Behandling
SPERMATISK CORD TORSION
Den såkaldte “klokke klapper”-deformitet er en underliggende årsag til testikeltorsion hos ældre børn. Ved denne deformitet mangler testiklen en normal fastgørelse til tunica vaginalis og hænger derfor frit. Som følge heraf kan sædstrengen vride sig i tunica vaginalis (intravaginal torsion).
Når anamnesen og den fysiske undersøgelse kraftigt tyder på, at der er tale om testikeltorsion, og smertens varighed er mindre end 12 timer, er et akut kirurgisk indgreb indiceret. Der kræves ingen billeddiagnostiske undersøgelser, da de kan forsinke behandlingen og dermed bringe testiklernes overlevelse i fare. Når smerten har været til stede i mere end 12 timer, eller diagnosen er uklar, kan farve-doppler-ultralydundersøgelse være nyttig til at træffe kliniske beslutninger. Det er vigtigt at huske, at de fleste patienter med et akut scrotum ikke har testikeltorsion.
Der foretages operation for at korrigere torsion i den berørte testikel og for at forankre den anden testikel (orchiopexi) for at forhindre fremtidig torsion, som ellers forekommer hos de fleste patienter med kontralateral torsion. Den kirurgiske udforskning kan normalt foretages gennem et enkelt, lille midtlinjesnit i den scrotale raphe. Tydeligvis nekrotiske testikler skal fjernes. Levedygtige testikler skal fikseres med ikke-resorberbare suturer.
Testiculær torsion kan også forekomme perinatalt, hvis hele testikelkomplekset endnu ikke er smeltet sammen med pungen. Ved denne type torsion vrider testiklen, sædstrengen og tunica vaginalis sig en bloc (ekstravaginal torsion). Klinisk fremstår ekstravaginal torsion som en asymptomatisk hævelse af pungen. Erytem eller en blålig misfarvning af pungen ses også ofte.
Behandlingen af perinatal torsion er fortsat kontroversiel. Nogle kirurger går ind for en ikkeoperativ tilgang på grund af de ringe muligheder for redning af testiklerne. Andre, inklusive os selv, hævder, at det kan have negative virkninger på den kontralaterale testikel at lade en neonatal testikel blive på plads, og bemærker, at der er rapporteret tilfælde af bilateral neonatal torsion.11 Vi foretager dog ikke akut kirurgi, medmindre den nyfødte har klar dokumentation for en normal undersøgelse ved fødslen og efterfølgende oplever testikeltorsion.
TORSION AF TESTICULÆRE APPENDAGE
Appendix testis, en rest af mülleriske kanaler, der er placeret ved testiklens øverste pol, er det mest almindelige appendage, der undergår torsion. Det epididymale appendix, der er placeret på hovedet af epidididymis, er en rest af den wolffske kanal og kan også blive forvredet. Torsion af begge vedhæng giver smerter, der svarer til dem, der opleves ved testikeltorsion, men de indtræder mere gradvist. Farvedopplerultralyd viser øget blodgennemstrømning.
Torsion af et testikelappendiks kan misfortolkes som epididymitis. Men hvis urinanalysen er normal, er der ikke behov for antibiotikabehandling. Behandlingen indebærer flere dages sengeleje og scrotal elevation i et forsøg på at minimere inflammation og ødem. Normal aktivitet kan både forværre og forlænge symptomerne. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) og analgetika er generelt ikke nyttige og anvendes derfor ikke rutinemæssigt. Betændelsen forsvinder normalt inden for en uge, selv om testikelundersøgelsen måske ikke er helt normal i flere uger.
EPIDIDIDIDYMITIS ORCHITIS
Epidididymitis hos unge og unge voksne er ofte relateret til seksuel aktivitet og præsenterer sig ikke med en urinvejsinfektion. Hos præpubertære drenge er epidididymitis imidlertid næsten altid forbundet med en urinvejsanomali.12 Enhver episode med epidididymitis og urinvejsinfektion bør undersøges med et nyre-/blæresonogram og et voiding cystourethrogram for at udelukke strukturelle problemer.
Behandlingen omfatter empirisk antibiotikabehandling, indtil resultaterne af en urinkultur er kendt. Hvis kulturen er negativ, skyldes symptomerne højst sandsynligt abakteriel epidididymitis forårsaget af urinrefluks. Sengeleje og scrotal elevation er ofte nyttige. NSAID og smertestillende midler kan anvendes til at lindre symptomerne. Som ved blindtarmsforvridning forsvinder smerten og hævelsen generelt inden for en uge. Opløsning af epididymal induration kan kræve flere uger.
SCROTAL TRAUMA
Svær testikelskade er ualmindelig og skyldes normalt enten et direkte slag mod scrotum eller en strabadserende skade. Skaden opstår, når testiklen presses kraftigt mod skambenet med kraft. Der kan forekomme et spektrum af skader.
Traumatisk epididymitis er en ikke-infektiøs inflammatorisk tilstand, der normalt opstår inden for få dage efter et slag mod testiklen. Behandlingen svarer til behandlingen af ikke-traumatisk epidididymitis.
Skrotalt traume kan også resultere i intratestikulært hæmatom, hæmatocele eller laceration af tunica albuginea (testikulær ruptur). Farvedopplerultralyd er den foretrukne billeddannelsesteknik.13 Kirurgisk henvisning er nødvendig, da testikelruptur kræver øjeblikkelig drænage og reparation. Hæmatomer og hæmatoceles håndteres individuelt.
ANDRE ÅRSAGER
Akut idiopatisk scrotalt ødem er en anden mulig årsag til et akut scrotum. Denne tilstand er karakteriseret ved hurtig opståen af et betydeligt ødem uden ømhed. Der kan være erytem til stede. Patienten er normalt afebril, og alle diagnostiske tests er negative. Ætiologien for denne tilstand er fortsat uklar. Behandlingen består af sengeleje og hævning af scrotum. Analgetika er sjældent nødvendige.
Schönlein-Henoch purpura, et systemisk vaskulitisk syndrom af usikker ætiologi, er karakteriseret ved ikke-thrombocytopenisk purpura, arthralgi, nyresygdom, mavesmerter, gastrointestinal blødning og lejlighedsvis scrotalsmerter.14 Begyndelsen kan være akut eller snigende. Hæmaturi kan være til stede. Syndromet har ingen specifik behandling.
Inguinalhernie bør mistænkes hos et barn, der har en historie med intermitterende lyskensvulst. Hvis diagnosen er uklar, kan en ultralydsundersøgelse være nyttig. Et inkarcereret eller stranguleret brok kræver akut kirurgisk indgreb, mens et reducerbart brok bør repareres elektivt.
En hydrocele opstår på grund af en patenteret processus vaginalis. Hydrocele kan forsegle sig og indfange peritonealvæske omkring testiklen, eller den kan bestå og udvide sig og muligvis forårsage tarmherniation. De fleste hydrocele forsvinder spontant. Derfor skal et spædbarn med en hydrocele uden tegn på brok normalt blot observeres i de første et eller to leveår. Hvis hydrocellen fortsætter ud over denne tid, anbefales kirurgisk reparation gennem lysken.
Fakuelt forårsager en varicocele mildt til moderat ubehag i scrotum. Der forekommer ingen ændringer i den scrotale hud, men det berørte hemi-scrotum kan have et fyldigt udseende. Ved fysisk undersøgelse kan en varicocele palperes som en “pose med orme” over en palpabel normal testikel og epididymis. Det er klogt at henvise til en urolog, fordi varicoceles kan påvirke både testikelvækst og fertilitet.15