I en tidligere artikel (Dentistry Today, marts 2002) med titlen “Another Look at Root Canal Obturation” erkendte vi, at den “rigtige måde” at obturere en rodkanal på stadig er vanskelig at finde, og at vi selv efter 100 år stadig er på udkig. Som det ofte er tilfældet, behøver den “rigtige måde” ikke at være kompliceret. Vi har fundet ud af, at når det drejer sig om obturation, er princippet “keep it simple and safe” gyldigt.
Principperne for tredimensionel obturation er ganske enkle, og det mest grundlæggende er det enkleste af alle: Obturationen kan kun være lige så god som præparationen. Uanset hvilken teknik der anvendes, hvor perfekt formet kanalen er, eller hvor dygtig operatøren er, kan kanalen ikke obtureres godt, hvis den ikke er godt renset. Det er det samme som at sige, at en smuk krone, der placeres på en dårlig præparation uden retention, ikke kan være en god krone.
I vores artikel anførte vi også, at obturation og instrumentering er så tæt forbundet, at det ville være en alvorlig mangel på kontinuitet at diskutere den ene uden den anden. Derfor begynder vi med en kort diskussion om, hvordan instrumentering hænger sammen med obturation.
INSTRUMENTATION OG OBTURATION: DEN ENES NØDVENDIGT DEN ANDEN
En tredimensionel obturation starter først med rengøring i tre dimensioner. For at opnå en tredimensionel obturation skal der lægges behørig vægt på kanaldiameteren og ikke kun på kanallængden. I sig selv vil en perfekt længde ikke give os en tredimensionel rensning og dermed gøre en tredimensionel obturation uopnåelig. Hvordan kan vi være så sikre? Fordi vi ville afvise ethvert forslag om, at det ville være acceptabelt at instrumentere en kanal til en størrelse 10 eller 15 master apikal fil. Men hvis en størrelse 10 eller 15 er for lille, hvad er så den korrekte størrelse? Dette er et kritisk spørgsmål, som vi må tage stilling til.
I denne tidsalder med avanceret teknologi og et mandat for videnskab i endodontikken har vi brug for flere oplysninger om apikale kanalstørrelser, og hvordan de kan bestemmes klinisk. Rensning og formning af apikale kanaler er det vigtigste aspekt af instrumenteringen. Kanaldiameteren må ikke forblive den “glemte dimension” i endodontikken. (Vi gav vores synspunkter og den videnskab, der understøtter dem, i en artikel offentliggjort i Dentistry Today, maj 2001.)
Svaret på den korrekte størrelse af den apikale præparation er bedragerisk enkelt. Den korrekte apikale præparationsstørrelse er dikteret af størrelsen af den kanal, der instrumenteres. Der findes ikke nogen standardkanalstørrelser, og desuden ændrer kanalstørrelser sig i løbet af livet. Ved tredimensionel rensning fjernes snavs i kanalen og på kanalvæggene. Fjernelse af snavs fra de apikale vægge i buede kanaler kræver instrumentstørrelser, der er store nok til at berøre alle vægge på samme tid (på et givet sted). Roterende instrumenter, der er for små, kan ikke klare dette, og cirkumferentielt filing for at rense alle vægge i det kritiske apikale område er en endodontisk myte, der burde være blevet kasseret for længe siden.
Betyder tredimensionel rensning, at vi skal instrumentere alle laterale kanaler, isthmusser, cul-de-sacs og apikale deltaer? Det ville naturligvis være rart, men det er virkelig fysisk umuligt på grund af kompleksiteten af rodkanalanatomien. Vi kan ikke mekanisk rense laterale kanaler. Vi kan ikke mekanisk rense de smalle isthmusser mellem hovedkanalerne, og vi kan ikke mekanisk rense de meget smalle grene af apikale deltaer.
Vi skal heller ikke forvente, at en skyllevæske som f.eks. natriumhydrochlorid kan rense disse områder ved at opløse affaldsstofferne. Selv med generøs coronal- og midtrodsudvidelse og rigelig irrigation viser forskning, at disse områder ikke kan rengøres på en forudsigelig måde med de nuværende irrigationsteknikker. Husk, at vi har at gøre med meget små rum. Der er tre grunde til, at vi ikke skal forvente, at irrigation kan løse problemet fuldstændigt: (1) der er en meget lille mængde opløsning til stede i disse områder; (2) der er et meget lille kontaktområde mellem irrigationsmidlet og det væv/affald, der skal renses; og (3) der er en begrænset udveksling af opløsning på grund af det begrænsede rum og fordi de bobler, der dannes ved virkningen af natriumhydrochlorid, virker som en barriere mod indtrængen af frisk irrigationsmiddel.
