Alai

CLINICAL FEATURES

Mange arvelige myopatier (f.eks. muskeldystrophier) er kendetegnet ved en meget selektiv involvering af specifikke muskler, hvor fysisk tilstødende muskler viser markant forskellige grader af involvering. Ved facioscapulohumeral muskeldystrofi påvirker den proximale svækkelse og svaghed i de øvre lemmer således de periskapulære og humerale (dvs. biceps og triceps) muskler, men skåner deltoideusmusklen. Der kan endda være differentieret involvering inden for en muskel, således at man ved flere af muskeldystroferne kan se områder med både atrofi og hypertrofi inden for quadriceps. Denne selektivitet, som er et stærkt diagnostisk værktøj for den behørigt erfarne kliniker, er ikke et kendetegn ved DM eller PM, men er tydelig i mange tilfælde af IBM.

I DM og PM, som i så mange erhvervede myopatier (f.eks. endokrine og lægemiddelinducerede myopatier), er det karakteristiske træk generaliseret proximal muskelsvind og svaghed, hvor bækkenbæltemuskulaturen næsten altid er mere alvorligt påvirket end skulderbæltemuskulaturen (præsentation med skulderbæltesvaghed er usædvanlig). De typiske symptomer omfatter vanskeligheder med at gå op ad trapper og rejse sig fra en lav stol og vanskeligheder med opgaver i og over skulderhøjde, f.eks. selvpleje og løft af genstande på hylder. Distal svaghed er et sent træk og er aldrig så alvorlig som proximal svaghed.

I modsætning hertil viser IBM ofte bemærkelsesværdigt selektiv muskelinvolvering, hvor det mest karakteristiske mønster er udtynding og svaghed i quadriceps (og det er næsten helt sikkert den mest almindelige årsag til det, der tidligere blev kaldt “isoleret quadriceps myopati”) og i de lange fingerbøjere. De kliniske følger er fald, som skyldes, at knæene giver efter, og svækkelse af grebet. Med andre ord er de mest grundlæggende funktioner i henholdsvis de nedre og øvre lemmer kompromitteret, og sygdommen kan medføre dybtgående funktionsnedsættelse. Vi har endnu ikke fundet tilfredsstillende mekaniske hjælpemidler eller andre metoder til at afhjælpe disse problemer.

Ud over disse generelle observationer om mønsteret af muskelinvolvering har hver sygdom også yderligere kliniske karakteristika og associationer.

Dermatomyositis

DM kan ramme alle aldre, men sygdommen hos børn adskiller sig noget fra den hos voksne; generel elendighed snarere end åbenlys svaghed kan være det fremtrædende træk, subkutan forkalkning er mere almindelig, ansigtet kan være rødt uden de mere specifikke karakteristika ved det udslæt, der ses hos voksne, og tarmen kan være involveret. Associeret malignitet i barndommen er sjælden.

Hos voksne viser sygdommen sig normalt subakut med symptomer, der udvikler sig over flere uger, men sjældnere kan sygdommen indtræde meget akut med udbredt muskel- og subkutant ødem. Patienter med alvorlig sygdom kan udvikle respirationssvigt. Dysfagi med risiko for aspiration er også almindeligt ved alvorlig sygdom.

Omkring 20 % af tilfældene, flere i den ældre befolkning, er forbundet med en underliggende malignitet, og som ved andre paraneoplastiske sygdomme kan neoplasmet først vise sig efter lang tid (muligvis 2-3 år) efter første præsentation. I modsætning til f.eks. Lambert-Eaton myasthenisk syndrom er der ikke en tæt tilknytning til et bestemt sted eller en bestemt type tumor.

Hudududslæt er tydeligt hos de fleste patienter og er ofte det første symptom. Det kan være fraværende hele tiden (dermatomyositis sine dermatitis), idet diagnosen så hviler på de karakteristiske muskelbiopsifund ved DM, være flygtigt og ret uspecifikt (f.eks. erytem i ansigtet eller på brystet) eller være svært at se hos mørkhudede personer (og bemærk, at forekomsten af DM er højere hos personer af afrocaribisk oprindelse). Dermatologer kan se DM uden tilsyneladende muskelsvaghed (dermatomyositis sine myositis), men hos de fleste af disse patienter vil muskelbiopsi vise karakteristiske abnormiteter.

