Alai

af M. Tariq Bhatti, MD den 13. marts 2021.

Demyeliniserende ON (ON) hos en voksen er en af de mest almindelige årsager til, at en ung patient søger konsultation hos en neurooftalmolog. Denne korte vejledning vil hjælpe den almindelige oftalmolog til at forstå følgende:

1. ON er en klinisk diagnose, og derfor er magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hjernen og orbita med gadolinium nyttig til at dokumentere synsnerveforstærkning samt demyeliniserende læsioner af den hvide substans i hjernen. Selv om det i typiske tilfælde ikke er nødvendigt at foretage serologiske undersøgelser for inflammatoriske, infiltrative eller infektiøse ætiologier, kan disse undersøgelser i atypiske tilfælde være med til at skelne demyeliniserende eller idiopatisk ON fra alternative ætiologier. Ligeledes er cerebrospinal (CSF)-analyse ikke nødvendig for at stille diagnosen, men kan overvejes i tilfælde, der er atypiske (f.eks. markant synstab ved debut, bilateral ON, tilfælde, der er progressive eller ikke gendannes).

2. Typiske (dvs, akut, unilateralt synstab, relativ afferent pupillær defekt (RAPD), smerter ved øjenbevægelse og normal fundusundersøgelse hos en ung patient) ON vil normalt komme sig med god visuel prognose inden for få uger og normal eller næsten normal visuel funktion inden for 6-12 måneder. Manglende visuel genopretning eller progressivt synstab er atypisk for ON.

3. Det endelige omfang af synsgenoprettelse er uafhængig af behandling med eller uden kortikosteroider, men i ON Treatment Trial (ONTT) fremskyndede intravenøse (IV) steroider hastigheden af genopretning, men ikke det endelige visuelle resultat sammenlignet med enten oral prednison (1 mg/kg/dag) eller placebo. Selv om den naturlige historie og prognosen for typisk ON er meget gunstig med eller uden steroidbehandling, kan steroider således overvejes til at fremskynde helbredelseshastigheden.

4. Oral prednison alene i standarddoser (1 mg/kg/dag) anbefales dog ikke til ON, fordi der i ONTT var en højere recidivfrekvens sammenlignet med enten placebo eller IV-steroider efterfulgt af oral prednison. Højere dosis (1250 mg/dag) oral prednison kan dog overvejes fra sag til sag.

5. MRI af hjernen er nyttig efter en første episode af ON, fordi antallet af læsioner, der ses, kan stratificere patientens risiko for at udvikle klinisk sikker (CD) multipel sklerose (MS) efter et klinisk isoleret syndrom (CIS). MRI af hjernen kan påvise radiografisk spredning i tid og rum som beskrevet i McDonald-kriterierne.

6. Den mest almindelige neurologiske lidelse, der er forbundet med ON, er MS, og øjenlægen kan spille en afgørende rolle for at mindske morbiditeten som følge af MS ved at forstå betydningen af tidlig diagnose og henvisning til neurologi med henblik på overvejelse af MS-behandling med sygdomsmodificerende lægemidler (DMD).

Denne artikel vil fokusere på voksne, 18 år og ældre, der præsenterer sig med ON.

Sygdomsenhed

• Optisk neuritis ICD 377.3
• Retrobulbar neuritis (akut) ICD 377.32
• Optisk neuritis uspecificeret, ICD 377.30

Sygdom

ON er karakteriseret ved akut, ensidigt nedsat syn, dysfunktion af synsnerven (nedsat centralt og/eller perifert syn, nedsat farvesyn, nedsat kontrast/hellhedssans, RAPD og har tendens til at være forbundet med periorbitale smerter, der forværres ved øjenbevægelse. Periokulær smerte (62-92 %) kan gå flere dage forud for synstabet og er karakteristisk nok fremskyndet eller forværret ved øjenbevægelse (87 %). Når den kliniske anamnese og undersøgelse tyder på ON, og synsskiven ser normal ud, anvendes betegnelsen retrobulbar ON. Det kan være den første præsentation af MS med indlysende konsekvenser for fremtidig diagnose, prognose og behandling. Prævalensen skønnes groft sagt at være 1-5/100.000 afhængigt af geografi og etnicitet.

Etiologi

Det antages, at der er tale om en autoimmun, inflammatorisk, demyeliniseringsproces, men mange forskellige patofysiologiske mekanismer er blevet foreslået og er fortsat under udredning.

Risikofaktorer

• 3:2-forholdet mellem kvinder og mænd
• Ung alder (20-45 år)
• En prodromal influenzalignende sygdom ledsager almindeligvis hændelsen, men forekommer ikke altid
• Patienter med MS har ofte ON, og op til 75 % af patienterne med CDMS vil have mindst én episode af ON i løbet af deres liv. Desuden viser obduktioner af MS-patienter, at op til 90 % har haft en vis involvering af synsnerven.

