Alai

(Se den store artikel af Giuliano et al på siderne .)

I dette nummer af The Journal of Infectious Diseases har en artikel af Giuliano et al, fra Human Papillomavirus Infection in Men (HIM) studieholdet, bekræftet den høje rate og den langsigtede byrde af genitalvorter (GWs), der vender tilbage blandt mænd. Hastigheden for tilbagevenden af GW’er, defineret som påvisning af GW’er og den samme humane papillomavirus (HPV)-genotype på et sted, hvor de tidligere er blevet påvist, blev fundet at være 44,3 % efter den første GW-episode. Antallet af tilbagevendende episoder kunne være så højt som 10 i løbet af den mediane opfølgning på 50,4 måneder. Andelen af GW’er, der var forbundet med HPV-6 og/eller HPV-11, forblev stabil i løbet af undersøgelsen og lå på henholdsvis 44,2 % og 10,1 %. Desuden blev 65,7 % af GW’erne testet positive for mindst en af de 9 HPV-typer, der indgår i den 9-valente HPV-profylaktiske vaccine.

I tiden før HPV-profylaktisk vaccine rapporterede det omfattende overvågningssystem for seksuelt overførte infektioner i Det Forenede Kongerige ikke kun, at forekomsten af GW’er var høj blandt mandlige deltagere og større end blandt kvindelige deltagere, men også at der kunne være lige så mange tilbagevendende tilfælde som tilfældige tilfælde . I HPV-profylaktisk vaccine-æraen, hvor antallet af GW-tilfælde falder i Det Forenede Kongerige, vil mandlige personer fortsat være mere ramt end kvindelige personer . Før Giuliano et al’s undersøgelse vidste man, at tilbagevendende GW’er ramte et stort antal mandlige personer, men nu ved vi, at byrden omfatter et stort aldersinterval i den mandlige befolkning og ikke kun den yngre befolkning.

De fleste HPV-infektioner forsvinder af sig selv, men hvorfor er GW-recidivraten så høj hos mænd? HIM-forskningsgruppen havde tidligere offentliggjort oplysninger om, at mænd havde en højere kumulativ sandsynlighed end kvinder for at få HPV, uanset alder; havde en lavere prævalens af antistoffer mod HPV efter naturlig infektion; og sammenlignet med personer med cirkulerende antistoffer, havde lavere antistoftiter . Mænd havde også en højere hyppighed af reinfektion og reaktivering af infektioner . Det blev ikke påvist, at seropositive mænd havde beskyttelse mod fremtidige infektioner . Mænd havde samme sandsynlighed for at erhverve onkogene (dvs. højrisiko) og ikke-onkogene (dvs. lavrisiko) HPV-typer, i modsætning til hvad der er blevet observeret hos kvinder, som har større sandsynlighed for at erhverve onkogene HPV-typer . Homolog immunitet blev ikke påvist hos mænd, men blev påvist hos kvinder . Mænd havde en 3 gange højere prævalens af oral HPV-infektion sammenlignet med kvinder . Desuden viste tidligere undersøgelser, at kvinder i alderen 16-26 år i FUTURE 1-forsøget, der havde fjernet HPV fra livmoderhalsen, havde den højeste frekvens af genkomst af livmoderhalsinfektion efter 36 måneder med en HPV-6-recidivrate på 16,1 % og en HPV-11-recidivrate på 9,1 %, hvilket efter HPV-16-recidivraten (dvs. 11.0%) var den tredje højeste .

Recidivfrekvenserne efter hjemmebehandling og klinikbaseret behandling af GW varierer meget og er ret vanskelige at sammenligne, da alle undersøgelser anvender forskellige intervaller for vurdering af recidiv og forskellige definitioner af behandlingssucces og GW-recidiv . Alle behandlinger er effektive til at fjerne en stor del af GW’erne, men de er ikke effektive til at fjerne de inficerende HPV-genotyper.