Og selv om vi ikke er i stand til at opnå en “perfekt” rengøring hver gang med instrumenter og irriganter, må vi gøre vores bedste. Så hvad kan vi gøre? Vi kan bestræbe os på at rense hovedkanalen ved at instrumentere til både den korrekte længde og diameter. Dette vil fjerne næsten alle de skadelige elementer – den “kritiske masse”, så at sige. Når vi har renset så godt som muligt, obturerer vi derefter i tre dimensioner for at beskytte kanalen og det periradikulære væv mod fremtidig mikrobiel invasion fra munden.
Vigtigheden af en tredimensionel obturation bliver tydelig, når vi overvejer, hvad den vil gøre. Den vil (1) isolere de områder, der ikke kan rengøres (isthmusser, finner og cul-de-sacs), og (2) blokere hovedkanalsiden af laterale kanaler og apikale deltaer og derved forhindre, at eventuelle forstærkninger trænger ind i disse områder. De skadelige elementer i lateralkanalerne og de apikale deltaer er åbne for de meget vaskulære periradikulære væv. Ligesom det sker andre steder, invaderer forsvaret fra kroppens immunsystem de områder, hvor de skadelige elementer er fanget, og ødelægger mikroorganismerne og resorberer det nekrotiske væv.
INSTRUMENTATION OG TEKNIK
For at rense og forberede rodkanalsystemet korrekt til obturation anvender vi LightSpeed-instrumenter og SimpliFill-obturationssystemet. SimpliFill-obturationssystemet er designet til at være kompatibelt med LightSpeed-instrumenteringssystemet, der anvendes til rengøring og formning af kanalen, og vi anbefaler derfor ikke, at SimpliFill anvendes sammen med andre instrumenteringssystemer. I stedet for at anvende en “one size fits all”-tilgang mener vi, at hver enkelt rodkanal er forskellig, og at dens rensning og formning bør tilpasses i overensstemmelse med dens unikke anatomi. Dette er ikke svært. Selv om størrelsen og formen af hver enkelt kanal er tilpasset, er teknikken den samme for alle tænder uanset kanalstørrelse, længde og form. Det er tilfældigvis sådan, at ved at anvende denne fremgangsmåde forberedes kanalerne typisk til større størrelser efter behov, hvilket resulterer i renere kanaler, der er lettere at obturere.
Figur 1. LightSpeed rodkanalinstrumentet. Dens korte blad og fleksible skaft giver fleksibilitet og præcis taktil feedback.
LightSpeed-instrumenter har et meget kort blad og et ikke-skærende skaft med en lille diameter (figur 1). Ved at afkorte bladet og eliminere konuset får instrumentet fleksibilitet og præcis taktil feedback. Tandlægen kan mærke, hvornår optimal mekanisk rengøring er realiseret. Når effektiv irrigation er tilføjet og tredimensionel kemo-mekanisk rengøring er opnået, kan man nu vende opmærksomheden mod tredimensionel obturation.
DET SIMPLIFILL OBTURATIONSSYSTEM
SimpliFill systemet blev designet for at opfylde følgende mål: (1) må ikke efterlade en metal- eller plastbærer i kanalen, som vanskeliggør efterbehandling eller genbehandling; (2) skal være en enkel teknik; (3) må ikke kræve særligt udstyr og kan anvendes med lave startomkostninger; (4) må ikke kræve varme; ingen mulighed for krympning af gutta-percha ved afkøling; (5) må ikke kræve, at kanalen overforstørres koronalt, hvorved tanden svækkes unødigt; (6) skal reducere den tid og det antal instrumenter, der anvendes til at rense og forme kanalen; og (7) skal forsegle kanalerne lige så godt eller helst bedre end andre almindelige obturationsteknikker.
Resultaterne af to offentliggjorte undersøgelser1,2 med SimpliFill systemet er vist i tabel 1 og 2.
Materialer
Figur 2. SimpliFill-bæreren med 5 mm apikal GP-plug påmonteret. Vælg en plug, hvis størrelse passer til det endelige apikale instrument, der anvendes under instrumenteringen.
