Abstract
Lipomer er langsomt voksende godartede blødvævstumorer, som typisk er asymptomatiske og forekommer hos ca. 1 % af befolkningen. Et lipom anses for at være af overdreven størrelse, når det er større end 10 cm i længden (i alle dimensioner) eller vejer over 1000 g (Kransdorf (1995)). Vi beskriver et tilfælde af en mand, der præsenterede sig med en gigantisk bagudvendt nakkemasse, som i høj grad reducerede den sagittale rækkevidde af halshvirvelsøjlen. Herefter følger en diskussion af lipomers patofysiologi og en litteraturgennemgang vedrørende kæmpelipomer versus malignitet.
1. Introduktion
Lipomer er langsomt voksende godartede blødvævstumorer, som typisk er asymptomatiske og forekommer hos ca. 1% af befolkningen . Lipomer er ofte små og solitære læsioner og kan vokse i ethvert område af kroppen, hvor der er fedtvæv til stede. Mens størstedelen af lipomer vokser på ekstremiteterne og stammen, er det kun rapporteret, at kun 13 % dannes på halsen og hovedet . Vævet i et lipom er typisk modent fedtvæv, som ofte danner sig i en septed lobulus, der er omsluttet af fibrøst bindevæv. Et lipom anses for at være for stort, når det er mere end 10 cm langt (uanset dimension) eller vejer over 1000 g . Vi beskriver et tilfælde af en mand, der præsenterede sig med en gigantisk bagudvendt nakkemasse, som i høj grad reducerede den sagittale rækkevidde af halshvirvelsøjlen. Herefter følger en diskussion af lipomers patofysiologi og en gennemgang af litteraturen vedrørende kæmpe lipomer versus malignitet.
2. Case
En 32-årig mand præsenterer sig på skadestuen med hovedklagen om smerter og ubehag forårsaget af en stor posterior nakkemasse. Patienten oplyser, at han har bemærket massen i et par måneder, og at den nu er vokset til et punkt, hvor han ikke længere kan strække nakken helt ud. Han har konstante nakkesmerter i midterlinjen, hovedpine og parastesier i fingrene bilateralt, som begyndte ca. en uge før han blev indlagt. Lipomets størrelse forhindrede patienten i at se direkte opad uden at dreje hovedet til siden. Patientens smerter, nedsat bevægelighed og parastesier er gradvist blevet forværret til et punkt, hvor hans symptomer forværres ved enhver bevægelse af hans hoved eller nakke. Han benægter traumer eller nylige skader og insisterer på, at han ikke havde bemærket andre symptomer, før han “sov underligt” for ca. to måneder siden. Patienten nægter også at have feber eller konstitutionelle symptomer og rapporterer ingen andre neurologiske underskud ud over parastesier.
Fysisk undersøgelse afslører en veludviklet (BMI = 27), veludseende mand, der ser ud til at have sin angivne alder. Hans hjertefrekvens, blodtryk og respirationsfrekvens er inden for normale grænser, og han var afebril. Undersøgelse af hoved og hals afslører ingen lymfadenopati, et klart oropharynx og ingen kranienervedefekter. Der blev konstateret en stor bagvedliggende nakkemasse, der strakte sig fra baghovedet til T2-niveau og skjulte vertebra prominens. Massen var dejagtig, bevægelig og komprimerbar (hvilket fremkaldte smerte) og manglede tegn på en infektiøs proces og udviste ingen rødme, induration eller fluktuation. Patienten rapporterer om ømhed i den bageste del af nakken ved palpation med nedsat bevægelighed i nakken – især i ekstension. Der er ingen tracheal afvigelse, der er ingen erytem, og meningisme var fraværende. Patienten havde 5 ud af 5 styrke i sine arme og hænder, men nedsat følelse i hænderne bilateralt. Resten af den fysiske undersøgelse var normal.
Massen syntes at være et kæmpe lipom, selv om differentialdiagnosen også omfattede liposarkom, cyste, absces eller andre bløddelslæsioner. På grund af bekymringen for en invaderende masse i den paraspinale region af halshvirvelsøjlen, især i betragtning af patientens smerteniveau og neurologiske underskud i hans øvre ekstremiteter, blev der bestilt en ikke-kontrast computertomografi-scanning af halsen til yderligere evaluering af massen. Billedundersøgelsen (figur 1 viser snit 36 ud af 79) viste en velomskrevet, indkapslet fedtholdig læsion i den bageste del af halsen, der målte 8 cm × 9 cm × 10 cm (samlet volumen ca. 720 cm3 ). Selve massen var tydeligvis overfladisk i forhold til halshvirvelsøjlen, rygmarvskanalen og den paravertebrale muskulatur og viste ingen forkalkning, indre blødning eller tegn på omgivende inflammation. Der blev foretaget en henvisning til plastikkirurgisk klinik med henblik på evaluering og eventuel kirurgisk fjernelse af et symptomatisk lipom.
CT-billede, der viser et snit af et stort posteriort cervikalt lipom, som strakte sig fra patientens occiput gennem hele patientens halshvirvelsøjle.
3. Diskussion
Patienten havde pr. definition et kæmpelipom i den bageste del af halsen. I den nyere medicinske litteratur findes der kun to tidligere tilfælderapporter om et lipom versus masse i den bageste del af halsen . Ali et al. rapporterede om farerne ved et kæmpelipom i forbindelse med luftvejshåndtering . En masse af denne størrelse vil hæmme halsens udvidelse og kan hindre udsynet til strubehovedet. Vores tidligere beskrevne patient havde ingen indikation for inddragelse af luftvejene, men patienten med et kæmpe lipom i den bageste del af halsen ville have brug for forberedelse til en mislykket luftvej og den mest erfarne intubator til at udføre intubationen. I den anden artikel blev de undertiden subtile forskelle mellem et lipom og et liposarkom diskuteret. Jones et al. advarede om, at der er specifikke kriterier, der gør et liposarkom mere sandsynligt, herunder tegn på forkalkninger, størrelse større end 10 cm og uregelmæssige, fortykkede septaer . Heldigvis viste vores patient ingen af disse fund på ikke-kontrast-computertomografi. Han havde dog et betydeligt fald i halsudvidelsen og var ikke i stand til at løfte hovedet mere end ca. 30° over horisonten. Dette førte til, at han var symptomatisk med hensyn til hans bevægelsesfrihed og dermed livskvalitet. Afslutningsvis vil jeg sige, at differentialdiagnosen af en stor posteriort halsmasse er bred med potentielt ødelæggende følgevirkninger. Diagnosen kæmpelipom er i virkeligheden en udelukkelsesdiagnose. Dette tilfælde understreger vigtigheden af avanceret billeddannelse for at skelne lipom fra liposarkom og andre potentielt livstruende komplikationer. Ved en nylig gennemgang af patientens journal er han ikke blevet set på den plastikkirurgiske klinik, og der er ikke foretaget excision/debulkering.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.