Alai

Abstract

Denne undersøgelse søgte at afgøre, om den forkortede follikulære fase hos ægløsende ældre kvinder er sekundær til avanceret (dvs. tidligere) eller accelereret (dvs. hurtigere) follikulogenese. Normale ægløsende kvinder i alderen 40-45 år (n = 15) og 20-25 år (n = 13) blev underkastet daglig venepunktur og transvaginal ultralydsundersøgelse i hele den follikulære fase af en spontan menstruationscyklus (kontrolcyklus) og efter hypofyse-nedregulering med en GnRH-agonist (undersøgelsescyklus). Som forventet udviste de ældre forsøgspersoner i kontrolcyklusserne en forhøjet d 3 FSH og en forkortet follikelfase sammenlignet med de yngre forsøgspersoner. Efter frigivelse fra undertrykkelse af hypothalamus-hypofyse-ovarieaksen indtraf det tidlige follikulære fase FSH-top tidligere (6,8 vs. 9,8 d; P < 0,01) og var af større størrelse (12,1 vs. 6,5 mIU/ml; P < 0,01) hos de ældre forsøgspersoner. Tiden fra frigivelse af undertrykkelse til den efterfølgende LH-fremgang var også kortere (17.5 vs. 20.8 d; P < 0.01) i den ældre gruppe. Tiden fra FSH-top til LH-påvirkning var imidlertid ens i den ældre og yngre gruppe (10,7 vs. 11,0 d; P = 0,74). Sammenlignet med yngre kvinder havde ældre forsøgspersoner normale follikelfaseniveauer af østradiol og inhibin A og lavere niveauer af inhibin B i både kontrol- og undersøgelsescyklusser. Vi konkluderer, at den forkortede follikelfase, der er observeret hos ældre ægløsende kvinder, skyldes tidligere dominerende follikelvalg, uafhængigt af hormonelle påvirkninger fra den forudgående lutealfase.

REPRODUKTIV AGING ER et kontinuum, der begynder mange år før absolut dysfunktion opstår. En vigtig manifestation af aldringsprocessen er et progressivt fald i den kvindelige fertilitet, der begynder i den sidste del af det tredje årti og bliver eksponentiel efter 35 års alderen (1, 2). En sådan forringelse af fertiliteten går forud for åbenlyse tegn på dysfunktion af hypothalamus-hypofyse-ovarie-aksen (HPO) som f.eks. uregelmæssigheder i menstruationen, idet størstedelen af kvinderne fortsat har regelmæssige, ægløsende menstruationscyklusser langt op i 40’erne (3, 4). I årene forud for overgangsalderen opretholdes den regelmæssige ægløsning, mens menstruationscyklusserne gradvist forkortes (4-6). Dette fænomen skyldes en afkortning af den follikulære fase uden nogen tilknyttet ændring i lutealfasens længde (5, 7). Et yderligere kendetegn ved fremskreden reproduktiv alder er stigningen i FSH uden ledsagelse af en stigning i LH (monotropisk FSH-stigning) (6-9). Begyndelsen af den monotrope FSH-stigning og tidligere ægløsning synes at være tidsmæssigt forbundet med en acceleration i hastigheden af follikelatresi, der i sidste ende fører til udtømning af den follikulære reserve (10). Den monotrope stigning i FSH og den forkortede follikelfase tjener således som kliniske indikatorer for fremskreden reproduktiv alder og hurtigt faldende fertilitet (11).

I den normale menstruationscyklus stiger FSH i den sene luteale eller tidlige follikelfase og når typisk et højdepunkt i den tidlige follikelfase (12, 13). Med udvælgelsen og den efterfølgende udvikling af den dominerende follikel falder FSH til et relativt lavt niveau indtil gonadotropinbølgen midt i cyklus. Den dominerende follikel hos eumenorrheiske kvinder i fremskreden reproduktiv alder er relativt sund, vokser til en normal størrelse, producerer normale eller forhøjede niveauer af østradiol (E2) og udskiller normale niveauer af progesteron efter luteinisering (7, 8, 14). Disse normale karakteristika ved den ældre dominerende follikel tyder på, at den tidligere ægløsning hos ældre kvinder ikke skyldes en iboende defekt i folliklen, men det ekstrafollikulære hormonelle miljø. De endokrinologiske ændringer, der er mest konsekvent beskrevet i undersøgelser af reproduktiv aldring, er et øget absolut niveau af FSH (6-9), en tidligere stigning i den tidlige follikelfase FSH (7) og et fald i niveauerne af inhibin B i den tidlige follikelfase (15-18).

