Methylphenidatbehandling er ikke indiceret til alle børn med ADHD, og beslutningen om at bruge lægemidlet skal være baseret på en meget grundig vurdering af sværhedsgraden og kroniciteten af barnets symptomer i forhold til barnets alder.
Langtidsbrug (mere end 12 måneder) hos børn og unge
Sikkerheden og effekten af langtidsbrug af methylphenidat er ikke blevet systematisk evalueret i kontrollerede forsøg. Methylphenidatbehandling bør ikke og behøver ikke at være tidsubegrænset. Methylphenidatbehandling afbrydes normalt i løbet af eller efter puberteten. Patienter i langtidsbehandling (dvs. over 12 måneder) skal have omhyggelig løbende overvågning i henhold til vejledningen i afsnit 4.2 og 4.4. med hensyn til kardiovaskulær status, vækst, appetit, udvikling af de novo eller forværring af allerede eksisterende psykiatriske lidelser. Psykiatriske lidelser, der skal overvåges, er beskrevet nedenfor og omfatter (men er ikke begrænset til) motoriske eller stemmemæssige tics, aggressiv eller fjendtlig adfærd, agitation, angst, depression, psykose, mani, vrangforestillinger, irritabilitet, mangel på spontanitet, tilbagetrækning og overdreven udholdenhed.
Lægen, der vælger at anvende methylphenidat i længere perioder (over 12 måneder) til børn og unge med ADHD, bør med jævne mellemrum revurdere lægemidlets anvendelighed på lang sigt for den enkelte patient med forsøgsperioder uden medicinering for at vurdere patientens funktion uden farmakoterapi. Det anbefales, at methylphenidat aftrappes mindst én gang årligt for at vurdere barnets tilstand (fortrinsvis i skoleferieperioder). Forbedringen kan være vedvarende, når lægemidlet enten midlertidigt eller permanent afbrydes.
Anvendelse hos voksne
Sikkerheden og virkningen er ikke blevet fastslået for indledning af behandling hos voksne eller rutinemæssig fortsættelse af behandlingen efter 18 års alderen. Hvis det ikke er lykkedes at afbryde behandlingen, når en teenager er fyldt 18 år, kan det være nødvendigt at fortsætte behandlingen ind i voksenalderen. Behovet for yderligere behandling af disse voksne bør gennemgås regelmæssigt og foretages årligt.
Anvendelse hos ældre
Methylphenidat bør ikke anvendes hos ældre. Sikkerhed og effekt er ikke blevet fastlagt i denne aldersgruppe.
Anvendelse hos børn under 6 år
Methylphenidat bør ikke anvendes hos børn under 6 år. Sikkerhed og effekt i denne aldersgruppe er ikke fastlagt.
Kardiovaskulær status
Patienter, der overvejes til behandling med stimulerende medicin, bør have en omhyggelig anamnese (herunder vurdering for en familiehistorie med pludselig hjertedød eller uforklarlig død eller malign arytmi) og fysisk undersøgelse for at vurdere for tilstedeværelse af hjertesygdom, og bør modtage yderligere specialiseret kardiologisk evaluering, hvis de første fund tyder på en sådan historie eller sygdom. Patienter, der udvikler symptomer såsom hjertebanken, brystsmerter ved anstrengelse, uforklarlig synkope, dyspnø eller andre symptomer, der tyder på hjertesygdom under behandling med methylphenidat, bør omgående gennemgå en specialiseret kardiologisk vurdering.
Analyser af data fra kliniske forsøg med methylphenidat hos børn og unge med ADHD viste, at patienter, der bruger methylphenidat, ofte kan opleve ændringer i diastolisk og systolisk blodtryk på over 10 mmHg i forhold til kontroller. De kort- og langsigtede kliniske konsekvenser af disse kardiovaskulære virkninger hos børn og unge er ikke kendt. Muligheden for kliniske komplikationer kan ikke udelukkes som følge af de virkninger, der er observeret i de kliniske forsøgsdata, især når behandlingen i barndommen/adolescensen fortsættes til voksenalderen. Forsigtighed er påkrævet ved behandling af patienter, hvis underliggende medicinske tilstand kan blive kompromitteret af stigninger i blodtryk eller hjertefrekvens. Se afsnit 4.3 for tilstande, hvor behandling med methylphenidat er kontraindiceret.
Den kardiovaskulære status bør overvåges nøje. Blodtryk og puls bør registreres på et centilediagram ved hver justering af dosis og derefter mindst hver 6. måned.
