Bass siger, at der foregår en masse medicalisering vedrørende CRPS type 1. (1) Hvis vi ser og diagnosticerer godt, siger Del Pinal, at CRPS type 1 er en diagnose, som ikke eksisterer. Før vi taler om CRPS type 1, må vi udelukke andre forklaringer. (2) Jeg er enig i begge dele, og jeg vil gerne understrege vigtigheden af iatrogenese ved komplekst regionalt smertesyndrom type 1 og dermed forhindre skadelige indgreb som mannitol, baclofen, sympatectomie eller amputation.
Mange læger og forskere siger, at komplekst regionalt smertesyndrom type 1 (CRPS) er en gådefuld eller gådefuld sygdom. Det er ikke overraskende, når man tænker på, at kriterierne ændres hvert femte år. Der cirkulerer mange sæt af kriterier og navne i den medicinske verden. Hvis vi bliver ved med at gøre det, vil der opstå et nyt syndrom hvert femte år. Er det en mulighed for at skabe et kongerige for forskning og evig berømmelse? At man finder inflammation betyder ikke, at det er den ætiologiske faktor, og at skrive anmeldelser og retningslinjer er ikke et argument mod en forklaring fra et andet perspektiv.
CRPS type 1 eksisterer ikke, det er en iatrogen sygdom skabt af symptomer, der er normale set efter immobilisering. Dyre- og menneskeundersøgelser viser, at immobilisering af et lem kan give symptomer, der kan sammenlignes med symptomerne på CRPS type 1. (3 4 5)
Terapier, der synes at virke på de højere niveauer i centralnervesystemet (6 7 8 9) , hjerneforskning (10 11 12 13) og symptomerne på langvarig CRPS 1(4 15 16) peger i retning af en oprindelse i hjernen.
Effekterne af en behandling, der er rettet mod funktionen og negligerer smerten (Pain Exposure Physical Therapy eller PEPT), er positive, og selv patienter, der overvejede amputation, forbedrede sig markant (Ek 2009). I en serie på 106 patienter med crps type 1 (IASP -kriterier, gennemsnitlig varighed 55 måneder, de fleste patienter havde i gennemsnit fået mere end 3 behandlinger før) blev funktionen af den ramte arm eller det ramte ben forbedret hos 95 patienter (fuld genopretning hos 49 patienter). Kun 4 patienter accepterede ikke smerteprovokationen og udgik. Der blev ikke nævnt nogen alvorlige bivirkninger.
Hernehypotesen forklarer den manglende effekt af terapier, der er rettet mod symptomerne i periferien (dmso creme, fluimicil, mannitol) eller på et lidt højere niveau i nervesystemet (baclofen, ketamin, sympatikblokade) (17 18) . Selv om undersøgelserne er af god kvalitet, er det forkert at blive ved med at besvare det samme spørgsmål igen og igen, hvis resultaterne er mere eller mindre de samme gang på gang. Der opstår en bias, hvis man søger efter et gunstigt resultat og dermed negligerer negative resultater, klinisk irrelevante resultater og andre forklaringer. Der må opstilles og undersøges andre hypoteser.
Der kan være en iatrogen komponent i opretholdelsen af symptomerne efter immobilisering. Reaktionen efter immobilisering er variabel, afhængig af traumet, varigheden af immobiliseringen, patientens kognitioner, kognitionerne og dermed lægernes og andres budskab, genetiske faktorer og sikkert mange flere. CRPS opstår som en modtagelig patient (kognitioner, genetisk opbygning, smertehukommelse) interagerer med en omhyggelig tilgang. Sensibiliseringen i neuromatrixen og dermed immobiliseringen, der først var nyttig (heling af et sår eller et brud eller en kontusion), bliver kronisk og ubrugelig. Efter heling er der ingen tilvænning, sensibilisering og som følge heraf forbliver frygt og immobilisering, og der opstår et kronisk smertesyndrom.
En funktionel tilgang som PEPT (tilskyndelse til normal brug, manipulation, modvirke katastroferende tænkning) bruger auditive, visuelle og perifere input til at reorganisere neuromatrixen. PEPT bruger hjernens plasticitet (19 20) til at korrigere den falske alarm (hos patienten såvel som hos hans eller hendes partner eller vigtige familie), som antyder, at det berørte lem er i permanent fare. Korrekt kommunikation inden for hjernen og mellem hjernen og periferien skal genoprettes for at opnå fuld funktionalitet. I denne tilgang er det af største vigtighed, at terapeuten ignorerer patienternes smertesignaler (verbale såvel som ikke-verbale). Terapeutens holdning er allerede ændret fra en perifer tilgang til en mere kognitiv adfærdsmæssig tilgang, da behandlingen ellers ikke vil være vellykket. (21)
Problemet med at navngive og indramme et sæt kriterier er, at læger giver definitioner til et ord, som oprindeligt ikke hører til beskrivelsen. Patienterne accepterer den forklaring, som lægen giver, og handler som om, at den er sand. Lægen er iatrogen, og nocebo-effekten inducerer den forkerte adfærd (frygt og immobilisering) hos patienten. CRPS er et beskrivende begreb, der er ingen ledetråde til en patogenese eller behandling i det, så lad os ikke lade som om der er en sådan.