Allmenepatologi

Immunmedieret inflammatorisk demyelinisering af synsnerven. Myelinet undergår ødelæggelse, hvilket medfører, at axonerne dårligt leder impulserne, og selve axonerne bliver beskadiget, afhængigt af graden af inflammation i læsionen. Således bliver retinale gangliecelleaxoner ofte beskadiget i ON.

Patofysiologi

Når myelinødelæggelsen sker, begynder de retinale gangliecelleaxoner at degenerere. Monocytter lokaliseres langs blodkarrene, og makrofager følger efter for at fjerne myelin. Astrocytterne prolifererer derefter med aflejring af gliavævet, hvor der tidligere kan have været axoner til stede. Disse gliotiske (sklerotiske) områder kan være flere i antal i hele hjernen og rygmarven, deraf betegnelsen multipel sklerose.

Mange forskellige teorier er blevet foreslået for MS, men ingen er bevist. En teori er, at en viral udløser kan være ansvarlig for den autoimmune inflammatoriske reaktion. I en nylig undersøgelse blev der fundet viralt DNA i CSF hos nogle ON-patienter, hvilket tyder på, at der kan være en associeret rolle for varicella zoster-virus og herpes simplex-virus i udviklingen af denne sygdom26 .

Diagnose

ON er en klinisk diagnose, der stilles, når en patient præsenterer sig med

• Unilateral (men kan være bilateral) nedsat synsstyrke
• Smerter med øjenbevægelse og/eller periorbitalt ubehag
• RAPD hvis ensidig eller bilateral og asymmetrisk
• Synsfeltdefekt (nervefiberlag eller centralt tab)
• Normal-fremtræder fundus (retrobulbar ON), selv om der kan ses optisk nervesvulst i op til 35 % af tilfældene.

Historie

Ansigten om synsnervens betydning har været kendt siden grækernes tid. Galen anerkendte den som en ledning fra hjernen til øjet, men først i renæssancetiden blev synsnerven og nethinden anerkendt som det egentlige synsorgan i stedet for linsen. På trods af misforståelser om synsnervens nøjagtige funktion erkendte tidlige middelalderlige læger, herunder Hunayn ibn Ishaq i 800-tallet, at en dårligt reagerende udvidet pupil kunne være tegn på en skade eller obstruktion i synsnerven.

Efter indførelsen af oftalmoskopet i slutningen af 1800-tallet blev der udarbejdet en klarere forståelse af øjensygdomme med hensyn til ætiologi. Thomas Allbutt foreslog først, at ON kunne være forårsaget af toksiner og infektiøse agenser og gjorde opmærksom på, at den oftest var forbundet med andre neurologiske abnormiteter.

Interessant nok anerkendte næsten 2000 års medicinsk historie en vis sammenhæng mellem menstruationsophør og synsnervesygdom, men først med Harvey Cushing i begyndelsen af 1900-tallet blev ætiologien vist at være hypofysetumorer, der komprimerer det optiske chiasma.27

Symptomer

• Prodromal virussygdom, kan være til stede eller ej
• Akut synstab, der har tendens til at forværres i løbet af dage og nå et lavpunkt omkring 2 uger før bedring. Ubehag eller smerter i øjnene, især ved øjenbevægelse (mildt til alvorligt)
• Fosfære kan forekomme (lysglimt)
• Synet kan blive sløret, når kropstemperaturen stiger under træning eller badning i varmt til varmt vand (Uhthoff-fænomen)
• “Udvasket” farvesyn
• Forstyrret opfattelse af bevægelse (Pulfrich-fænomen)

Signaler

• Nedsat synsstyrke
• Nedsat farvesyn (rød desaturering) og/eller nedsat kontrast/højhedssans
• RAPD medmindre begge øjne er påvirket, eller RAPD tidligere var til stede på det kontralaterale øje
• Andre efferente læsioner kan være til stede i MS (f.eks.g., okulær dysmetri eller internuklear ofthalmoplegi)
• Ethvert nervefiberlag eller centralt scotom på Amsler grid og/eller konfrontationsvisuelle felter eller formel synsfelttestning
• Typisk normal fundus, men optisk diskusødem kan ses hos op til 35%. Manglende optisk diskusødem er således reglen snarere end undtagelsen for ON.
• Retinal vaskulær sheathing, pars planitis (periphlebitis forekommer hos 5-10% af MS-patienter)

