Hypertension bidrager i høj grad til den globale sygdomsbyrde og er en af de førende forebyggelige årsager til for tidlig død på verdensplan.1 I USA rammer en uforholdsmæssig stor byrde af hypertension og de dermed forbundne komplikationer – herunder koronar hjertesygdom, hjertesvigt, slagtilfælde og dødelighed ved endestadiet af nyresygdom og hjerte-kar-sygdom – afroamerikanere (også kaldet sorte i USA).2 Denne overvægt af hypertension blandt afroamerikanere har været anerkendt siden begyndelsen af 1900-tallet og forklarer en væsentlig del af sundhedsforskellene i denne befolkningsgruppe.3-5 Målet med denne gennemgang er at give en opdatering af den aktuelle forskning om hypertension hos afroamerikanere gennem en kort beskrivelse af epidemiologi, patofysiologi og håndtering af hypertension.
Epidemiologi
Hypertensionsfrekvenserne i forskellige befolkningsgrupper af afrikansk afstamning har geografiske variationer relateret til højt natriumindtag, lavt kaliumindtag, fedme og inaktivitet. Som sådan har afroamerikanere en af de højeste satser for hypertension på verdensplan – langt højere end andre befolkningsgrupper af afrikansk oprindelse6 . Sammenlignet med hvide amerikanere er hypertension ikke blot mere udbredt i denne befolkningsgruppe, den konstateres også i en tidligere alder, er mere alvorlig og ledsages af et uforholdsmæssigt højt niveau af skader på målorganer (1,8 gange højere risiko for slagtilfælde, 4,2 gange højere risiko for nyresygdom i slutstadiet, 1,7 gange højere risiko for hjertesvigt, 1,5 gange højere risiko for dødelighed som følge af koronar hjertesygdom).2
Hypertension udgør en risiko i hele levetiden. De måske mest alarmerende epidemiologiske data om hypertension blandt afro-amerikanere stammer fra undersøgelser af børn og unge. Data fra Bogalusa Heart Study, en birace kohorteundersøgelse, der blev gennemført i staten Louisiana og omfattede ca. 3 500 børn i skolealderen, viser, at afroamerikanske børn fra 10-årsalderen havde betydeligt højere blodtryksværdier end hvide børn7,8 . Data fra andre undersøgelser bekræfter, at forhøjet blodtryk begynder allerede i præ-adolescensen, og at børn, der forbliver i den højeste 90. blodtryks-percentil, er mere tilbøjelige til at udvikle sig mod permanent hypertension eller tidlige skader på målorganer i det unge voksenliv.9-11
Forekomsten af hypertension varierer både efter race og køn, med de højeste prævalensrater observeret blandt afroamerikanske kvinder. Selv om den ikke er specifikt beskrevet efter race/køn, var den aldersjusterede prævalens af hypertension i 2003-2004 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 39,1 % for afroamerikanere sammenlignet med 28,5 % for hvide amerikanere12 . Tidligere race-/kønsspecifikke data fra NHANES 1999-2004 viser, at den aldersjusterede procentdel af personer med hypertension, defineret som >140/90mmHg eller som tager antihypertensiv medicin, faktisk er steget i USA, til 41,4 % for afroamerikanske kvinder og 39,0 % for afroamerikanske mænd mod 28,5 % for ikke-hispaniske hvide mænd og 28,0 % for ikke-hispaniske hvide kvinder2 .
Den dødsbyrde, der er forbundet med hypertension, er betydeligt højere hos afro-amerikanere. I 2004 var den samlede dødelighed som følge af hypertension 17,9 sammenlignet med 49,9 og 40,6 for henholdsvis afroamerikanske mænd og kvinder.2 Disse højere dødelighedsprocenter er i overensstemmelse med dårlige niveauer af blodtrykskontrol blandt afroamerikanere. På trods af at 66,4 % af afroamerikanerne er klar over deres hypertension og 55 % er i behandling, opnår kun 28,9 % af dem blodtrykskontrol sammenlignet med 33,1 % i den samlede befolkning.12 Ud over den dårlige blodtrykskontrol har sorte amerikanere i USA været underrepræsenteret i kliniske forsøg, hvilket begrænser nytten af forsøgsresultater til at styre farmakologisk behandling af hypertension blandt afroamerikanske patienter. I nyere forsøg har man imidlertid forsøgt at rekruttere et større antal afroamerikanere og kan give indsigt i farmakologisk behandling i denne population.
