OJAI, CA – Benzodiazepinet clonazepam kan være en effektiv forebyggende medicin mod migræne hos patienter, der er refraktære over for konventionel behandling, ifølge forskning, der blev præsenteret på det første årlige Headache Cooperative of te Pacific Winter Meeting. Morris Maizels, MD, rapporterede de foreløbige beviser baseret på hans case-serie, der fokuserede på brugen af clonazepam, som også bruges til at lindre angst, som primær hovedpineprofylakse.
“I mangel af gode kliniske forsøg kan clonazepam overvejes til behandling hos patienter, der først har fejlet mindst tre klasser af standard forebyggende behandlinger,” sagde Dr. Maizels, fra afdelingen for familiemedicin ved Kaiser Permanente i Woodland Hills, Californien. “Dette er ikke en førstegangsbehandling.”
Migræne – en neurolimbisk lidelse
Patofysiologien ved migræne er ikke fuldt ud forstået, selv om Dr. Maizels foreslog, at det limbiske system sandsynligvis har en betydelig rolle i migræneudtryk, da limbiske påvirkninger (f.eks. patientadfærd, stressorer og tidligere traumer) konstant modulerer smertebaner. Begrebet limbisk forstærket smertesyndrom blev anvendt til at forklare symptomkomplekset hos en delmængde af patienter med kroniske smerter, som omfatter atypiske og refraktære smerter med forstyrrelser af humør, søvn, energi, libido, hukommelse/koncentration, adfærd og stressintolerance. Dr. Maizels hævdede imidlertid, at det også kan være en effektiv model for nogle patienter med migræne.
“Folk taler ofte om migræne som en spektrumforstyrrelse, idet de tænker på spektret fra spændingshovedpine til migræne,” sagde Dr. Maizels. “Jeg mener, at migræne er en spektrumforstyrrelse fra episodisk til kronisk. Jo mere kronisk og refraktær hovedpinen er, jo mere sandsynligt er det, at der er limbiske påvirkninger.”
Screening for psykiatriske comorbiditeter
Angst og depression er veldokumenteret som meget comorbide tilstande hos patienter med migræne. DSM-IV-kriterierne for angst og depression har tre komponenter til fælles – træthed, søvnløshed og dårlig koncentration – hvilket understreger vigtigheden af ensartet screening af migrænepatienter for begge lidelser. Hvis patienterne kun blev screenet med test for depression, foreslog Dr. Maizels, kunne angst blive fejldiagnosticeret som depression.
For klart at skelne mellem angst og depression udviklede og anvender Dr. Maizels og kolleger General Medical Anxiety and Depression Scale, et endnu ikke valideret screeningsværktøj, der adskiller de kognitive elementer af depression, de kognitive elementer af angst og de somatiske elementer. Dr. Maizels omtalte det som “en psykologisk CAT-scanning”, der kan hjælpe med at afgøre, om patienten primært er ængstelig, deprimeret eller somatisk. “Uanset hvilken screeningsmetode man bruger, er screening for depression, men ikke for angst, lidt som at tage et systolisk blodtryk, men ikke gider at tage et diastolisk blodtryk,” påstod han.
Effektivitet af Clonazepam
De definitive data, der understøtter brugen af benzodiazepiner til lindring af kroniske smerter, er muligvis utilstrækkelige; en litteraturgennemgang af kroniske smerter i en klinisk sammenhæng tyder dog på, at stofferne kan have en potentiel rolle i behandlingen. Hvad angår brugen af clonazepam specifikt, bemærkede Dr. Maizels, ” synes at være almindeligt anvendt. Men der har aldrig rigtig været en god undersøgelse, der fra et videnskabeligt synspunkt kan fortælle os, om det har effekt.”
Et af de få eksisterende forsøg med et benzodiazepin som hovedpineforebyggende middel var en crossover-undersøgelse, der omfattede 34 patienter. Selv om forfatterne konkluderede, at clonazepam ikke var signifikant mere effektivt end placebo, oplevede patienter, der fik 1 mg clonazepam, en 50 % reduktion i hovedpinefrekvensen, sammenlignet med en 8 % reduktion i placebogruppen. På tidspunktet for undersøgelsen var der imidlertid ingen betegnelse for hovedpine ved overforbrug af medicin. Desuden blev tilstedeværelsen af angst og/eller depression aldrig fastslået. “Det er klart, at denne undersøgelse aldrig var tilstrækkeligt powered til virkelig at vise en fordel i forhold til placebo,” sagde Dr. Maizels.
Indflydelse af Clonazepam i klinisk praksis
Dr. Maizels bemærkede, at der er åbenlyse begrænsninger ved åbne undersøgelser, men han hævdede: “Der er også en vis værdi i at foreslå muligheden for en ny terapi ved at illustrere, hvad der kan være nogle underliggende virkningsmekanismer…. Migrænikere er ikke en ensartet population, og der kan være en del subpopulation af migrænikere, som reagerer forskelligt på forskellige behandlinger.” I løbet af de sidste mange år har Dr. Maizels behandlet ca. 250 patienter med clonazepam. Han fremhævede tre tilfælde for at illustrere den kliniske erfaring.
Dr. Maizels’ indekstilfælde var en 28-årig kvinde, som havde haft hovedpine i otte år, og de kliniske diagnoser tydede på, at hun havde dystymi og subklinisk angst. Hun reagerede ikke på almindeligt ordineret medicin, men et år efter den første konsultation sagde hun, at hun havde taget 0,25 mg/dag af en vens recept på clonazepam i to uger. I denne periode havde hun ikke oplevet nogen hovedpine, og hendes velbefindende var blevet bedre. I de næste fem år blev dosis øget til 2 mg/dag. “Hun kommer glad ind,” sagde Dr. Maizels. “Det er sådan, jeg kom i gang på denne vej.”