Fysisk undersøgelse

• Snellen-visus med bedste korrektion for fjernsyn og/eller nærsyn
• Farvesyn og/eller kontrastmåling (f.eks, Pelli-Robson eller VisTech)
• Svingende lommelygteprøve for RAPD
• Evaluering af ekstraokulær bevægelse
• Konfrontation og automatiserede synsfelt (selv om automatiseret perimetri har vist sig yderst nyttig til at fastslå progression og genopretning af synsfelttab i ON, er mønstrene af synsfeltdefekter ikke særlig nyttige til at skelne ON fra enhver anden form for synsnervesygdom (f.eks. iskæmisk, kompressiv))).
• Amsler-gitter med bedste korrektion centrale synsfeltdefekter (vær opmærksom på, at denne test også kan være unormal ved makulær sygdom)
• Biomikroskopi/direkte oftalmoskopi af synsnerven og nethinden

Klinisk diagnose

ON diagnosticeres klinisk ved symptomer på akut unilateralt synsnedslag, øjensmerter (især ved bevægelse), RAPD (i unilaterale eller bilaterale asymmetriske tilfælde), nedsat farvesyn/kontrast/højhedssans og en synsfeltdefekt.

Mindre hyppigt kan patienterne præsentere sig med fravær af øjensmerter, fravær af orbital ubehag, bilateralt, markant synstab og alvorlig optikusskivesvulst med blødninger eller retinale exudater. Disse tilfælde bør overvejes til yderligere undersøgelse for at afgøre, om der kan findes en underliggende inflammatorisk eller infektiøs proces.

En MRI, der viser forstærkning af synsnerven efter indgift af gadolinium, er nyttig, men ikke nødvendig for at stille den kliniske diagnose. Den vigtigste indikation for MRT er afledt af dens prognostiske værdi for tilstedeværelsen af eller den fremtidige udvikling af MS. MRI er langt bedre end computertomografi (CT) ved diagnosticering af ON. I en retrospektiv observationsserie af patienter med akut ON, som fik foretaget gadoliniumforstærket fedtsupprimeret kraniel MR-scanning inden for 20 dage efter synstabet, var der forstærkning af den orbitale synsnerve hos (94 %) af patienterne. Optisk nerveforstærkning er ikke specifik for ON, og et lignende udseende på MRI kan ses i mange andre inflammatoriske optikusneuropatier.

Diagnostiske procedurer

Optisk kohærens tomografi (OCT) af det peripapillære retinale nervefiberlag (pRNFL) er nyttig som en supplerende måling af nervefunktionen hos patienter med ON. OCT kan kvantificere den begyndende bleghed af den optiske diskus, der følger 6-8 uger efter ON’s begyndelse. Optisk atrofi kan være diskret ved biomikroskopi, og derfor er OCT nyttig til påvisning og kvantificering af optisk atrofi. OCT af pRNFL tjener også til patientuddannelse og dokumentation. Figur 1 nedenfor viser et eksempel på et OCT-billede fra en patients højre øje 2,5 måneder efter og venstre øje 3,5 måneder efter præsentation. Ved retrobulbære ON kan OCT-billedet imidlertid i begyndelsen være normalt og først vise pRNFL eller tab af maculaganglionceller nedstrøms efter genopretning af akut ON.

Det er kendt, at ON udviser et forsinket respons på mønstervision evokative potentialer (P-VEPs), og der har for nylig været interesse for at anvende trans-orbital sonografi til at øge den diagnostiske nøjagtighed for ON ved at måle forskelle i diameteren af synsnerveskeden. En undersøgelse viste en sensitivitet på 68 % og en specificitet på 88 % for denne metode, men det blev ikke fundet, at den var bedre end P-VEP. 22,29

For at afgøre, om ON repræsenterer en CIS eller er relateret til MS, anvendes McDonald-kriterierne. Disse kriterier har til formål at diagnosticere MS, når en patient præsenterer sig med CIS, der sandsynligvis kan være forbundet med MS. De seneste anbefalinger går ud på at få foretaget en MRT hos alle patienter, hvor klinikeren har en stærk mistanke om MS. MR-scanning af rygmarven er i disse tilfælde ikke obligatorisk, men bør overvejes hos patienter med rygmarvsinvolvering, patienter med progressive symptomer og patienter fra atypiske befolkningsgrupper (f.eks. ikke-hvide eller ældre personer). Figur 2 nedenfor opsummerer 2017 McDonald-kriterierne.31 Ændringer i forhold til 2010-kriterierne omfatter en bestemmelse om, at hos patienter med et klinisk isoleret syndrom og kliniske eller billeddannende tegn på spredning i rummet, som ikke opfylder 2010-kriterierne for spredning i tid ifølge MRI, er CSF-analyse, der viser oligoklonale bånd, tilstrækkelig støtte for en sikker diagnose af MS. Det er vigtigt, at læsioner af synsnerven, der ses på billeddannelse, ikke bør tages i betragtning ved bestemmelse af spredning i rummet ved anvendelse af McDonald-kriterierne på grund af utilstrækkelig evidens.31

Kriterierne angiver også, at på MRI er en eller flere T2-hyperintense læsioner i de periventrikulære, kortikale eller juxtakortikale, infratentorielle eller rygmarvsregioner demonstrativt tegn på spredning i rummet. Der er ikke behov for at skelne mellem symptomatiske og asymptomatiske læsioner til diagnostiske formål i de mest opdaterede retningslinjer. Dissemination i tid påvises ved gadoliniumforstærkede og ikke-forstærkede læsioner, der forekommer samtidig, eller nye læsioner, der forekommer på nyere billeddannelse sammenlignet med ældre billeddannelse.31

Klinikeren bør huske på, at periventrikulære læsioner, som kan være klassiske for MS, også er uspecifikke og kan ses som uspecifikke fund hos ældre.

