Alai

De genopretter det vaskulære volumen, stabiliserer den cirkulatoriske hæmodynamik og opretholder vævsperfusionen. Der anvendes to generelle kategorier af ekspandere: krystalloider eller kolloider eller en blanding af begge (Baskett, 1994; Astiz og Rackow, 1999).

De krystalloider, der oftest anvendes, er normal saltvand (0,9 % NaCl) eller lactated Ringer’s opløsning. Kolloider omfatter Haemaccel, Gelofusin og de naturligt forekommende plasmasubstanser (albumin, plasmaproteinfraktion). Debatten om den foretrukne type volumenekspander er i gang (Holt og Dolan, 2000).

Albumin er normalt til stede i blodet og udgør 50-60% af plasmaproteinerne og 80-85% af det onkotiske tryk. Plasmaproteinfraktionen består af 88 % albumin og 12 % globuliner. Plasmaproteinfraktion er effektiv til at opretholde blodvolumen, men øger ikke det onkotiske tryk.

Hvordan virker plasmavolumenekspandere?

Plasmavolumenekspandere øger det onkotiske tryk i det intravaskulære rum. Vand bevæger sig fra de interstitielle rum ind i det intravaskulære rum, hvilket øger det cirkulerende blodvolumen. Dette øgede volumen fører til en stigning i det centrale venetryk, hjertevolumen, slagvolumen, blodtryk, urinproduktion og kapillær perfusion og et fald i hjertefrekvens, perifer modstand og blodets viskositet.

Nøglefunktioner

Administration af et volumen 25 % albuminopløsning medfører, at tre og en halv gang det administrerede volumen trækkes ind i cirkulationen inden for 15 minutter. En enkelt infusion af dextran 40 øger det cirkulerende blodvolumen til et maksimum inden for få minutter, men effekten aftager, da det nedbrydes hurtigere end dextran 70 eller 75, som når maksimumvolumen inden for en time, men fastholder dette i længere tid. Hetastarch (etherificeret stivelse) giver en volumenudvidelse, der er lidt større end den indgivne mængde, og den maksimale udvidelse sker inden for få minutter. Med alle disse produkter varer volumenudvidelsen ca. 24 timer.

Dextran 40 forbedrer i modsætning til de dextranprodukter med højere molekylvægt også mikrocirkulationen uafhængigt af dets volumenudvidende virkninger. Den nøjagtige mekanisme for denne aktivitet er ukendt, men det antages, at den sker ved at minimere erytrocyt-aggregation og/eller nedsætte blodets viskositet.

Dextran anvendes klinisk til profylakse af venetrombose og lungeemboli hos patienter, der gennemgår kirurgi, som indebærer en høj risiko for tromboemboliske komplikationer.

Den vigtigste egenskab ved krystalloider er, at de har en intravaskulær halveringstid på mellem 30 og 60 minutter og skal gives i mængder svarende til tre gange det tabte volumen. Kolloider som Haemaccel holder i flere timer og erstatter det tabte blodvolumen i forholdet én til én.

Hvilken plasmavolumenekspander er bedst?

Nogle klinikere har stærke holdninger til fordele og ulemper ved at bruge en krystalloid versus en kolloid plasmaekspander. I en undersøgelse af 26 A&E-patienter med hypovolæmi og septisk chok blev de hæmodynamiske og respiratoriske virkninger af normal saltvand (NS), albumin og hetastarch sammenlignet (Rackow et al., 1983). Patienterne fik nok plasmaekspander til at nå et mål for det centrale venetryk.

Der var behov for ca. to til fire gange større væskevolumen ved brug af NS sammenlignet med albumin og hetastarch. De eneste hæmodynamiske forskelle omfattede en større stigning i hjertekapaciteten i albumin- og hetastarchgrupperne sammenlignet med NS-gruppen.

Det kolloide osmotiske tryk faldt under baseline i NS-gruppen, hvilket er interessant, da det kan give alvorlige problemer, især hvis en af de to funktioner er nedsat, hvilket resulterede i en højere forekomst af lungeødem i NS-gruppen sammenlignet med de andre grupper.

Både albumin- og hetastarchgrupperne opretholdt eller øgede det kolloide osmotiske tryk sammenlignet med baseline. Generelt var der ingen signifikante forskelle mellem albumin- og hetastarchgrupperne.

Potentielle komplikationer

Sygeplejersker, der fører tilsyn med en infusion af plasmaekspander, skal være opmærksomme på de mulige komplikationer. Anafylakse-reaktioner kan forekomme med hetastarch, albumin eller et af dextran-præparaterne. Dextran produceres af en bakterie, Leuconostoc mesenteroides, hvilket bidrager til dets antigenicitet. Forbedrede fremstillingsmetoder har imidlertid medført, at forekomsten af overfølsomhedsreaktioner er faldet. Blandt dextranprodukterne har dextran 40 mindre potentiale til at forårsage en bivirkning. Risikoen for antigenicitet er lavere med hetastarch end med dextran. Med albumin er der større sandsynlighed for anafylaktiske reaktioner ved høje doser eller gentagen indgift end ved lave doser.

Med ethvert produkt bør patienten observeres nøje i de første minutter efter indgift. Allergiske reaktioner omfatter urticaria, nasal congestion, hvæsende vejrtrækning, tranghed i brystet, kvalme og opkastning, periorbitalt ødem og hypotension, som kan være lette eller alvorlige. Behandling med volumenekspander bør stoppes ved første tegn på en allergisk reaktion.

Stoffer med en molekylvægt på 50.000 dalton eller mindre kan filtreres af glomerulus, så dextran 40 kan forårsage nyreskade, hvis tubulær flowet nedsættes. Dextran 40 undergår hurtig urinudskillelse, hvilket øger viskositeten og den specifikke tyngde i urinen. Patienter med nedsat urinflow er særligt modtagelige for tubulær stase og blokering, så det er vigtigt at opretholde hydrering. Nyresvigt forekommer ikke med dextran 70 eller 75, men input og output skal overvåges, da volumenoverbelastning kan føre til kardiovaskulære virkninger, ligesom væskeoverbelastning med et krystalloid.

Overdreven indgift af albumin, dextran eller hetastarch kan fremskynde hjertesvigt, lungeødem og perifert ødem i de nedre ekstremiteter, hypertension eller takykardi. Koncentrationer i plasmaproteinfraktionen kan forårsage en højere forekomst af hypotension. Sygeplejersker skal overvåge patienternes hæmodynamiske tilstand.

I akut syge patienter kan det være nødvendigt at foretage andre målinger end det centrale venetryk, f.eks. undersøgelser af cardiac output. Det kan være nødvendigt at opretholde væskebalancen i forbindelse med inotropisk/kardiosupportiv lægemiddelbehandling.

Blødning er et alvorligt problem ved behandling med hetastarch. Hetastarch synes at påvirke det samlede antal trombocytter, og hæmodilution kan forværre dette. En forlænget blødningstid, partiel tromboplastintid og protrombintid kan opstå som en midlertidig bivirkning. Ved volumener på under 1 500 ml er virkningerne på koagulationen dog mindre.

Konklusion

For at kunne administrere intravenøse behandlinger skal sygeplejersken have et grundigt kendskab til principperne og deres anvendelse. Intravenøs medicin bør aldrig gives uden fuldt kendskab til umiddelbare og sene virkninger, toksicitet og sygeplejefaglige konsekvenser (UKCC, 1992). Kun ved løbende at opdatere og revidere praksis kan sygeplejersken udvikle sig som en sikker behandler.