Den aktuelle undersøgelse blev gennemført for at afgøre, om den forkortede follikelfase hos ægløsende ældre kvinder er sekundær til fremskreden (dvs. tidligere) eller accelereret (dvs. hurtigere) follikulogenese. Vi antog, at den tidligere dominerende follikeludvikling hos ældre kvinder er sekundær til den tidligere stigning i follikulær FSH sammenlignet med den hos yngre kontroller, og at den absolutte hastighed af follikulær vækst ville være ens i begge aldre. Med andre ord antog vi, at follikeludviklingen hos kvinder i den fremskredne reproduktive alder er fremskyndet snarere end accelereret. Hormonelle og intraovarielle virkninger fra den forudgående menstruationscyklus kan potentielt forvirre undersøgelser af rekruttering og modning af dominerende follikler. For at eliminere enhver sådan indflydelse fra den foregående cyklus undertrykte vi hver enkelt forsøgspersons HPO-akse ved standard nedregulering af GnRH-agonister. Efter at HPO-akseundertrykkelse var dokumenteret, sammenlignede vi genoprettelsen af hormonel, follikulær og menstruationsfunktion hos ældre, ægløsende forsøgspersoner sammenlignet med en yngre kontrolgruppe.

Subjekter og metoder

Eksperimentelle forsøgspersoner

Som led i en række undersøgelser af normal reproduktiv aldring rekrutterede vi sunde ægløsende kvinder i alderen 40-45 år (n = 16) og 20-25 år (n = 15) til at deltage. Alle forsøgspersoner skulle have regelmæssige menstruationscyklusser (cyklusintervaller på 21-35 d), normalt kropsmasseindeks (18-24 kg/m2) og fravær af medicinske eller reproduktive lidelser (herunder enhver historie om infertilitet) og skulle påvise midluteale serumniveauer af PRL under 20 ng/ml, progesteron større end 10 nmol/liter og testosteron mindre end 3 nmol/liter i en præstudiecyklus. I undersøgelsens varighed var alle forsøgspersoner enten seksuelt abstinente eller anvendte ikke-hormonelle præventionsmetoder (f.eks. barrieremetode eller intrauterin anordning). Der blev indhentet skriftligt samtykke fra hver deltager, og alle frivillige fik en monetær kompensation. Protokollen blev gennemgået og godkendt af University of Washington human subjects review board.

Materialer og metoder

Studieprotokol.

Som en kontrolcyklus gennemgik alle forsøgspersoner daglig venepunktur og seriel transvaginal ultralydssonografi for at vurdere den dominerende follikeludvikling i den follikulære fase af en spontan, naturlig cyklus. I undersøgelsescyklussen blev nafarelinacetat (400 μg, intranasalt, dagligt) indledt 7 d efter, at urin-LH-kits påviste gonadotropinstigningen midt i cyklusen i den forudgående cyklus. Når undertrykkelse af HPO-aksen blev bekræftet ved et serum E2-niveau under detektionsgrænsen for assayet (73 pmol/liter), blev nafarelin fortsat i yderligere 5 d for at sikre en ensartet nedregulering af HPO-aksen. Fra dagen efter ophør af nafarelin blev der foretaget daglig venepunktur til E2-analyse. Når serum E2-koncentrationen nåede eller oversteg 367 pmol/liter, blev der foretaget daglige transvaginale ultralydsundersøgelser, indtil der blev observeret et dominerende follikelkollaps. Undersøgelsescyklussen blev indledt inden for 6 måneder efter kontrolcyklussen.

Assays.

