den første undersøgelse af valg, og resultaterne afgør behovet for vævsprøvetagning og/eller hysteroskopi.
• Medicinsk behandling, efter udelukkelse af en lokaliseret eller neoplastisk læsion, omfatter ændring af MHT-dosis eller -regime.

Blødning – perimenopausale, postmenopausale og gennembrudsblødning på MHT/HRT398.55 KB

Perimenopausal blødning

I den menopausale overgang kan hormonstrømmene være kaotiske med vaginal blødning, der både kan være ægløsende eller ikke ægløsende, let eller kraftig, rimelig regelmæssig eller helt uregelmæssig (1). Især hos kvinder, der overvejer menopausal hormonbehandling (MHT), også kendt som hormonerstatningsterapi (HRT), bør unormal blødning undersøges, inden den ordineres. Kraftige menstruationsblødninger, snarere end uregelmæssige blødninger i sig selv, er et kendetegn for unormal opbygning af endometrium. Kraftig blødning efter et længere tidsrum uden blødning eller langvarig blødning af en hvilken som helst mængde bør undersøges. Der bør gælde en lavere udredningstærskel for højrisikokvinder, f.eks. med polycystisk ovariesyndrom (PCOS), fedme eller diabetes.

Postmenopausale blødninger hos kvinder, der ikke tager MHT

I postmenopausale kvinder, der er mere end 12 måneder efter den sidste naturlige menstruation (LMP), og som ikke tager MHT, skal enhver vaginal blødning undersøges for at klarlægge årsagen og udelukke en uhyggelig ætiologi.

Blødning hos en kvinde, der tager MHT

Blødning ved cyklisk MHT

I kvinden, der tager cyklisk MHT, forventes en abstinensblødning, og patienten bør rådgives om at forvente den. Den bør komme mod slutningen af eller efter den progestogenholdige fase af den cykliske kur eller efter den cykliske kur. Blødning, der er uforudsigelig, ikke forekommer på det forventede tidspunkt eller er overdrevent kraftig, bør undersøges.

Blødning på kontinuerlig kombineret MHT

Kontinuerlig kombineret MHT (CCMHT) indeholder østrogen og gestagen hele måneden og er beregnet til at eliminere vaginal blødning. Kontinuerlig eksponering for gestagen nedgraderer østrogenreceptorerne i endometriet, samtidig med at menopausale symptomer behandles med østrogen. Hos postmenopausale kvinder, der tager CCMHT, afhænger betydningen af gennembrudsblødning af, hvor hyppig hendes LMP er, og af hvor længe hun har taget CCMHT. En lignende diagnostisk og terapeutisk tilgang gælder for tibolon.

Inden for 12 måneder efter den sidste menstruation

Kvinder, der er inden for 12 måneder efter den sidste naturlige menstruation, opnår ofte ikke amenoré med CCMHT, formodentlig fordi der er en vis rest af endogent østrogen-stimuleret endometrium til stede. Uforudsigelig gennembrudsblødning er almindelig i denne situation og behøver ikke at blive undersøgt. For at undgå dette anbefales det, at der anvendes cyklisk MHT i mindst de første 12 måneder efter LMP.

Efter 12 måneder siden LMP og inden for seks måneder efter indsættelse af CCMHT

Hos kvinder, der er mere end 12 måneder efter LMP, er gennembrudsblødning ofte almindelig inden for de første seks måneder efter indsættelse af CCMHT og kræver ikke nødvendigvis udredning, medmindre blødningen er usædvanlig kraftig.

Efter 12 måneder efter LMP og efter seks måneders CCMHT

Blødning bør undersøges, hvis den opstår efter seks måneders brug af CCMHT eller tibolon, eller begynder efter amenoré er blevet etableret på dette regime. Hvorfor opstår gennembrudsblødning i et regime, der er designet til at opnå amenoré? Amenoré i denne sammenhæng afhænger af balancen mellem MHT-komponenternes østrogene virkning og progestogene virkning på endometriet. En utilstrækkelig progestogen virkning vil resultere i endometrial proliferation og muligvis hyperplasi og blødning. Det kan, ligesom uhæmmet østrogenbehandling, føre til endometriecancer. Hos kvinder, der tager farmaceutiske præparater af CCMHT, er det dog mere almindeligt, at overdreven progestogen virkning kan give blødning fra et atrofisk endometrium.