Når man henvender sig til en patient med ON, fås oftest en MRI af hjerne og orbita.32 Billeddannelse kan vise nogle brede forskelle mellem ætiologier af ON, hvad enten det drejer sig om myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG)-ON, neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD -ON) eller MS-ON. Bilateral involvering af synsnerven er mere almindelig ved NMOSD-ON og MOG-ON. Retrobulbar synsnerveinvolvering ses hyppigere ved MOG-ON, og intrakraniel involvering ses hyppigere ved NMOSD-ON. MOG-ON kan være forbundet med forstærkning af synsnerveskeden og det omgivende orbital fedt. Figur 3 opsummerer de billeddannende karakteristika ved ON.33

Figur 1

Figur 2: 2017 McDonald-kriterier for diagnosticering af multipel sklerose hos patienter med et anfald ved debut31

	Antal læsioner med objektive kliniske beviser	Yderligere nødvendige data for diagnosticering af multipel sclerose
≥2 kliniske anfald	≥2	Ingen
≥2 kliniske anfald	1 (plus klare historiske beviser for et tidligere anfald med en læsion på et særskilt anatomisk sted)	Ingen
≥2 kliniske anfald		Spredning i rummet påvist ved et yderligere klinisk anfald, der involverer et andet CNS-sted eller ved MRI
1 klinisk angreb	≥2	Spredning i tid påvist ved et yderligere klinisk angreb eller ved MRI eller eller påvisning af CSF-specifikke oligoklonale bånd
1 klinisk anfald		Spredning i rummet påvist ved et yderligere klinisk anfald, der involverer et andet CNS-sted, eller ved MRT OG Spredning i tid påvist ved et yderligere klinisk anfald eller ved MRT ELLER påvisning af CSF-specifikke oligoklonale bånd

Figur 3: Diagnostiske billeddiagnostiske ledetråde i ON33

	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-ON
Fordeling af ON-læsioner	Bilateral	Bilateral	Unilateral
Segmentinvolvering	Intrakraniel, chiasmatisk, optisk kanal	Retrobulbar	Retrobulbar og kanalikulær
Længden af læsioner	Langsgående omfattende	Langsgående omfattende	Kort segment/fokalt
Graden af ON-svulst	Mild	Alvorlig	Mild
Placering af postkontrastforstærkning	Synsnerven	Synsnerven og perineural	Synsnerven
Forekomst af hjernens MRI-læsioner	Almindeligvis observeret	Sjældent observeret	Hyppigt observeret
Placering/karakteristika af hjernelæsioner	Hypothalamiske læsioner er mere almindelige end MOG-ON og MS-ON; posterior fossa og periaqueductal grey	Store, tumefaktive læsioner; kortikale og subkortikale læsioner	Periventrikulære, ovoide læsioner; subkortikale og juxtakortikale læsioner

En lumbalpunktur er ikke nødvendig for diagnosticering af ON. En rygmarvsprøve kan også hjælpe med at udelukke forhøjet intrakranielt tryk i tilfælde af atypisk bilateral ON med bilateralt anteriort diskusødem. CSF kan også undersøges for infektiøse og inflammatoriske tilstande også i atypiske tilfælde af optikusneuritis.

Laboratoriske undersøgelser

Bilateral ON med dårlig visuel genopretning er atypisk, og yderligere undersøgelser med blodprøver for NMOSD, MOG og andre infektiøse og inflammatoriske sygdomme samt neuroimaging af hjerne og rygsøjle kan overvejes.

Hvis synstab er opstået hos en ung mand med en betydelig familiehistorie af maternelt relaterede mænd med bilateralt synstab, bør genetisk rådgivning og testning overvejes for Leber hereditær optisk neuropati (LHON). Patienter med LHON er meget mindre tilbøjelige til at genvinde synet, og det kontralaterale øje er ofte påvirket inden for uger til måneder efter det første øje.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnose for retrobulbar optikusneuritis (normalt udseende af synsnerven og synstab)

• Der skal bemærkes, at de nedenfor nævnte tilstande har en tendens til at være smertefri af natur, mens 92 % af patienterne med demyeliniserende ON præsenterer en eller anden form for øjensmerter og/eller øjensmerter ved bevægelse.