Jeg foreslår, at man seriøst overvejer en iatrogen komponent som en mulig årsag til CRPS type 1. Ochoa skrev allerede: “Faktisk er iatrogenese uundgåeligt en del af behandlingsresultatet for RSD/CRPS-patienter.” (22)
Den bedste måde at helbrede CRPS på, er at ændre navnet (for sidste gang) fra CRPS type 1 til Post Immobilization Syndrome (PIS). Derved indfører man normal adfærd, mobilisering. Hvis vi gør det, vil CRPS type 1 ikke længere eksistere.
1 Bass C. Complex regional pain syndrome medicalises limb pain. BMJ 2014;348:g2631
2 Del Pinal,F. “Editorial: Journal of Hand Surgery (European Volume38.6 (2013):595-97
3 Guo TZ, Offley SC, Boyd EA, Jacobs CR, Kingery WS. Substance P-signalering bidrager til de vaskulære og nociceptive abnormiteter observeret i en tibialfraktur rottemodel af komplekst regionalt smertesyndrom. Pain 2004;108:95-107.
4 Singh HP, Davis TR. Virkningen af kortvarig afhængighed og immobilitet på hudens temperatur i hånden. J Hand surg Br 2006;31(6):611-15.
5 Terkelsen AJ, Bach FB, Jensen TS. Eksperimentel underarmsimmobilisering hos mennesker inducerer kold og mekanisk hyperalgesi. Anesthesiology 2008;109:297-307.
6 Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 2004;108: 192-98.
7 De Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduktion af smerterelateret frygt ved komplekst regionalt smertesyndrom type 1: Anvendelse af gradueret eksponering in vivo. Pain 2005; 16: 264-75.
8 Ek JW; van Gijn JC; Samwel H; van Egmond J; Klomp FP; van Dongen RT. Smerteeksponerende fysioterapi kan være en sikker og effektiv behandling af langvarigt komplekst regionalt smertesyndrom type 1: en case-serie. Clin Rehabil. 2009;23:1059-66.
9 Van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R, Oostendorp R, Frölke JP. Sikkerhed ved “smerteeksponering” fysioterapi hos patienter med komplekst regionalt smertesyndrom type 1. Pain. 2011;152(6):1431-8.
10 Maihöfner CA, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F. Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology 2004; 63: 693-701.
11 Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P et al. Sensorimotorisk tilbagevenden ved komplekst regionalt smertesyndrom parallelt med smertelindring. Ann Neurology 2005; 57: 425-29.
12 Maihöfner C, Forster C, Forster C, Birklein F, Neundofer B, Handwerker HO. Hjernebehandling under mekanisk hyperalgesi i komplekst regionalt smertesyndrom: en funktionel MRI-undersøgelse. Pain 2005;114:93-103
13 Geha, P.Y., Baliki, M.N., Harden, R.N., Bauer, W.R., Parrish, T.B., &
13 Geha, P.Y., Baliki, M.N., Harden, R.N., Bauer, W.R., Parrish, T.B., & Apkarian, A.V. (2008). Hjernen i kronisk CRPS-smerte: unormale grå-hvide stof-interaktioner i følelsesmæssige og autonome regioner. Neuron, 60, 570-581.
14 Janig W, Baron R. Komplekst regionalt smertesyndrom: mysterium forklaret? Lancet Neurol 2003;2:687-97.
15 Mc Cabe C.S., Haigh R.C., Halligan P.W., Blake D.R., Referred sensations in patients with complex regional pain syndrome type 1. Rheumatology 2003 (Oxford) 1067-73.
16 Fretlloh J, Huppe M, Maier C. Sværhedsgrad og specificitet af neglect-lignende symptomer hos patienter med komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) sammenlignet med kroniske lemssmerter af anden oprindelse. Pain2006;124:184-9
17 Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Lokalbedøvende sympatiske blokade ved komplekst regionalt smertesyndrom. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004598.
18 Tran de QH, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ. Behandling af komplekst regionalt smertesyndrom: en gennemgang af evidensen. Can J Anaesth. 2010 Feb;57(2):149-66.
19 Ramachandran VS. Plasticitet og funktionel genopretning i neurologi. Clinical Medicine 2005;5;5:368-73
20 Ramachandran VS, Altschuler EL. Brugen af visuel feedback, især spejlvisuel feedback, til genoprettelse af hjernefunktion. Brain 2009;132;132:1693-1710
21 RWJG Ostelo, JWA Vlaeyen.Attitudes and beliefs of health care providers: Udvidelse af frygt-undgåelsesmodellen. Pain 2008;135;135:3-4
22 Ochoa JL. Sandheder, fejl og løgne omkring “reflekssympatisk dystrofi” og “komplekst regionalt smertesyndrom”. J Neurol 1999;246;246:875-9