Brug af methylphenidat er kontraindiceret ved visse forud eksisterende kardiovaskulære lidelser, medmindre der er indhentet specialiseret pædiatrisk kardiologisk rådgivning (se afsnit 4.3).
Sudden død og forud eksisterende strukturelle hjerteanomalier eller andre alvorlige hjertelidelser
Der er rapporteret om pludselig død i forbindelse med brug af stimulanser af centralnervesystemet i sædvanlige doser hos børn, hvoraf nogle havde strukturelle hjerteanomalier eller andre alvorlige hjerteproblemer
. Selv om nogle alvorlige hjerteproblemer i sig selv kan medføre en øget risiko for pludselig død, anbefales stimulerende midler ikke til børn eller unge med kendte strukturelle hjerteafvigelser, kardiomyopati, alvorlige hjerterytmeafvigelser eller andre alvorlige hjerteproblemer, som kan gøre dem mere sårbare over for de sympatomimetiske virkninger af et stimulerende lægemiddel.
Misbrug og kardiovaskulære hændelser
Misbrug af stimulanser i centralnervesystemet kan være forbundet med pludselig død og andre alvorlige kardiovaskulære bivirkninger.
Cerebrovaskulære lidelser
Se afsnit 4.3 for cerebrovaskulære lidelser, hvor behandling med methylphenidat er kontraindiceret. Patienter med yderligere risikofaktorer (såsom en historie med kardiovaskulær sygdom, samtidig medicinering, der forhøjer blodtrykket) bør vurderes ved hvert besøg for neurologiske tegn og symptomer efter påbegyndt behandling med methylphenidat.
Cerebral vaskulitis synes at være en meget sjælden idiosynkratisk reaktion på eksponering for methylphenidat. Der er kun få beviser for, at patienter med højere risiko kan identificeres, og det første symptomdebut kan være det første tegn på et underliggende klinisk problem. En tidlig diagnose baseret på en høj grad af mistanke kan gøre det muligt at trække methylphenidat hurtigt tilbage og iværksætte en tidlig behandling. Diagnosen bør derfor overvejes hos enhver patient, der udvikler nye neurologiske symptomer, som er i overensstemmelse med cerebral iskæmi under methylphenidatbehandling. Disse symptomer kan omfatte alvorlig hovedpine, følelsesløshed, svaghed, lammelse og forringelse af koordination, syn, tale, sprog eller hukommelse.
Behandling med methylphenidat er ikke kontraindiceret hos patienter med hemiplegisk cerebral parese.
Psykiatriske lidelser
Ko-morbiditet af psykiatriske lidelser ved ADHD er almindelig og bør tages i betragtning ved ordination af stimulerende midler. I tilfælde af nye psykiatriske symptomer eller forværring af allerede eksisterende psykiatriske lidelser bør methylphenidat ikke gives, medmindre fordelene opvejer risikoen for patienten.
Udvikling eller forværring af psykiatriske lidelser bør overvåges ved hver justering af dosis, derefter mindst hver 6. måned og ved hvert besøg; seponering af behandlingen kan være relevant.
Forværring af allerede eksisterende psykotiske eller maniske symptomer
Hos psykotiske patienter kan indgift af methylphenidat forværre symptomer på adfærdsforstyrrelser og tankeforstyrrelser.
Udbrud af nye psykotiske eller maniske symptomer
Behandlingsmæssigt opståede psykotiske symptomer (visuelle/taktile/auditive hallucinationer og vrangforestillinger) eller mani hos børn og unge uden forudgående historie af psykotisk sygdom eller mani kan forårsages af methylphenidat i sædvanlige doser. Hvis der forekommer maniske eller psykotiske symptomer, bør det overvejes, om methylphenidat har en mulig kausal rolle, og det kan være hensigtsmæssigt at afbryde behandlingen.
Aggressiv eller fjendtlig adfærd
Afgivelse eller forværring af aggression eller fjendtlighed kan være forårsaget af behandling med stimulanser. Aggression er blevet rapporteret hos patienter, der er behandlet med methylphenidat (se afsnit 4.8). Patienter, der behandles med methylphenidat, skal overvåges nøje med henblik på fremkomst eller forværring af aggressiv adfærd eller fjendtlighed ved behandlingsstart, ved hver dosisjustering og derefter mindst hver 6. måned og ved hvert besøg. Læger skal vurdere behovet for justering af behandlingsregimet hos patienter, der oplever adfærdsændringer, idet de skal være opmærksomme på, at op- eller nedjustering af titrering kan være relevant. Behandlingsafbrydelse kan overvejes.