Udslættet har mange ligheder med det, der ses ved systemisk lupus erythematosus, og der er faktisk patologiske træk til fælles, herunder tilstedeværelsen af bølgende tubuli i kapillære endothelceller. Begge viser lysfølsomhed. De typiske kutane træk ved DM omfatter erytem over de lysåbne kinder (malar distribution), øvre forreste bryst (V-tegn), øvre bageste bryst (sjaltegn) og knoer. Øjenlågene kan være ødematøse og vise lilla (heliotrope) misfarvning, men dette er et mindre konstant træk end det mindre specifikke erythem og håndtegnene. Ud over erytem kan der være en skællende udslæt (Gottrons tegn) over knoerne, men phalanges er skånet. Der kan ses udvidede kapillærer ved neglebunden. Et tørt, revnet udseende på hænderne kaldes “mekanikerhænder”; det er ofte, men ikke altid, forbundet med tilstedeværelsen af anti-synthetase-antistoffer, herunder anti-Jo-1.

Interstitiel lungesygdom ses hos ca. 10 % og er lejlighedsvis det aktuelle problem. Her er der en stærk sammenhæng med tilstedeværelsen af anti-synthetase-antistoffer, især anti-Jo-1. Det kan potentielt forveksles med methotrexat-induceret pneumonitis, når dette lægemiddel anvendes til behandling af myositis. Der kan ses myokarditis og konduktionsanormaliteter, især ved alvorlig akut sygdom. Morbiditet og mortalitet ved DM relaterer sig hovedsageligt til interstitiel lungesygdom, myokardieinvolvering og komplikationerne ved respirationssvigt sekundært til respirationsmuskelsvaghed.

Polymyositis

Evolutionen af svaghed er langsommere end ved DM, typisk over måneder, men generelt hurtigere end ved IBM. Dysfagi og ansigtssvaghed er ualmindeligt. Det er en sygdom i voksenlivet. Det er usikkert, om PM er associeret med malignitet, men hvis det er tilfældet, er forbindelsen mindre stærk end for DM, og på nuværende beviser er omfattende eftersøgning efter en underliggende malignitet ikke begrundet. Usikkerheden skyldes, at tidligere undersøgelser har anvendt forældede kriterier til at skelne mellem PM og DM.

PM er aldrig forbundet med de kutane træk ved DM. Som ved DM er interstitiel lungesygdom forbundet med anti-Jo-1 og andre myositis-specifikke antistoffer. Myokardiel involvering kan forekomme.

“Ren” PM er sjælden, men som nævnt nedenfor kan PM være associeret med andre manifestationer af bindevævssygdom. Diagnosen PM stilles ofte ved en fejl (boks 3). “Behandlingsresistent” PM er normalt resultatet af en forkert diagnose, oftest IBM, og faktisk er mange patienter med IBM først blevet korrekt diagnosticeret, efter at de ikke har reageret på immunosuppression. Manglende diagnosticering af IBM fra starten skyldes typisk, at man ikke værdsætter det specifikke mønster af muskelsvaghed, især manglende svaghed i fingerbøjning, og at man ikke værdsætter de specifikke patologiske træk, især rimmede vacuoler og filamentøse inklusioner. Muskeldystrofi kan forveksles med PM, oftest når symptomerne synes at være af kort varighed. Svaghedsmønsteret kan være en stor hjælp til at skelne mellem dem. Sekundære inflammatoriske infiltrater kan forårsage patologisk forvirring, især ved dysferlinopati og facioscapulohumeral muskeldystrofi. Ved endokrine myopatier er andre træk ved endokrinopatien normalt tydelige. Statininduceret myopati er stadig mere almindelig med den mere udbredte brug af disse lægemidler. Sure maltasemangel bliver ofte i begyndelsen fejldiagnosticeret som en muskeldystrofi eller PM, medmindre den karakteristiske tidlige involvering af diafragmaet er til stede. McArdle’s sygdom kan, især hvis der er tale om fast proximal svaghed, og der ikke foreligger en klar historie om træningsinduceret forværring, fejldiagnosticeres som PM. Neurogene lidelser kan skabe forvirring, hvis man ikke er klar over, at aktiv denervation kan være ledsaget af forhøjelse af serumkreatinkinase (SCK), og at neurofysiologiske fund kan være forvirrende.