Med en relativ afferent pupillær defekt

• Kompressive læsioner som meningiom eller mucocele i sinus sphenoideus
• Central serøs chorioretinopati (OCT af makula kan hjælpe med at udelukke makulær ætiologi)
• Incident central retinal arterieokklusion
• Posterior iskæmisk optisk neuropati
• Toksisk/metabolisk eller lægemiddel-induceret (ethambutol,23 linezolid,24 imatinib28 – disse viser sig tidligt uden optisk atrofi og har tendens til at være mere symmetriske)
• Paracentral akut midtermakulopati

Ingen relativ afferent pupillær defekt

• Synsfeltdefekter fra læsioner ud over det laterale geniculære legeme.
• Retinal degeneration såsom retinitis pigmentosa
• Makulær sygdom (OCT af macula nyttig)
  • Aldersrelateret makuladegeneration
  • Makulært ødem (efter kataraktoperation, diabetiker)
  • Central serøs chorioretinopati
  • Makulært hul (traumatisk, idiopatisk)
  • Epiretinal membran/overflade rynkende makulopati
  • Akut makulær neuroretinopati (AMNR)

Differentialdiagnose af optisk neuritis (unilateralt optisk diskusødem, synstab)

• NMOSD (Devic sygdom)
• MOG immunoglobulin G-associeret lidelse (MOGAD)20,30
• Glial fibrillary acidic protein (GFAP) meningoencephalomyelitis30 (ofte visuelt asymptomatisk med bilateralt diskusødem og billeddannelse, der viser lineær periventrikulær radial enhancement)
• Anterior iskæmisk optisk neuropati (har tendens til at være smertefri i karakter)
• Neuroretinitis (tidligt før den makulære stjernedannelse)
• Kronisk recidiverende inflammatorisk optisk neuropati (CRION) (smertefuld)
• Afventende central retinal veneokklusion (smertefri)
• Optisk papillitis hos patient med uveitis (f.eks.g. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) syndrom, sarkoidose)
• Diabetisk papillopati (smertefri)
• Komprimerende læsion langs synsnervens forreste vej (op til og med optisk chiasma)
• Optisk diskus drusen (pseudodiskusødem, synsfeltdefekter almindelige på grund af overbelastning af discus, smertefri)
• Infektiøs ON (e.f.eks. syfilis, Lyme, Herpesvirus (HSV, VZV); Bartonella – ofte med makulær stjerne i neuroretinitis)
• Vaskulitis (f.eks. systemisk lupus erythematosus, granulomatose med polyangiitis)
• Malign hypertension (har tendens til at være bilateral)
• Neoplastisk (f.eks. CNS leukæmi, CNS lymfom, metastatisk læsion)
• Posterior scleritis (smerter ved øjenbevægelse, nedsat syn, B-scanning med fortykket choroid og væske-“T-tegn”)
• Leber hereditær optisk neuropati (smertefri, telangiektatiske diskuskar)
• Vaskulær læsion (f.eks. juxtapapillært hæmangioblastom, kombineret hamartom i retina og retinalt pigmentepitel)
• Stråleinduceret optisk neuropati
• Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS) (smertefri, “kransetegn” på fluoresceinangiografi)

Behandling

Det ONTT var et skelsættende multicenter, randomiseret, prospektivt, kontrolleret klinisk forsøg, der var designet til at evaluere effektiviteten og sikkerheden af oral prednison vs. oral prednison. intravenøs methylprednisolon efterfulgt af oral prednison sammenlignet med oral placebo til behandling af akut ON. Patienterne blev rekrutteret fra juli 1988 til juni 1991. 457 patienter (85 % kaukasiske, 18-60 år) på 15 forskellige medicinske centre med symptomer på nedsat syn i 8 dage eller mindre uden tidligere episoder af ON, som ikke var i behandling med prednison og uden væsentlige systemiske sygdomme, blev randomiseret til enten: 1) oral placebo, 2) 250mg IV solumedrol q6hrs i 3 dage, derefter 1mg/kg prednison i 11 dage, eller 3) 1mg/kg PO prednison alene i 14 dage. Primære resultatmål var kontrastfølsomhed og synsfelt og sekundære mål var syn og farve. Patienterne blev fulgt i mindst 6 måneder.

ONTT Outcomes

1. IV steroidbehandlede patienter kom sig hurtigere inden for de første 4-6 uger efter debut. Men efter 6 måneder til 10 år ude var der ingen statistisk forskel i det endelige visuelle resultat mellem IV-steroidbehandlede patienter og placebo.
2. Orale steroider i konventionelle doser alene er kontraindiceret til akut ON på grund af højere recidivrate af ON

Praktisk set bør læger overveje de forskellige årsager til ON og have en høj mistanke om ON som et klinisk isoleret syndrom i forbindelse med MS.