Figur 2 viser SimpliFill Carrier og Apical GP Plug. Pluggen er et massivt stykke gutta-percha af præcis størrelse på 5 mm i længden med en 0,02 mm konus. Pluggen obturerer de apikale 5 mm af kanalen, og hvis der er behov for et indlæg, giver teknikken plads til et indlæg, samtidig med at den sikrer en apikal forsegling. Bæreren til den apikale GP-plug er fremstillet af rustfrit stål. Det er fleksibelt nok til at kunne klare kurver og stift nok til at skubbe den tætsiddende plug til arbejdslængden. En 1-mm gevindspids holder GP-pluggen på bæreren, og umiddelbart bag pluggen har bæreren en pluggerlignende overflade til at skubbe pluggen til arbejdslængde.
SimpliFill Apical GP-pluggen passer tæt til det apikale præparat – som en korkprop i en flaske. For at opnå denne fremragende pasform skal den apikale del af kanalen være ren, præcist dimensioneret og korrekt formet.
DEN SIMPLIFILL TEKNIK
 |
 |
Figurer 3a, 3b og 3c. (a) Apikale læsioner i forbindelse med tand nr. 18 og 19. (b) Alle arbejdslængder (apexlokalisator og taktile tilbagemeldinger) er 0,5 til 1 mm for korte fra det apikale foramen. Kanalerne blev instrumenteret med LightSpeed-rotationsinstrumenter og obtureret med SimpliFill og sealer som følger: Tand nr. 18: MB og ML = størrelse 45; D = størrelse 70; tand nr. 19: MB og ML = størrelse 45; D = størrelse 60. Bemærk de lange arbejdslængder (24 mm for alle tre kanaler). (c) Ved 14 måneders tilbagekaldelse. Begge tænder blev behandlet på én tid.
 |
 |
Fig. 4a, 4b og 4c. (a) Mislykket rodbehandling. (b) Kanalerne blev instrumenteret med LightSpeed og obtureret med SimpliFill og sealer som følger: MB og DB = størrelse 60; P = 65. Behandlingen blev afsluttet på én tid. (c) Ved 8 måneders tilbagekaldelse.
 |
 |
Figur 5a og 5b. (a) Patienten præsenterede sig uden smerter, men med en parulis på ansigtet på tand nr. 3. Pulpa var nonvital, og der var en apikal læsion til stede. (b) Kanalerne blev instrumenteret med LightSpeed og obtureret med SimpliFill og sealer på følgende måde: MB1 og MB2 = størrelse 40; DB = størrelse 40; P = størrelse 55. Behandlingen blev afsluttet på én aftale. (b) Ved 1 års tilbagekaldelse.
 |
 |
Figurer 6a og 6b. (a) Patienten præsenterede sig med stærke smerter, let hævelse og en apikal læsion. Endodontisk behandling var blevet udført 2 måneder tidligere af en anden tandlæge. (b) Det bærerbaserede fyldningsmateriale blev fjernet, og alle kanaler blev instrumenteret med LightSpeed og obtureret med SimpliFill og sealer på følgende måde: MB og ML = størrelse 50; D = størrelse 90. Behandlingen blev afsluttet på én tid. (b) Ved 1 års tilbagekaldelse er læsionen helet.
De følgende trin demonstrerer obturation af kanalen ved hjælp af SimpliFill-teknikken. De faktiske kliniske tilfælde, der er afbildet i figur 3 til 6, blev udført af Dr. Wildey.
Strin 1. Kontroller pasformen af den apikale GP-plug
Figur 7. Prøvepasning af SimpliFill Apical GP Plug. Efter et par tilfælde springes dette trin typisk over.
Provetilpasning er enkel og let. Hvis proppen (samme størrelse som det apikale præparat) begynder at føles tæt inden for 1 til 3 mm af arbejdslængden, indikerer dette en korrekt pasform (Figur 7). Vi foretager ikke længere prøvepasning, og de fleste tandlæger springer også dette trin over efter et par tilfælde, fordi de ved, at pasformen er forudsigelig. AH Plus, en epoxyharpiks fra DENTSPLY, anbefales til SimpliFill og blev anvendt i alle tilfælde.
Stræk 2. Placer den apikale GP-plug til arbejdslængden
Figur 8. Den apikale GP-plug er kondenseret til WL. Den tætte “presspasning” kræver en skubbende kraft, “som at sætte en prop i en flaske”.
Placér sealer i den apikale del af kanalen med en papirspids (brug hvad du foretrækker), og belæg også proppen. Når du har indsat pluggen i kanalen, skal du langsomt føre den frem apikalt uden at dreje håndtaget (Figur 8). Når pluggen kommer ind i den apikale zone, vil du mærke en modstand, og på grund af den stramme pasform skal du udøve en vis kraft for at flytte pluggen til arbejdslængde (WL). Dette er godt; du ønsker at føle den dejlige stramme pasform.