Patofysiologi
Forskere har bemærket, at nogle afroamerikanere kan have en unik patofysiologi i forbindelse med en større prævalens og sværhedsgrad af hypertension, herunder faktorer, der involverer de epitheliale natriumkanaler, renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS), adrenerge receptorer, nitrogenoxidveje og transforming growth factor hyperexpression.
Forhøjet natriumabsorption og saltfølsomhed synes mere almindelig og fremtrædende hos afroamerikanere, måske relateret til den epitheliale natriumkanal. T594M-allelen af den epitheliale natriumkanal β-underenhed er blevet beskrevet hos personer af afrikansk oprindelse, men ikke almindeligvis hos hvide, og kan være en potentiel vej til den øgede risiko for saltfølsom hypertension13 . Endvidere synes afroamerikanere oftere at have et øget gunstigt respons på thiaziddiuretika, hvilket måske er relateret til en højere risiko for C825T-polymorfismen i det gen, der koder for β3-underenheden af G-proteinet.14
Der er desuden konstateret forhøjet transforming growth factor hos nogle afroamerikanere med hypertension og kan også være forbundet med saltfølsom hypertension. 15 Dette inflammatoriske cytokin kan øge den ekstracellulære matrix og fibrose og kan føre til skader på målorganer.16 Desuden kan afroamerikanere have et afstumpet natligt fald i blodtrykket eller fravær af dykning. Dette manglende natlige fald kan være en markør for mere alvorlig hypertension og skader på målorganer.17,18
Skader på målorganer
I den afroamerikanske befolkning er skader på målorganer – herunder slagtilfælde, hypertensiv nefropati, nyresygdom i slutstadiet, venstre ventrikulær hypertrofi (LVH), koronar hjertesygdom og hjertesvigt – mere almindelige og alvorlige. I de yngre aldre på 35-54 år har afroamerikanere ca. fire gange så mange slagtilfælde som hvide amerikanere.2,3 Den øgede forekomst af nyreinsufficiens og nyresygdom i slutstadiet udgør en uafhængig negativ kardiovaskulær risiko. Desuden er LVH mere almindelig og alvorlig hos afroamerikanere på alle blodtryksniveauer, hvilket kan være forbundet med en stigning i pludselig hjertedød.2
Hjertesvigt hos afroamerikanere har en lavere forekomst af associeret aterosklerotisk koronararteriesygdom og er mere sandsynligt forbundet med hypertension. Afroamerikanere har højere indlæggelses- og dødelighedsrater med hjertesvigt og er ofte yngre og har mere fremskreden venstre ventrikeldysfunktion på diagnosetidspunktet. Data fra African- American Heart Failure Trial (A-HeFT) viste, at afroamerikanske patienter med avanceret hjertesvigt klarede sig bedre, når de fik en fast dosiskombination af isosorbiddinitrat og hydralazin (FDC I/H) ud over standardbehandlingen, som omfattede angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere (ARB’er) og betablokker (BB’er). Specifikt gav FDC I/H-behandling hos afroamerikanske patienter med moderat til svær hjertesvigt, som også tog neurohormonblokkere, en tidlig og vedvarende signifikant forbedring af den begivenhedsfri overlevelse og hospitalsindlæggelse for hjertesvigt19 . A-HeFT-forsøget blev afsluttet før tid på grund af en 43 % reduktion i dødelighed af alle årsager (p=0,01), en 33 % relativ reduktion i første indlæggelse for hjertesvigt (p=0,001) og forbedring af livskvaliteten (p=0,02) i FDC I/H-gruppen sammenlignet med placebo.20
En nyere analyse af A-HeFT-data viser interessant nok, at patienter med lavere systolisk blodtryk havde en større risiko, men en lignende relativ fordel af brugen af FDC I/H som patienter med højere systolisk blodtryk. Disse data bekræfter, at et asymptomatisk lavt systolisk blodtryk ikke bør betragtes som en kontraindikation for brug af FDC I/H hos afroamerikanske patienter med hjertesvigt.21
Håndtering
Håndtering af hypertension hos sorte har særlige udfordringer, herunder mangel på forsøgsdata, især med nyere midler, som man kan basere kliniske beslutninger på og afveje risici og fordele. Blodtrykskontrol er imidlertid ikke kun opnåelig, men obligatorisk. Som et generelt princip bør de seneste retningslinjer for forebyggelse, diagnose og behandling følges ved behandling af personer med forhøjet blodtryk.22-24 Senest – i henhold til The Department of Health (England) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines – er livsstilsændring nødvendig med eller uden medicinering hos alle patienter med hypertension og suppleret med farmakologisk intervention som indiceret.24 Derudover anbefaler NICE, at hos sorte patienter i alle aldre bør førstevalg til initialbehandling være enten en calciumkanalblokker eller et diuretikum af thiazidtypen.24