Behandlingen omfatter 1000 mg IV methylprednisolon dagligt i 3 dage efterfulgt af en 11 dages oral prednisonaftrapning. Denne behandling har vist sig at fremskynde den visuelle genopretning, men ikke at forbedre resultaterne på lang sigt. Der findes også orale formuleringer, som tilnærmer sig biotilgængeligheden af den IV-formulering.33 Adrenocorticotropisk hormon er også blevet godkendt som subkutane eller intramuskulære injektioner til behandling. Afhængigt af ætiologien og svaret på behandlingen af ON (NMOSD-ON, MOG-ON, MS-ON osv.) kan der være en rolle for plasmaudveksling (PLEX) og IV immunglobulinbehandling, afhængigt af klinikerens vurdering. Der er behov for yderligere undersøgelser, der fastlægger tidspunktet for behandling og fordelene ved disse metoder33 .

Medicinsk behandling

• Bivirkninger af IV steroider bør diskuteres fuldt ud, især hos diabetikere.
• Lavdosis (60 mg/dag) orale steroider er kontraindiceret hos patienter, der har akut ON, især hos patienter, der bærer en diagnose af MS
• Nogle MS-specialister og neuro-oftalmologer bruger en methylprednisolon (Solumedrol) smoothie. I stedet for at indgive 1 gram Solumedrol IV, fortynder de pulveret i en smoothie-drik, og patienten drikker en dosis dagligt i 3 dage. Smoothie-drikken camouflerer den bitre smag. Det er generelt ikke tilgængeligt på lokale apoteker i denne form. Man har også brugt repos corticotropin (intramuskulær/subkutan) injektion på 80 enheder/1 ml til behandling af akut ON.

Medicinsk opfølgning

Visusacusitetstest (farvesyn og/eller kontrast kan belyse subtile ændringer, der ikke ses ved Snellen-acusitetstest).

Hvis neuroretinitis ikke kan udelukkes som årsag, bør en udvidet undersøgelse 4 uger senere vise macula-stjernen, hvis neuroretinitis faktisk var årsagen. En makulær stjernefigur ville dog ikke forventes i MS og tyder på en atypisk ON.

Et fluoresceinangiogram kan udføres for at udelukke ægte synsnerveødem, hvis der er mistanke om LHON eller andre ikke-MS-ætiologier.

Synsfeltundersøgelse ved debut, hvis det er muligt (Humphrey-synsfelt eller Goldmann-synsfelt) og gentag ved opfølgning af synsfelt efter 3, 6 og 12 måneder.

OCT af pRNFL ved debut, ved 6-8 ugers besøg og ved 6 måneders opfølgning med henblik på kvantificering af optisk atrofi.

Alle patienter med mistanke om ON bør have en fedtundertrykt kontrastforstærket MRT ved præsentationen til diagnostiske og prognostiske formål.

Komplikationer

Visuel prognose er fremragende med normal til næsten normal helbredelse. Patienterne kan stadig klage over nedsat lysstyrkefornemmelse, kontrastunderskud og tab af stereopsis. Det er vigtigt at advare dem i begyndelsen om, at selv om den visuelle genopretning er normen, har de stadig mulighed for:

• Permanent synstab enten mildt (20/30) til alvorligt (20/200 eller værre)
• Permanente scotomer, der kan begrænse kørsel
• Recidiv

IV steroider i høje doser til behandling af ON i henhold til ONTT kan forårsage søvnløshed, humørsvingninger, dyspepsi, vægtøgning, rødme, kvalme, opkastning og forhøjet blodtryk. Patienterne bør rådes til at tage en protonpumpehæmmer som omeprazol og kan have behov for at søge læge for angst og søvnløshed. Diabetikere kan være i risiko for episoder af hyperglykæmi og også for diabetisk ketoacidose. Samstyring med patientens primære læge, internist eller endokrinolog er et must. Patienterne har tendens til at få flere bivirkninger af den orale prednisonaftrapning. Nogle klinikere forkorter nedtrapningen eller ordinerer slet ingen nedtrapning, mens andre ordinerer en langvarig nedtrapning over en måned. Det er tilrådeligt at ordinere calcium og D-vitamin, mens man tager kortikosteroiderne.

Prognose

Den store majoritet (94 %) af patienterne genvinder synet til 20/40 eller bedre efter 5 år. Kun 3 % af patienterne havde 20/200 eller dårligere synsresultater efter 5 år (baseret på ONTT).

Synsgenoprettelse har tendens til at indtræffe senest 1 måned efter debut, og størstedelen genvinder inden for 1-3 måneder. Efter 6 måneder har patienterne tendens til at have lignende synsresultater, uanset om de blev behandlet med IV steroider eller placebo. Synsforbedring kan tage op til et år. Langvarig smerte ved øjenbevægelse, manglende bedring, tilbagefald inden for 2 måneder vil advare lægen til at revurdere for atypiske årsager til ON såsom sarkoidose, syfilis eller en idiopatisk autoimmun steroidresponsiv ON .