Strin 3. Frigør GP-pluggen fra holderen
Figur 9. Den apikale GP-plug frigøres fra bæreren ved at dreje håndtaget mod urets retning.
Med proppen ved WL efterlades den der ved at dreje bærehåndtaget mod uret og fjerne bærehåndtaget fra kanalen (Figur 9). Dette afslutter proceduren, hvis der skal følge et indlæg.
Som en kvalitetssikringsforanstaltning kan man konstatere, at hvis proppen er for stor til præparationen, vil den binde sig et godt stykke fra WL, og hvis den er for lille, vil den blot dreje rundt, når bærehåndtaget drejes (den slipper ikke fra bæreren). Der er ingen gætterier. Hvis klinikeren efterlader pluggen for kort fra WL, er det ikke noget problem; fjern den med en Hedstrom-fil eller bor den ud med LightSpeed-instrumenter.
Stræk 4. Fyld resten af kanalen med sealer
Figur 10. Kanalen fyldes fra GP-pluggen til kanalåbningen med sealer ved hjælp af SimpliFill-sprøjten og -nålen. Enkelt og nemt.
Da ingen af de viste tilfælde krævede et indlæg, skulle resten af kanalen fyldes. Obturering af de tomme midterste og koronale tredjedele af kanalen kan gøres på mange forskellige måder. For dem, der lige er begyndt at bruge SimpliFill, anbefaler vi enkelheden og forudsigeligheden ved at sprøjte sealer ind i kanalen (Figur 10) og placere gutta-percha Backfill Cones i sealeren (se trin 5).
Figur 11. SimpliFill-backfillsprøjten og -nålen. Nålen med lille diameter gør det muligt for spidsen at komme i kontakt med eller næsten i kontakt med toppen af den apikale GP-plug. Påfyldning af kanalen “nedefra og op” hjælper med at undgå at inkorporere luftbobler i sealer.
Fyld det resterende rum op med en epoxyharpiksforsegler – let udført med en SimpliFill-sprøjte og en nål med smal diameter (Figur 11). Nålen flyttes apikalt, indtil du føler, at den kommer i kontakt med GP-pluggen (ideelt) eller føler, at den binder sig på kanalvæggene kort før pluggen. Derefter udtrykkes sealer langsomt, indtil den kommer til syne ved kanalåbningen. Fortsæt med at injicere sealer, mens nålen trækkes ud af kanalen. Ved at placere sealer så tæt som muligt på pluggen undgår man normalt at indfange luft i kanalen.
Strin 5. Placer backfillkonerne
 |
 |
| Figur 12a. Den første opfyldningskonus, der føres frem gennem tætningsanlægget, er af samme størrelse som proppen og skal komme i kontakt med proppen. Der skal placeres yderligere ikke-standardiserede kegler for at udfylde det resterende rum. | Figur 12b. Fjern overskydende gutta-percha. |
Den første backfill-kegle indsættes i kanalen og føres frem gennem sealerens hul, indtil man kan mærke, at den kommer i kontakt med den apikale plug (Figur 12a). Formålet med Backfill Cone er at gøre fremtidig postering eller genbehandling sikker og nem. Backfill Cone, der er indlejret i sealer og kommer i kontakt med pluggen, giver en kontinuerlig vej af gutta-percha fra kanalåbningen til WL. Vi kunne få problemer med at lave en efterpræparation eller genbehandling, hvis kun den hærdede sealer fyldte kanalen fra mundingen til pluggen.
Den allerførste Backfill Cone er en standardiseret kegle, og dens størrelse er den samme som den apikale plug. Hvis pladsen tillader det, skal der tilføjes yderligere ikke-standardiserede koner som rumudfyldere. Sealer er lettere at afgive og mere flydende end varm gutta-percha. Den flyder frit for at udfylde tomme rum. Fordi sealer flyder frit og tredimensionelt, er laterale eller vertikale kræfter ikke nødvendige for tredimensionel obturation.
Figur 13. Hot Tip Gutta Cut anvendes til at fjerne overskydende gutta-percha. Den kommer koldt ind i munden og varmeaktiveres momentant med en knap. Den afkøles hurtigt og fjernes koldt fra munden.