Den effektive forebyggelse af tilbagevendende GW’er begynder med forebyggelse af HPV-infektioner, der forårsager GW’er. Fremragende data viser, at de 4-valente og 9-valente HPV-profylaktiske vacciner er meget effektive, er sikre og giver langtidseffektivitet med hensyn til at beskytte mod erhvervelse af de 2 hyppigste lavrisiko-HPV- og højrisikotyper, der findes i GW’er og GW’er i sig selv hos begge køn . Men der synes at være en uforudset værdi i at vaccinere personer, der har GW-læsioner. En post hoc-analyse i FUTURE I-forsøgene og FUTURE II-forsøgene evaluerede effektiviteten af den 4-valente HPV-profylaktiske vaccine mod GW-recidiv blandt kvinder i alderen 15-26 år. Selv om resultaterne ikke var statistisk signifikante, var der 46,8 % færre tilfælde blandt vaccinerede kvinder (10 tilfælde mod 33 tilfælde i placebogruppen), hvilket viser, at den 4-valente vaccine kunne beskytte nogle kvinder, der fik en diagnose af og klarede GW’er . Hvis alle lavgradslæsioner i vagina og vulva blev tilføjet til analysen, var den 4-valente vaccine forbundet med et statistisk signifikant fald på 60,3 % (95 % konfidensinterval, 21,7 %-81,5 %) i antallet af læsioner som følge af HPV af vaccintype sammenlignet med placebo-modtagere. Der blev gennemført en undersøgelse med mænd, der har sex med mænd (deltagernes alder ≥26 år), som fik en diagnose af analvorter. Der blev set en statistisk signifikant forebyggelse af tilbagevendende analvorter ved 3- og 4-årige opfølgningsbesøg hos dem, der havde modtaget den 4-valente vaccine, sammenlignet med dem, der ikke havde modtaget nogen vaccine .

Tolv år efter, at der findes HPV-profylaktiske vacciner, er der stadig nogle, der hævder, at vi ikke har brug for disse vacciner, da de fleste infektioner vil forsvinde uden behandling. HIM-undersøgelsesholdet gør opmærksom på, at GW’er kan forsvinde af sig selv, men at de vil vende tilbage ret hurtigt og for nogle mænds vedkommende i lang tid. Selv om flokimmunitet blev vist hos heteroseksuelle mænd i Australien, hvor GWs næsten forsvandt, før mændene overhovedet fik gratis HPV-vaccination, blev dette niveau af tilbagegang ikke vist i andre lande, og blev ikke set i den australske befolkning af mænd, der har sex med mænd.

Spørgsmål om tilbagefald er fortsat en stor bekymring for mennesker med GWs . Spørgsmål om brugen af HPV-profylaktiske vacciner hos mænd er hyppige, da de fleste undersøgelser er blevet udført på kvinder. Hvor ofte gælder resultaterne hos kvinder f.eks. for heteroseksuelle eller homoseksuelle mandlige personer? Denne undersøgelse viser betydningen af GW-recidiv i overvejende uvaccinerede mandlige befolkningsgrupper og argumenterer for, at vi har brug for kønsneutrale vaccinationsprogrammer for bedre at beskytte mænd mod HPV-infektion, ikke kun på grund af risikoen for kræft, men også på grund af risikoen for GW’er. De årlige omkostninger i forbindelse med lavrisiko-HPV-6- og HPV-11-infektioner i British Columbia blev anslået til at udgøre 18 % af omkostningerne ved alle HPV-relaterede sygdomme . GW’er udgør en stor del af HPV-byrden, og da behandling ikke forhindrer tilbagefald, er vi nødt til at understrege, at 4-valente og 9-valente HPV-profylaktiske vacciner er sikre og effektive mod GW’er og forbliver effektive i >10 år efter vaccinationen. Selv om disse vacciner muligvis ikke har en terapeutisk effekt mod GWs, kan de fungere som en adjuvans til eksisterende behandlinger til forebyggelse af recidiv.

Note

Akkreditering. Forfatteren takker George J, Wurtak for hjælp til revision af teksten.

Potentielle interessekonflikter. M. S. modtog honorarer for at være medlem af Mercks rådgivende bestyrelse og for at holde foredrag for Merck, Valeant og Paladin, og han modtog et tilskud fra Merck til udvikling af akkrediterede workshops om fortsat medicinsk uddannelse. Forfatteren har indsendt ICMJE-formularen til oplysning om potentielle interessekonflikter. Konflikter, som redaktørerne anser for relevante for indholdet af manuskriptet, er blevet oplyst.