Endeligt, diagnosen PM stilles ofte fejlagtigt i den ret almindelige situation med en patient med smerter, symptomatisk, men ikke objektiv svaghed og en beskeden forhøjelse af SCK. Muskelbiopsi kan vise mindre “abnormiteter”, som fejlagtigt tages til indtægt for at bekræfte diagnosen PM. Steroider kan give en kort honeymoon-periode med forbedring. Når man ser nærmere på sådanne patienter, bemærker man, at deres smerter ikke udelukkende sidder i musklerne, men også påvirker deres led og undertiden deres hud og knogler. Det, de beskriver som svaghed, er snarere en vanskelighed med at opretholde en indsats. Den indledende undersøgelse kan tyde på svaghed, men med opmuntring og funktionsprøver som f.eks. at rejse sig fra en hugsiddende stilling bliver det tydeligt, at der ikke er tale om en egentlig svaghed. De fleste laboratorier angiver en øvre normalkoncentration af SCK, som er for lav. Værdierne er højere hos mænd end hos kvinder og hos sorte end hos hvide. En normal mand, der udøver beskeden fysisk aktivitet, kan have koncentrationer på helt op til 600 IU/l. En person, der dyrker mere intensiv motion, og især hvis han er sort, kan have værdier på op til 1000 IE/l. Problemet er naturligvis at vide, om en koncentration på f.eks. 450 IU/l hos en person, der klager over muskelsmerter, er relevant eller ej. Patienter med denne type problemer bør aldrig sættes på steroider uden en muskelbiopsi. Men det gør de, og når deres symptomer fortsætter, og de derefter får foretaget en biopsi, kan det være umuligt at fortolke resultaterne. Den korrekte diagnose i denne ret almindelige gruppe af patienter kan vise sig at være vanskelig at stille. Reumatologer sender dem til neurologer med diagnosen ?polymyositis, og de bliver sendt tilbage med en betegnelse som polymyalgi-lignende syndrom, ?fibromyalgi eller kronisk træthedssyndrom.

Inclusion body myositis

Dette er den mest almindelige erhvervede myopati hos personer over 50 år. Den er væsentligt hyppigere hos mænd, hvilket er et usædvanligt træk for en autoimmun sygdom og endnu en faktor, der har skabt tvivl om, hvorvidt der er tale om en ægte primær inflammatorisk myopati. Den kan sjældent vise sig så tidligt som i det tredje årti. Der er registreret familiære tilfælde. Det er mere korrekt at betegne den som sporadisk IBM for at skelne den fra den langt sjældnere arvelige IBM. Dette omfatter dominerende og recessive former, som deler kliniske og patologiske træk med sporadisk IBM, med den bemærkelsesværdige undtagelse af fraværet af inflammatoriske infiltrater.

De vigtigste kliniske træk ved IBM er allerede blevet diskuteret, men det fortjener at blive gentaget for at understrege, at tilstedeværelsen af distal svaghed, som er lige så alvorlig eller mere udtalt end den proximale svaghed i samme lem, er meget karakteristisk. Dette er normalt mest tydeligt for fingerfleksorer, men svækkelse af dorsiflexion i anklen kan også være udpræget. Et andet kendetegn ved IBM, men ikke ved PM eller DM, er asymmetrisk muskelinvolvering, som undertiden er udtalt. Mild ansigtssvaghed kan ses, selv når svækkelsen af lemmerne er relativt mild (sjældent ved DM og PM), og dysfagi kan være et tidligt eller sent træk.

Progressionshastigheden er typisk langsommere end ved PM. Ældre patienter kan ofte ikke let datere problemets begyndelse, da de tilskriver tidlige symptomer til de normale virkninger af aldring. Betydelig svækkelse og svaghed af quadriceps er ofte tydelig ved første præsentation. Et stort praktisk problem er fald forårsaget af manglende evne til at låse knæene.

Myositis-specifikke antistoffer er langt mindre hyppige hos IBM sammenlignet med DM og PM. Tilsvarende er associerede tilstande mindre hyppige, men der er rapporteret om IBM i forbindelse med Sjögrens syndrom, hepatitis C, HTLV-1-infektion og sarkoidose.

Overlapning/associerede syndromer

I stedet for at forsøge at definere specifikke associationer (“splitting”) er det på baggrund af vores nuværende noget begrænsede viden måske bedst blot at bemærke, at patienter med myositis også kan vise sig at have træk af andre bindevævssygdomme (“klumpning”). Mange af disse forbindelser er blevet beskrevet ovenfor. DM kan være forbundet med træk af sklerodermi (ofte med cirkulerende anti-PM-Scl-antistoffer) og blandede bindevævssygdomme. PM er associeret med mange systemiske autoimmune sygdomme, og isoleret PM er faktisk sjældent. DM og PM kan være forbundet med uspecifikke symptomer som f.eks. feber og arthralgi og med Raynaud-fænomenet. Disse forskellige fænomener udgør sammen med interstitiel lungesygdom, når de er forbundet med anti-synthetase-antistoffer, de vigtigste komponenter i anti-synthetase-syndromet. Hos sådanne patienter kan den myositiske komponent være svag og i første omgang overses. Endelig er det for at undgå diagnostisk forvirring værd at bemærke, at DM ofte er forbundet med tilstedeværelsen af anti-nukleære antistoffer (ANA), ofte med en betydelig titer, men uden andre kliniske træk eller specifikke immunologiske fund, der er forbundet med SLE. På den anden side kan patienter med SLE have en associeret myositis.