Spørgsmål
Hvad er den sandsynlige ætiologi og behandling af en ny daglig vedvarende hovedpine (NDPH) efter mononukleose?
Svar fra Orly Avitzur, MD, MBA
Den 2. udgave af International Headache Society (IHS) klassifikation anerkender NDPH som en særskilt enhed i forhold til kronisk spændingshovedpine – den beskrives som unik, idet hovedpinen er daglig og vedvarende fra det øjeblik, hvor den opstår, og den forekommer typisk hos personer uden en historik med hovedpine. Den kan have træk af enten migræne eller spændingshovedpine.
Det stillede spørgsmål beskriver en patient med tidligere infektiøs mononukleose (IM), men nævner ikke tidspunktet for udviklingen af hovedpine i forhold til sygdommen. Blandt en undergruppe af patienter med NDPH er beviser for tidligere infektion med Epstein-Barr-virus (EBV) ikke usædvanligt. EBV, et lymphotropisk herpesvirus, der forårsager IM, forårsager også forskellige infektioner i centralnervesystemet (CNS). Den medicinske litteratur om NDPH er ret begrænset. Li og Rozen foretog imidlertid en retrospektiv journalgennemgang fra en computerbaseret database på Jefferson Headache Center, Philadelphia, Pennsylvania, fra august 1997 til maj 2000 og identificerede 40 kvinder og 16 mænd; debut af NDPH opstod i forbindelse med en infektion eller influenzalignende sygdom hos 30 %. Neuroimaging og laboratorieundersøgelser hos alle patienterne var negative med undtagelse af EBV-antistoffer – positive hos 71 % af 7 testede patienter – som repræsenterede tidligere infektion.
Den videnskabelige litteratur beskriver en bred vifte af neurologiske associationer til EBV. Luchi og kolleger gennemgik tilfælde af neurologisk involvering under IM og fandt, at de forekommer i 1 % til 5 % af tilfældene. Forskerne understregede vigtigheden af at anerkende, at EBV kan forårsage et utal af neurologiske sygdomme med eller uden en klinisk historie af IM. Fujimoto og kolleger undersøgte patienter med CNS-syndromer, herunder IM-symptomer og positiv serologi. Mellem 1984 og 2002 fandt de 10 patienter med EBV-relaterede CNS-infektioner. Diaz-Mitoma og Vanast beskrev en case-kontrolundersøgelse, hvor 27 (84 %) af 32 patienter med NDPH og 8 (25 %) af 32 kontroller havde tegn på “aktiv” EBV-infektion, som påvist ved EBV-udskillelse og/eller en tidlig antigentiter på over 1:32. De opstillede den hypotese, at EBV-reaktivering kan være vigtig i patogenesen af NDPH, eller alternativt at patienter med NDPH kan være usædvanligt tilbøjelige til at være udsat for EBV-reaktivering. Dr. Randolph Evans har opstillet en hypotese om en mulig infektiøs ætiologi for NDPH hos en undergruppe af patienter, måske forårsaget af et aktiveret autoimmunrespons, der kan fremskynde en vedvarende neurogen inflammation.
I I IHS-klassifikationen hedder det, at når man overvejer NDPH, bør sekundær hovedpine, såsom hovedpine med lavt cerebrospinalvæskevolumen (CSF), posttraumatisk hovedpine og hovedpine, der tilskrives infektion (især en virusinfektion), udelukkes. Desuden skal man overveje en historie med kronisk overforbrug af medicin. Blev denne patient behandlet med overdrevent mange smertestillende midler under episoden med IM? Evans advarer om, at NDPH minder meget om postmeningitishovedpine, NDPH med medicinrebound, neoplasmer, arteritis temporalis, kronisk meningitis, kronisk subduralhæmatom, posttraumatisk hovedpine, sinusitis sphenoidea, hypertension, subarachnoidalblødning, syndrom med lavt CSF-tryk, dissektioner af halspulsårer, pseudotumor cerebri uden papilledem og cerebral venøs trombose. Der bør naturligvis foretages en grundig evaluering af alternative ætiologier, herunder:
-
MRI af hjernen med gadolinium;
-
CSF-analyse for infektiøse ætiologier, herunder EBV-polymerasekædereaktion; og
-
Laboratorieundersøgelser, herunder erytrocytsedimentationshastighed Lyme-titer, vaskulitis-screening, komplet blodtællingskemier osv.)
Og Evans
påpeger også, at eksplosive hosteepisoder under en sygdom kan forårsage spontane CSF-lækager fra duralrevner efter gentagne Valsalva-begivenheder, selv om positionelle hovedpine kan være forsvundet. En nyere analyse af primære symptomer ved EBV-infektion viser, at hoste er det næstmest almindelige symptom, der forekommer hos 14,2 %.