Som nævnt ovenfor udviklede op til 28% af patienterne tilbagevendende ON i forbindelse med oral prednison. Som følge heraf er orale steroider i en dosis på 1 mg/kg/dag kontraindiceret i behandlingen af akut ON.

Da ON er almindeligt forekommende blandt patienter, der har MS (op til 75% har mindst én episode af ON i løbet af deres liv), er disse patienter i risiko for at udvikle CDMS. ONTT viste, at selv uden at der var læsioner til stede på MRI, var der stadig 16 % risiko for at udvikle MS om 5 år, 22 % om 10 år og 25 % om 15 år. En nylig undersøgelse i Sydkorea viste, at konverteringsraten til MS efter 7 år var 10,6 %.25

Efter 10 år var den samlede risiko for MS 38 % efter en første episode af ON. Denne risiko er 56 %, hvis MRI’en havde en eller flere læsioner. Risikoen er lavere, hvis patienten er mand, hvis der er diskushævelse, hvis der ikke er smerter, hvis patienten ikke har nogen visuel lysopfattelse, hvis der ses alvorlig optisk diskushævelse med blødninger, eller hvis der forekommer makulære exudater som f.eks. et retinalt stjernemønster. Hos patienter med CDMS var mediantiden til diagnosen 3 år, og 34 % af diagnoserne blev stillet inden for de første 2 år, mens 72 % blev stillet inden for 5 år.

Til 15 år var den samlede risiko for MS 50 % efter en første episode af ON og stærkt relateret til tilstedeværelsen af læsioner på en baseline ikke-kontrastforstærket MRI af hjernen. 25 % af patienterne uden læsioner på baseline-MRI i hjernen udviklede MS i løbet af opfølgningen sammenlignet med 72 % af patienterne med 1 eller flere læsioner. Baseline-faktorer, der var forbundet med en lavere risiko for MS, omfattede mandligt køn, alvorlig optikusskivesvulst og atypiske træk ved ON.

Patienter med tegn og symptomer på en CIS såsom ON kræver hurtig MR-hjerneafbildning for læsioner for at afgøre, om patienterne er i høj risiko for udvikling af CDMS. Det bør overvejes, hvilken rolle det spiller at iværksætte DMD’er for MS på tidspunktet for den første ON-episode, afhængigt af MRI-hjernefundene samt den neurologiske undersøgelse.

Tilbage til yderligere ressourcer

• www.nanos-web.org
• Boyd K, Rizzuto PR. Optic Neuritis. American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/optic-neuritis-list. Tilgået den 21. marts 2019.

1. Miller NR, Newman NJ, et al, eds. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3460-3497.

2. Neuro-Ophthalmology, afsnit 5. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2003.

3. Cleary PA, Beck RW, Anderson MM Jr, et al. Design, methods, and conduct of the Optic Neuritis Treatment Trial. Control Clin Trials. 1993;14(2):123-42.

4. Optic Neuritis Study Group. Den 5-årige risiko for MS efter optikusneuritis. Erfaringer fra Optic Neuritis Treatment Trial. Neurology. 1997;49:1404-1413.

5. Trobe JD, Sieving PC, Guire KE, et al. Virkningen af forsøget med behandling af optisk neuritis på øjenlæger og neurologers praksis. Ophthalmology. 1999;106(11):2047-53.

6. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramuskulær interferon beta-1a-behandling iværksat under en første demyeliniserende hændelse ved multipel sklerose. CHAMPS-undersøgelsesgruppen. N Engl J Med.2000;343:898-904.

7. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Anbefalede diagnostiske kriterier for multipel sklerose: retningslinjer fra det internationale panel for diagnosticering af multipel sklerose. Ann Neurol.2001;50(1):121-7.

8. Comi G, Filippi M, Barkhof F,et al.; Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group. Effekten af tidlig interferonbehandling på konvertering til decideret multipel sklerose: en randomiseret undersøgelse. Lancet. 2001;357(9268):1576-82.

9. Optic Neuritis Study Group. Høj- og lavrisikoprofiler for udvikling af multipel sklerose inden for 10 år efter optikusneuritis. Arch Ophthalmol. 2003;121:944-949.

10. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, et al. Relation mellem synsfunktion og nethindens nervefiberlagstykkelse ved multipel sklerose. Ophthalmology. 2006;113(2):324-32. Epub 2006 Jan 10.

11. Kappos L, Freedman MS, Polman CH, et al. Langtidseffekt af tidlig behandling med interferon beta-1b efter en første klinisk begivenhed, der tyder på multipel sklerose: 5-årig forlængelse af aktiv behandling af fase 3 BENEFIT-forsøget. BENEFIT-undersøgelsesgruppen. Lancet Neurol. 2009;8(11):987-97. Epub 2009 Sep 10.