Bemærk, at alle kanalobturationer (figur 3 til 6) har et homogent udseende på røntgenbillederne – uden hulrum eller tegn på diskontinuitet mellem de apikale propper og backfill koner. Obturationstiden for hver molar var 4 til 6 minutter. Vi fjerner overskydende gutta-percha med et nyt produkt kaldet Hot Tip Gutta Cut (Figur 12b og 13). Da det anbringes koldt i munden og fjernes koldt, eliminerer det enhver mulighed for at brænde patienten, assistenten eller lægen. Hot Tip aktiveres let med et tryk på en knap.
DISKUSSION
Da SimpliFill-teknikken ikke kræver varme, er det vigtigt, at den apikale kanals størrelse og form er egnet til den apikale GP-plug. Vi ønsker en tæt pasform, almindeligvis kaldet en “press fit”. For at opnå en “press fit” gøres proppen lidt mindre i spidsen og lidt større i den bageste ende i forhold til kanalpræparationen. Vi kan godt lide den følelse, vi får, når vi kondenserer proppen til WL. Det giver tryghed, at der sker en god tæt forsegling. Det er ligesom den forsegling, der opnås med en kork, der presses ind i det mindre rum i en flaskehals.
Denne kombination af en større konisk tilspidset Plug, der presses ind i en mindre apikal præparation, kræver et skub for at sætte Pluggen til WL. Dette “skub” hjælper sealer med at bevæge sig ind i tomme rum, der kan findes i de apikale 5 mm af kanalen.
Mens andre teknikker forsøger at flytte gutta-percha ind i alle de tomme rum, foretrækker vi i stedet at lade sealer gøre det. Det er trods alt sealer og ikke gutta-perchaen, der faktisk skaber forseglingen. Og hvis der sker en ekstrudering af sealer’en ind i det periradikulære væv, vil den i modsætning til gutta-percha hurtigt blive resorberet. Gutta-percha har til opgave at optage plads, ikke at forsegle en kanal. Det er velkendt, at gutta-percha i sig selv er et dårligt forseglingsmateriale – det danner ikke en god forsegling mod kanalvæggene. Det er derfor, at alle anerkendte obturationsteknikker anvender sealer med gutta-percha.
Vi foretrækker ikke at bruge spredere, pluggere og varme, fordi de kræver erfaring og dyrt udstyr for at manipulere gutta-perchaen korrekt i kanalens apikale dybder. Der er mulighed for at miste apikal kontrol ved forkert anvendelse af varme og komprimeringskræfter. Der kan også opstå revner i rødderne. Vi mener, at disse teknikker er bedre at overlade til opfyldning. Et andet problem er afkølingskrumpning af gutta-percha.
Da SimpliFill-teknikken er forskellig fra andre teknikker, er det vigtigt at gentage, at det eneste formål med opvarmning og derefter vertikal eller lateral kondensering af gutta-percha er at flytte den i tre dimensioner. En sealer, der har en lav viskositet, bevæger sig i tre dimensioner uden behov for yderligere kondensering.
KONKLUSION
SimpliFill er et let system at lære og bruge. Sammen med LightSpeed sikrer de matchende apikale GP-plugs en god apikal forsegling.
Akkreditering
Forfatterne ønsker at takke Steven Senia, BSE, MBA, for hans bidrag til dette manuskript.
1. Santos MD, Walker WA III, Carnes DL. Evaluering af apikal forsegling i lige kanaler efter obturation ved hjælp af LightSpeed-sektionsmetoden. J Endodont. 1999;25:609-612.
2. Namazikhah S, Shirani R, Mohseni A, et al. Undersøgelse af farvestoflækage: sammenligning af konventionelle og nye teknikker. CDA J. 2000;28:435-442.
Dr. Wildey tjente 4 år som almindelig tandlæge i det amerikanske luftvåben og har i øjeblikket en endodontisk praksis i Dallas/Ft. Worth-området i Texas. Han er hovedforfatter til to artikler, der er offentliggjort i et stort nationalt tandlægetidsskrift.
Oplysning: Dr. Wildey er medopfinder af Lightspeed rodkanalinstrumentet og SimpliFill obturationssystemerne og medlem af LightSpeed Endodontics bestyrelse.
Dr. Senia er diplomeret af American Board of Endodontics, tidligere medlem af Journal of Endodontics Editorial Board og konsulent for NASA’s rumprogram. Han har holdt foredrag over hele verden og har udgivet mange publikationer. Han kan kontaktes på Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript slået til for at se den..
Oplysning: Dr. Senia er medopfinder af LightSpeed Intrumentation System og medlem af LightSpeed Endodontics Board of Directors.