Suicidal tendens
Patienter med emergente selvmordstanker eller selvmordsadfærd under behandling for ADHD skal straks vurderes af deres læge. Der bør tages hensyn til forværring af en underliggende psykiatrisk tilstand og til en mulig kausal rolle af methylphenidatbehandlingen. Behandling af en underliggende psykiatrisk tilstand kan være nødvendig, og man bør overveje et eventuelt ophør af methylphenidat.
Tics
Methylphenidat er forbundet med debut eller forværring af motoriske og verbale tics. Forværring af Tourettes syndrom er også blevet rapporteret. Familiens historie bør vurderes, og klinisk evaluering for tics eller Tourettes syndrom hos børn bør gå forud for brug af methylphenidat. Patienterne bør regelmæssigt overvåges med henblik på fremkomst eller forværring af tics under behandling med methylphenidat. Overvågning bør ske ved hver justering af dosis og derefter mindst hver 6. måned eller ved hvert besøg.
Angst, uro eller spænding
Angst, uro og spænding er blevet rapporteret hos patienter behandlet med methylphenidat (se afsnit 4.8). Methylphenidat er også forbundet med forværring af allerede eksisterende angst, uro eller spænding, og angst førte til ophør af methylphenidat hos nogle patienter. Klinisk vurdering for angst, uro eller spænding bør gå forud for brugen af methylphenidat, og patienterne bør regelmæssigt overvåges for fremkomst eller forværring af disse symptomer under behandlingen, ved hver justering af dosis og derefter mindst hver 6. måned eller ved hvert besøg.
Former af bipolar lidelse
Der skal udvises særlig forsigtighed ved brug af methylphenidat til behandling af ADHD hos patienter med komorbid bipolar lidelse (herunder ubehandlet bipolar lidelse af type I eller andre former for bipolar lidelse) på grund af bekymring for mulig udfældning af en blandet/manisk episode hos sådanne patienter. Inden behandling med methylphenidat påbegyndes, bør patienter med komorbide depressive symptomer screenes tilstrækkeligt for at afgøre, om de er i risiko for bipolar lidelse; en sådan screening bør omfatte en detaljeret psykiatrisk anamnese, herunder en familiehistorie med selvmord, bipolar lidelse og depression. En tæt løbende overvågning er afgørende for disse patienter (se ovenfor “Psykiatriske lidelser” og afsnit 4.2). Patienterne skal overvåges for symptomer ved hver justering af dosis, derefter mindst hver 6. måned og ved hvert besøg.
Vækst
Moderat nedsat vægtøgning og væksthæmning er blevet rapporteret ved langvarig brug af methylphenidat hos børn.
Virkningerne af methylphenidat på sluthøjde og slutvægt er i øjeblikket ukendte og undersøges.
Væksten bør overvåges under behandlingen med methylphenidat: højde, vægt og appetit bør registreres mindst 6 gange om måneden med vedligeholdelse af et vækstskema. Patienter, der ikke vokser eller tager højde eller vægt til som forventet, skal muligvis have deres behandling afbrudt.
Krampeanfald
Methylphenidat skal anvendes med forsigtighed hos patienter med epilepsi. Methylphenidat kan sænke krampetærsklen hos patienter med tidligere anfald, hos patienter med tidligere EEG-afvigelser i fravær af kramper og sjældent hos patienter uden tidligere kramper og uden EEG-afvigelser. Hvis krampefrekvensen stiger eller der opstår nyopståede kramper, skal methylphenidat seponeres.
Priapisme
Langvarige og smertefulde erektioner er blevet rapporteret i forbindelse med methylphenidatprodukter, hovedsageligt i forbindelse med en ændring i behandlingsregimet med methylphenidat. Patienter, der udvikler unormalt langvarige eller hyppige og smertefulde erektioner, bør straks søge lægehjælp.
Anvendelse sammen med serotonerge lægemidler
Serotoninsyndrom er blevet rapporteret efter samtidig indgift af methylphenidat med serotonerge lægemidler. Hvis samtidig brug af methylphenidat med et serotonergt lægemiddel er berettiget, er det vigtigt, at symptomerne på serotoninsyndrom erkendes hurtigt. Disse symptomer kan omfatte ændringer i den mentale tilstand (f.eks. agitation, hallucinationer, koma), autonom ustabilitet (f.eks. takykardi, ustabilt blodtryk, hypertermi), neuromuskulære abnormiteter (f.eks. hyperrefleksi, inkoordination, stivhed) og/eller gastrointestinale symptomer (f.eks. kvalme, opkastning, diarré). Methylphenidat skal seponeres hurtigst muligt, hvis der er mistanke om serotoninsyndrom.