Livsstilsmodifikation
Den hensigtsmæssige anvendelse af livsstilsændring er det primære middel til forebyggelse og tidlig behandling af hypertension hos sorte. Sorte bør rådgives om at undgå stillesiddende livsstil, overdreven indtagelse af natrium i kosten, lavt kaliumindtag og overdrevent forbrug af alkohol.22-24 Det bedste eksempel på klinisk evidens, der forbedrer livsstilen i denne population, er DASH-forsøget (Dietary Approaches to Stop Hypertension), som fastslog betydningen af en hjertesund kostplan for at sænke blodtrykket. 60 % af DASH-kohorten var afroamerikanere, og interessant nok blev der observeret større blodtryksreduktioner hos afroamerikanere sammenlignet med hvide.25 Flere andre kliniske undersøgelser har vist fordelene ved at uddanne afroamerikanere om at identificere natriumindholdet i tilberedte fødevarer, bruge frisk frugt og grøntsager og andre kilder til kalium og fedtfattige mejeriprodukter, begrænse kalorier og øge den fysiske aktivitet.26-28
Farmakologiske kliniske forsøg
For nylig har der været en stigning i større randomiserede forsøg med et stort antal afroamerikanere, såsom den af National Heart, Lung, and Blood Institute sponsorerede Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial (ALLHAT), den afroamerikanske undersøgelse af nyresygdom og hypertension (AASK) og den internationale Verapamil/Trandolapril Study (INVEST).29-31 Disse skelsættende forsøg bekræftede fordelene ved at anvende diuretika af thiazidtypen, langtidsvirkende calciumkanalblokkere (CCB’er) og ACE-hæmmere med hypertensiv nefropati og proteinuri for at opnå blodtrykssænkning og gavnlige resultater i forbindelse med hypertensionsrelaterede kardiovaskulære og nyresygdomme. Det største antihypertensive forsøg, der nogensinde er designet -ALLHAT (n=42 448) – omfattede en betydelig 35 % sort befolkning (n=15 133).29 Der var ingen forskel mellem behandlinger baseret på chlorthalidon, lisinopril og amlodipin med hensyn til forebyggelse af større koronare hændelser. I den sorte kohorte viste chlorthalidon – et diuretikum af thiazidtypen – imidlertid en overlegen effektivitet i forhold til lisinopril og amlodipin med hensyn til at reducere hjertesvigt; sammenlignet med lisinopril blev der også observeret et fald på 40 % i slagtilfælde og et fald på 19 % i den samlede kardiovaskulære sygdom.29
Trods en overbevisende fordel som angivet i AASK, et randomiseret, dobbeltblindet, kontrolleret forsøg med 1.094 ikke-diabetiske afroamerikanere med hypertensiv nyresygdom, underforeskriver nogle klinikere ACE-hæmmere til afroamerikanere.30 I AASK-forsøget var næsten 80 % af patienterne i stand til at sænke blodtrykket til <140/90 mmHg.30 Desuden reducerede ramiprilbaseret behandling faldet i nyrefunktionen i betydeligt højere grad end behandlinger baseret på amlodipin eller metropolol, især hos patienter med proteinuri.30
Fordelen ved en langtidsvirkende CCB-strategi (verapamil-trandolapril) kombineret med en ACE-hæmmer i forhold til en ikke-CCB-strategi (atenolol- hydrochlorthiazid) hos 22 576 hypertensive patienter med samtidig eksisterende åreforkalkning og/eller diabetes blev påvist i INVEST.31 INVEST var et randomiseret, åbent, blindet, endpunktsundersøgelse. Det primære resultat var den første forekomst af død (alle årsager), ikke-dødeligt myokardieinfarkt eller ikke-dødeligt slagtilfælde. De 3.029 afroamerikanske INVEST-deltagere havde højere forekomst af diabetes, LVH og rygning, men syntes at have lignende fordele med calciumantagoniststrategien med det primære resultat og BP-reduktion sammenlignet med den generelle INVEST-kohorte.31
Valg af farmakologiske midler
Den enkelte persons respons på en medicin kan ikke forudsiges på baggrund af race. Ikke desto mindre kan enkeltmedicinbehandling af hypertension hos sorte i USA være mere effektiv med thiaziddiuretika og CCB’er end med BB’er eller ACE-hæmmere. Imidlertid er ét lægemiddel normalt ikke tilstrækkeligt til at kontrollere BP i denne population; som sådan vil de fleste sorte kræve behandling med to eller tre antihypertensive midler af forskellige klasser for at opnå mål-BP.31 Derfor bør den kliniske beslutning om at anvende et bestemt lægemiddel i sidste ende baseres på andre overvejelser, såsom effektivitet hos individuelle patienter, tvingende indikationer og omkostninger.