Udredning af postmenopausal blødning (PMB)

Det primære mål med undersøgelsen er at udelukke malignitet og sekundært at klarlægge en behandlelig ikke-malign årsag (2). Især patienter med diabetes, fedme, PCOS-historie eller en familiehistorie med endometriecancer er i større risiko for malignitet (3). Patienter, der tager ikke-konventionel MHT, såsom troches og transdermalt gestagen, er i risiko for endometriehyperplasi og cancer (4) (se AMS Informationsblad Bioidentisk specialfremstillet hormonterapi).

Der bør foretages en detaljeret anamnese. Hvornår opstår blødningen? Er det efter samleje? Hvilken medicin tager patienten? Tager patienten tamoxifen? Tager patienten såkaldte “bioidentiske” hormoner? Har patienten glemt at tage MHT-doser? Hvornår var den sidste Pap-smøreprøve?

Fysisk undersøgelse bør omfatte inspektion af vulva, vagina og cervix for visuelle tegn på læsioner eller blødning, idet man noterer sig eventuelle tegn på atrofi. Blødning fra perineum, urinrøret og anus er også en mulighed. Der bør foretages en Pap-smøreprøve.

Endometrial ultralyd

Endometrial ultralyd er den første undersøgelse at vælge. Denne bør foretages af en erfaren gynækologisk specialiseret ultralydsograf og med transvaginal ultralyd (TVUS). Hos kvinder, der tager cyklisk MHT, bør den foretages umiddelbart efter abstinensblødningen (5). Ultralydsundersøgelsen bør kunne identificere enhver lokaliseret uterinlæsion, som kan bidrage til blødningen – endometrial polyp, submucosal fibroid, hyperplasi eller cancer. Betydningen af PMB for risikoen for malignitet er forskellig ved anvendelse af MHT og endometrietykkelse på TVUS. Hvilke undersøgelser der derefter foretages, vil i høj grad afhænge af ultralydsresultaterne, så ultralydsografens erfaring er afgørende. Når lokaliserede læsioner er udelukket, er følgende algoritme nyttig (tilpasset fra Foy et al.) (6). Bemærk, at denne algoritme ikke gælder for kvinder, der tager tamoxifen.

	Alle kvinder med PMB (ikke på tamoxifen)
MHT-brug	Aktuel eller nyligt cyklisk MHT		Nej eller ikke inden for de sidste 12 m ELLER på CCMHT
Risiko for kræft	1-1.5%		10%
Endometrium	< 5mm	>5mm	< 4mm	>4mm
Sandsynlighed for kræft	0.1-0.2%	2-5%	0.6-0.8%	>20-22%
Aktion	Ingen	Tvæv prøveudtagning	Ingen	Tvæv prøveudtagning

Tamoxifenbehandling

Tamoxifenbehandling er forbundet med stimulering af endometriet og en øget risiko for endometriecancer (7). Tamoxifenbehandling giver uvægerligt et fortykket endometrium, som ikke altid er tegn på neoplasi. Derfor er TVUS ikke nyttig til udredning af PMB hos en kvinde i tamoxifenbehandling, og undersøgelse af livmoderhulen ved hysteroskopi anbefales (2).

Histologisk vurdering

En patient med PMB med endometrietykkelse uden for de ovenfor anførte parametre eller med en lokaliseret læsion set på ultralyd bør henvises til vævsprøvetagning. Blind vævsprøvetagning som Pipelle eller D&C kan være tilstrækkelig til patologi, der påvirker hele endometrialoverfladen, men er utilstrækkelig til påvisning af lokaliserede læsioner som endometriale polypper, der kan være maligne (2). Hysteroskopi er bedre end endometriebiopsi og ultralyd til identifikation af disse strukturelle læsioner og anbefales.

Behandling

Medicinsk behandling

Hvis der findes en lokaliseret eller neoplastisk læsion, er behandlingen kirurgisk. Når fundene er benigne, og patienten tager MHT, er det imidlertid nødvendigt med en vis ændring af MHT-dosis eller -regime. Selv om der findes en rigelig mængde litteratur om forekomsten af blødning ved MHT og de histologiske fund, mangler litteraturen desværre data fra randomiserede kliniske forsøg med terapeutiske interventioner. Derfor er de følgende anbefalinger baseret på råd til klinisk praksis fra litteraturen og baseret på de histologiske mønstre, der er set hos kvinder med gennembrudsblødning (8-11). De er fremsat her med det forbehold, at fortsat blødning bør foranledige fornyet undersøgelse som ovenfor.

a) Cyklisk MHT med uforudsigelig blødning og negativ histologisk screen for patologi

Dette kan reagere på en ændring af progestinkomponenten i MHT enten ved at ændre dosis eller gestagentype eller leveringsmåde e.f.eks. intrauterint gestagen.