Misbrug, misbrug og omdirigering
Patienter skal overvåges nøje med hensyn til risikoen for omdirigering, misbrug og misbrug af methylphenidat.
Methylphenidat bør anvendes med forsigtighed til patienter med kendt stof- eller alkoholafhængighed på grund af risiko for misbrug, misbrug eller omdirigering.
Kronisk misbrug af methylphenidat kan føre til udtalt tolerance og psykologisk afhængighed med varierende grader af abnorm adfærd. Der kan forekomme åbenlyse psykotiske episoder, især som reaktion på parenteralt misbrug.
Patientens alder, tilstedeværelsen af risikofaktorer for stofmisbrugsforstyrrelser (som f.eks. komorbid oppositionel-trods- eller adfærdsforstyrrelse og bipolar lidelse), tidligere eller aktuelt stofmisbrug bør alle tages i betragtning, når der træffes beslutning om et behandlingsforløb for ADHD. Forsigtighed er påkrævet hos følelsesmæssigt ustabile patienter, f.eks. patienter med en fortid med stof- eller alkoholafhængighed, da sådanne patienter kan øge doseringen på eget initiativ.
For nogle højrisikopatienter med stofmisbrug er methylphenidat eller andre stimulanser måske ikke egnede, og behandling uden stimulanser bør overvejes.
Afvænning
Der kræves omhyggelig overvågning under medicinafvænning, da dette kan afsløre depression samt kronisk overaktivitet. Nogle patienter kan kræve langvarig opfølgning.
Der kræves omhyggeligt tilsyn under abstinenser fra misbrug, da der kan forekomme alvorlig depression.
Fatigue
Methylphenidat bør ikke anvendes til forebyggelse eller behandling af normale træthedstilstande.
Hjælpestoffer i CONCERTA XL
Dette lægemiddel indeholder laktose: patienter med sjældne arvelige problemer med galaktoseintolerance, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorption bør ikke tage denne medicin.
Hver tablet indeholder mindre end 1 mmol natrium (23 mg) og er i det væsentlige natriumfri.
Valg af methylphenidatformulering
Valget af formulering af et methylphenidatholdigt produkt skal afgøres af den behandlende specialist på individuelt grundlag og afhænger af den tilsigtede virkningsvarighed.
Drugsscreening
Dette produkt indeholder methylphenidat, som kan fremkalde en falsk positiv laboratorietest for amfetamin, især med immunoassay screen test.
Nyre- eller leverinsufficiens
Der er ingen erfaring med brug af methylphenidat hos patienter med nyre- eller leverinsufficiens.
Hæmatologiske virkninger
Den langsigtede sikkerhed ved behandling med methylphenidat er ikke fuldt ud kendt. I tilfælde af leukopeni, trombocytopeni, anæmi eller andre ændringer, herunder ændringer, der tyder på alvorlige nyre- eller leverforstyrrelser, bør det overvejes at afbryde behandlingen.
Potentiale for gastrointestinal obstruktion
Da Concerta XL-tabletten ikke er deformerbar og ikke ændrer nævneværdigt form i mave-tarmkanalen (GI), bør den normalt ikke administreres til patienter med allerede eksisterende alvorlig GI-forsnævring (patologisk eller iatrogen) eller til patienter med dysfagi eller betydelige vanskeligheder med at synke tabletter. Der har været sjældne rapporter om obstruktive symptomer hos patienter med kendte forsnævringer i forbindelse med indtagelse af lægemidler i ikke-deformerbare formuleringer med forlænget frigivelse.
På grund af tablettens udformning med forlænget frigivelse bør Concerta XL kun anvendes til patienter, der er i stand til at sluge tabletten hel. Patienterne skal informeres om, at Concerta XL skal synkes hel ved hjælp af væske. Tabletterne må ikke tygges, deles eller knuses. Medicinen er indeholdt i en ikke-absorberbar skal, der er designet til at frigive lægemidlet med en kontrolleret hastighed. Tablettens skal elimineres fra kroppen; patienterne skal ikke være bekymrede, hvis de lejlighedsvis bemærker i deres afføring noget, der ligner en tablet.