Alle serumprøver fra en bestemt forsøgsperson blev analyseret i dubletter i samme assay for at minimere virkningerne af intraassay-variabilitet. Serum FSH-niveauer blev bestemt ved hjælp af en fastfase to-steds monoklonal ELISA (DELFIA, Wallac Inc., Gaithersburg, MD). Inter- og intraassay-variationskoefficienterne (CV) var henholdsvis 4,6 % og 2,3 %. RIA for serum-E2 blev udført ved hjælp af reagenser leveret af ICN Biomedicals, Inc. (Costa Mesa, CA). CV inter- og intraassay var henholdsvis 18 % og 9 %. Der blev anvendt en fastfasesandwich-ELISA (Serotec, Oxford, UK) til måling af inhibin B, baseret på anvendelse af plader belagt med et monoklonalt antistof specifikt for inhibin β-underenheden. Inhibin B påvises ved hjælp af et andet monoklonalt antistof, der er specifikt for inhibin α-underenheden, og assayproceduren omfatter ifølge producenten forbehandling af prøverne med de reagenser, der er indeholdt i kitsene (natriumdodecylsulfat og peroxid). Den analytiske følsomhed (f.eks. minimum for βA-underenheden af inhibin) blev bestemt med et peberrodsperoxidase-mærket monoklonalt antistof, der er specifikt for α-underenheden, og som anvendes til detektion. Den af producenten leverede assaystandard blev kalibreret ved hjælp af WHO’s første internationale standard for inhibin (rekombinant humant inhibin; parti 91/624), og resultaterne er angivet som internationale enheder pr. milliliter af dette referencemateriale. Testen blev kontrolleret i to eksemplarer ved hjælp af alikvater af prøver indeholdende henholdsvis 2,00 eller 9,56 IE/ml. Baseret på disse kvalitetskontroller var CV’et mellem assays henholdsvis 8,7 % og 3,3 % i de 57 assays, der blev anvendt til at opnå de heri rapporterede data.

Statistisk analyse.

For resultater med en enkelt dataværdi fra hvert individ (f.eks. follikelfaselængde) blev middelværdierne fra de to kohorter sammenlignet ved hjælp af en tosidet t-test. Der blev valgt et α = 0,05 for at indikere en signifikant forskel. For resultater med flere dataværdier fra hvert individ (f.eks. serielle E2-niveauer) blev stikprøvens gennemsnit sammenlignet ved hjælp af ANOVA med gentagne foranstaltninger. Baseret på resultaterne af tidligere undersøgelser forventede vi, at variabiliteten i tiden til LH-påvirkningens indtræden ville være ca. 20 %. Ved at antage en variationskoefficient på 20 % anslog vi derfor, at vi ville have 80 % chance for at finde en forskel så lille som 20 % med 15 forsøgspersoner i hver gruppe.

Resultater

To yngre og en ældre kvinde blev droppet fra undersøgelsen på grund af manglende opnåelse af HPO-akse-suppression. Baselinekarakteristika for kontrolcyklussen for de resterende forsøgspersoner er vist i tabel 1. Som forventet udviste de ældre forsøgspersoner en forkortet follikelfase samt et forhøjet FSH og nedsat inhibin B på cyklus d 3 i kontrolcyklusen sammenlignet med de yngre forsøgspersoner. I både kontrol- og undersøgelsescyklusser udviklede alle forsøgspersoner i hver aldersgruppe en dominerende follikel med ultralydsbeviser for efterfølgende follikelkollaps efter LH-fremstød midt i cyklusen, hvilket viser tilsyneladende normal udvikling af den dominerende follikel og ægløsning i både naturlige cyklusser og efter ophør af GnRH-suppression. Den varighed af Synarel (Searle, Skokie, IL), der var nødvendig for at opnå undertrykkelse som defineret i undersøgelsesprotokollen, var noget længere for yngre kontroller (interval, 9-20 d; gennemsnit, 12,8 ± 0,8 d; samlet dosis, 5,1 ± 0,3 mg) sammenlignet med ældre forsøgspersoner (interval, 9-13 d; gennemsnit, 11.0 ± 0,3 d; samlet dosis, 4,4 ± 0,1 mg; P = 0,05 for både varighed og dosis).