b) CCMHT med gennembrudsblødning, endometrium >4mm og negativ histologi

Hvis mindre end 12 måneder efter LMP, skal der skiftes til cyklisk MHT eller intrauterint gestagen. Hvis mere end 12 måneder efter LMP, ændres østrogen/gestagen-balancen ved at reducere østrogen eller ændre gestagendosis, type eller levering.

c) CCMHT med gennembrudsblødning, endometrium <4mm

Dette er det vanskeligste scenarie at håndtere, især hos en patient, der ikke ønsker at have nogen tilbagetrækningsblødning. TVUS tyder på tilstrækkelig, hvis ikke overdreven, progestogen virkning, især hvis vævsprøvetagning viser en atrofisk prøve. En forøgelse af dosis eller ændring af progestogenformuleringen løser ikke altid det underliggende problem. Kontinuerlig progestogen virkning på endometriet eksponerer overfladiske dilaterede blodkar, som prædisponerer for blødning (12). Det samme kan forekomme ved langvarig tibolonbehandling. Et skift tilbage til cyklisk MHT, i det mindste for en tid, anbefales, eller en forøgelse af østrogendosis kan være effektiv.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling er hensigtsmæssig for neoplastiske og lokale læsioner, der forårsager blødning. Kvinder, der har kraftige eller uhåndterbare gennembrudsblødninger i fravær af patologi, kan dog foretrække at få foretaget en hysterektomi, hvorefter de kun behøver at tage østrogen som MHT. Alternativet er endometrial ablation. Dette kan løse PMB’en, men det skal bemærkes, at progestogen stadig er nødvendigt, da der vil være resterende endometrium tilbage. Desuden vil ovennævnte undersøgelser – TVUS, hysteroskopi, endometrialprøvetagning – være vanskelige, hvis der efterfølgende er PMB (13).

1. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Atypisk østradiolsekretion og ægløsningsmønstre forårsaget af luteale out-of-phase (LOOP)-begivenheder, der ligger til grund for uregelmæssige ægløsende menstruationscyklusser i den menopausale overgang. Menopause. 2009;16(1):50-9.
2. Munro MG, The Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Udredning af kvinder med postmenopausal uterin blødning: anbefalinger for klinisk praksis. Permanente Journal. 2014;18(1):55-70.
3. Lash MM, Armstrong A. Overvægtens indvirkning på kvinders sundhed. Fertil Steril. 2009;91(5):1712-6.
4. Eden JA, Hacker NF, Fortune M. Three cases of endometrial cancer associated with “bioidentical” hormone replacement therapy. Med J Aust. 2007;187(4):244-5.
5. Affinito P, Palomba S, Sammartino A, Bonifacio M, Nappi C. Ultrasonografisk endometrial overvågning under kontinuerlig-sekventiel hormonel substitutionsbehandling hos postmenopausale kvinder. Maturitas. 2001 Sep 28;39(3):239-44.
6. Foy R, Warner P. Det var på tide: diagnostiske retningslinjer, der hjælper klinikere. Kvalitet & Sikkerhed i sundhedsvæsenet. 2003 Jun;12(3):205-9.
7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG. Tamoxifen-behandling og gynækologiske bivirkninger: en gennemgang. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 2):855-66.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS. Unormal blødning under hormonbehandling i overgangsalderen: indsigt i den kliniske håndtering. Klinisk medicin indsigt i kvinders sundhed. 2013;6:13-24.
10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI. Håndtering af unormal blødning hos kvinder, der modtager hormonerstatningsterapi. BMJ. 1997;315(7099):37-42.
11. Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J. Continuous combined conjugated equine estrogen-progestogen therapy: effects of medroxyprogesterone acetate and norethindrone acetate on bleeding patterns and endometrial histologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(1):1-7.
12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS. Forstyrrelser af endometrieblødning ved hormonerstatningsterapi. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:7-17.
13. Ang WC, Hickey M. Postmenopausal bleeding after endometrial ablation: where are we now? Maturitas. 2011;69(3):195-6.

Note: Dette faktablad er designet til at være informativt og oplysende. Det er ikke beregnet til at give specifik medicinsk rådgivning eller erstatte rådgivning fra din sundhedsperson.

Dette informationsblad kan indeholde ophavsretligt eller på anden måde beskyttet materiale. Det er tilladt for medlemmer af Australasian Menopause Society og andre sundhedspersoner at reproducere dette informationsblad med henblik på klinisk praksis. Enhver anden brug af denne information (papirudgave og elektroniske versioner) skal aftales og godkendes af Australasian Menopause Society.

Indhold opdateret marts 2017