12. Comi G. Skift af paradigmet i retning af tidligere behandling af multipel sklerose med interferon beta. Clin Ther. 2009;31(6):1142-57.

13. El-Dairi M, Bhatti MT, Vaphiades MS. Et skud adrenalin. Surv Ophthalmol. 2009;54(5):618-24.

14. Vaphiades MS1, Doyle J, Hudgins PA, Brat DJ. Akut monokulært synstab hos en ældre kvinde: en neuro-oftalmologisk nødsituation. J Neuroophthalmol. 2013 ;33(4):390-3.

15. Nikoskelainen E. Symptomer, tegn og tidligt forløb af optikusneuritis. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975;53:254-72.

16. Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, Rudick R, Mörk S, Bö L. Axonal transektion i læsioner ved multipel sklerose. N Engl J Med. 1998 ;338(5):278-85.

17. Sellebjerg F1, Nielsen HS, Nielsen HS, Frederiksen JL, Olesen J. A randomized, controlled trial of oral high-dose methylprednisolone in acute optic neuritis. Neurology. 1999 ;52(7):1479-84.

18. Kupersmith MJ, Alban T, Zeiffer B, Lefton D: Kontrastforstærket MRT ved akut optikusneuritis: relation til visuel præstation. Brain. 2002;125:812-22.

19. Optic Neuritis Study Group. Risiko for multipel sklerose efter optikusneuritis: endelig opfølgning af optikusneuritisbehandlingsforsøg. Arch Neurol. 2008;65(6):727-32.

20. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-positiv optikusneuritis: Kliniske karakteristika, radiologiske spor og resultat. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15.

21. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, Lennon VA, Bhatti MT. ON i biomarkørernes æra. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):12-17.

22. Elkholy SH, El-Jaafary SI, Kotb MS, El Gohary AM, Elbhy BA. Trans-orbital sonografi versus visuelt fremkaldte potentialer ved akut demyeliniserende optikusneuritis. Multipel sklerose og beslægtede lidelser. 2020;40:101934. doi: https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.101934.

23. Fang JT, Ming-Yang,Chen YC FAU – Chang, Chang MY. Ethambutol-induceret optikusneuritis hos patienter med nyresygdom i slutstadiet på hæmodialyse: To tilfælderapporter og litteraturgennemgang. Nyresvigt JID – 8701128. (0886-022; 0886-022).

24. Frippiat F, Bergiers C, Michel C, Dujardin J, Derue G. Alvorlig bilateral optikusneuritis i forbindelse med langvarig linezolidbehandling. J Antimicrob Chemother. 2004;53(6):1114-1115.

25. Lee J, Han J, Yang M, Oh SY. Befolkningsbaseret forekomst af pædiatrisk og voksen optikusneuritis og risiko for multipel sklerose. Ophthalmology. 2020;127(3):417-425.

26. Ordoñez G, Rivas V, Santos M, et al. Herpesvirus i optikusneuritis: Svarende til Bell’s palsy. Klinisk neurologi og neurokirurgi. 2020;188:105588. doi: https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2019.105588.

27. Reeves C, Taylor D. A history of the optic nerve and its diseases. Eye. 2004;18(11):1096-1109.

28. Rotstein DL, Sawicka K, Bharatha A, Montalban X, Lipton JH. CNS-demyelinisering efter iværksættelse af tyrosinkinaseinhibitoren imatinib: En rapport om to tilfælde. Mult Scler. 2019:1352458519892914.

29. Schroeder C, Katsanos AH, Ayzenberg I, et al. Atrofi af synsnerven påvist ved transorbital sonografi hos patienter med demyeliniserende sygdomme i centralnervesystemet. Eur J Neurol. 2020;27(4):626-632.

30. Levin MH. Demyeliniserende optikusneuritis og dens undertyper. Int Ophthalmol Clin. 2019;59(3).

31. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosticering af multipel sklerose: 2017-revisioner af McDonald-kriterierne. The Lancet Neurology. Invalid date;17(2):162-173.

32. Meltzer E, E, Frohman EM FAU – Costello, M, Costello FE FAU – Burton, C, Burton JM FAU – Frohman, Frohman TC. Bør spinal MRI udføres rutinemæssigt hos patienter med klinisk isoleret optikusneuritis? Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society JID – 9431308.

33. Horton L, Bennett JL. Akut behandling af optikusneuritis: Et paradigme under udvikling. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. Invalid date; 38(3):358-367.

34. Iorga RE, Moraru A, Ozturk MR, Costin D. The role of optical coherence tomography in optic neuropathies. Romanian journal of ophthalmology. 2018;62(1):3-14.