Afroamerikanere reagerer godt på thiaziddiuretika som førstevalgsterapi med henblik på BP-reduktion, slagtilfælde og fordele ved kardiovaskulær risiko. Når enkeltmedicinbehandling ikke er tilstrækkelig, øger thiaziddiuretika imidlertid virkningen af ACE-hæmmere, ARB’er og BB’er. Langtidsvirkende CCB’er, både dihydropyridiner og ikke-dihydropyridiner, har vist sig at sænke BP effektivt hos sorte og at reducere slagtilfælde og kardiovaskulære hændelser.29,31
Anvendelsen af RAAS-blokerende midler hos afroamerikanere er kontroversiel i betragtning af, at monoterapi med ACE-hæmmere, ARB’er og BB’er viser færre BP-sænkende virkninger. Uanset dette kan aldosteronantagonister som spironolacton og eplerenon have samme effekt hos afroamerikanere som hos hvide. En sjælden, men unik komplikation ved ACE-behandling er den højere forekomst af angioødem hos afroamerikanere: f.eks. i ALLHAT 0,72 % (23 ud af 3.210) hos afroamerikanere mod 0,31 % (18 ud af 5.844) hos ikke-afroamerikanere.29 Årsagen til den højere forekomst af angioødem hos afroamerikanere er uklar, men patienterne bør informeres om denne potentielle bivirkning, som synes at være øget sammen med hoste i denne population. Data om fordelene ved ARB’er er noget mangelfulde hos sorte. I undersøgelsen Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension (LIFE) viste de 533 afroamerikanere ud af over 9.000 patienter med hypertension og LVH, der blev randomiseret til ARB (losartanregime) i forhold til BB (atenololregime), faktisk et mindre effektivt fald i kardiovaskulær morbiditet, herunder slagtilfælde, med losartanbaseret behandling. Dette undergruppefund kan dog skyldes tilfældigheder, da stikprøvestørrelsen af afroamerikanere var lille.32
Og selv om ACE-hæmmere og ARB’er beskytter mod diabetisk nefropati, er det hos højrisikopatienter med afroamerikansk hypertension normalt nødvendigt med diuretika eller CCB’er for at kontrollere blodtrykket effektivt. Efter et myokardieinfarkt bør BB’er anvendes hos alle patienter. En ny BB, nebivololol, har vist sig at genoprette nitrogenoxid-biotilgængeligheden hos afroamerikanere og kan være effektiv hos afroamerikanske hypertensive patienter med høj risiko.
Konklusion – hensigtsmæssig behandling
Afroamerikanske patienter udgør en unik population med hensyn til hypertension, lige fra sygdommens ætiologi til valg af og respons på behandling. I den endelige analyse kan race (dvs. hudfarve) imidlertid kun være til gavn som en grov proxy for ikke-målte variabler i forbindelse med socioøkonomisk status, kultur, sundhedssøgende adfærd og patient-læge-kommunikation. Desuden afhænger en vellykket håndtering og kontrol af blodtrykket blandt afroamerikanere eller enhver anden befolkningsgruppe af evnen til at identificere patienterne, effektiviteten af de farmakologiske midler og graden af overholdelse af behandlingsregimet. Selv om forskning kan have indikeret nuancer af medicinske fordele og risici hos afroamerikanere, bør livsreddende behandling, herunder tvingende indikationer for antihypertensive lægemidler, anvendes hos afroamerikanere på samme måde som hos kaukasiere i henhold til de nuværende retningslinjer for klinisk praksis.