Alai

Introduktion

Prostatakræft er den mest almindelige form for malignitet og den næsthøjeste årsag til kræftdød blandt mænd.1 Kadaverundersøgelser viser, at muligheden for at udvikle prostatakræftmikrofoci stiger med alderen (30 % i det fjerde årti af livet, 40 % i det femte årti osv.).2

Mens nogle kræftformer er aggressive, har andre kun et lille eller intet metastatisk potentiale.3 Mange mænd med lavrisikoprostatakræft vil ikke udvikle sig eller blive klinisk symptomatiske i løbet af deres levetid.4 På grund af denne variabilitet er der blevet indført forskellige behandlingsmuligheder, der tilbyder sammenlignelige terapeutiske virkninger med radikal prostatektomi (RP), samtidig med at seksuel funktion og kontinens bevares. I dette scenarie kan aktiv overvågning (AS) tilbyde reduceret morbiditet og forbedring af livskvaliteten.5 Små, ikke-aggressive tumorer er de ideelle kandidater til AS, selv om der ikke er opnået konsensus. Lavrisikosygdom defineres som Gleason-score (GS) 6 og prostataspecifikt antigen (PSA)

ng/ml. Patienter med klinisk stadium >T2a udelukkes normalt.6

Histologisk grad er en uafhængig determinant for sygdomsprognose og overlevelse.7 GS graderingssystemet er den mest almindeligt accepterede klassifikation,8 men mange undersøgelser har vist, at den GS, der opnås ved prostatabiopsi, ikke altid korrelerer med den endelige patologiske grad af de kirurgiske prøver. GS-opgradering (stigning i GS på mindst ét point) er blevet rapporteret i op til 57 % af tilfældene.9,10 Fejl i tildelingen af GS kan føre til uhensigtsmæssig overvågning af biologisk aggressive tumorer eller til valg af behandlinger med ringere helbredelsesrater ved højrisikosygdom, hvilket i sidste ende kan have en negativ indvirkning på patienternes resultater.11 Derfor har flere nyere undersøgelser søgt efter faktorer, der kan forudsige opgradering til GS.12

Lavt prostatavolumen (PV) og mere specifikt høj prostataspecifik antigentæthed (PSAD) har i mange undersøgelser vist sig at være prædiktorer for risikoprogression, hvilket afspejler muligheden for uopdaget aggressiv kræft.6 Flere undersøgelser har vist en stærk sammenhæng mellem PSAD og prostatakræfts aggressivitet.13 PSAD er blevet foreslået som en stærk prædiktor for opgradering af GS hos patienter med biopsibekræftet Gleason 6-sygdom, men der er ikke generel konsensus om cut-off-værdien.11-17

Det primære formål med vores undersøgelse var at identificere de uafhængige prædiktorer for GS-opgradering og bestemme den bedste cut-off-værdi for PSAD til at identificere risikopatienter.

Materiale og metoder

Vi indsamlede undersøgelsesoplysningerne fra vores hospitalscenters prospektivt vedligeholdte database. Patienter med klinisk lokaliseret prostatakræft, der gennemgik radikal prostatektomi (RP) og havde en præoperativ prostatabiopsi inden for tidsrammen fra januar 2004 til februar 2015, blev udvalgt. Påvisning af GS 3+3 ved prostatabiopsi blev taget som inklusionskriterier. Alle kliniske, billeddannende, laboratorie- og patologiske oplysninger blev indhentet fra databasen og bekræftet af patienternes kliniske journaler.

Vi inkluderede præoperativ patientalder, klinisk sygdomsstadie, præ-biopsi PSA, præoperativ PSAD, biopsi GS, samlet antal udtagne biopsi kerner og antal biopsi kerner med kræft og analyserede sammenhængen mellem disse faktorer og GS opgradering efter RP. Der blev anvendt forskellige cut-off-værdier for hver variabel for at identificere og kvantificere en potentiel sammenhæng med Gleason-opgradering. Vi analyserede også sammenhængen mellem GS-opgradering og variabler for metabolisk syndrom, såsom diabetes mellitus (DM), højt blodtryk (HBP) og fedme, som blev indhentet fra patienternes kliniske journaler. De sidste variabler blev inkluderet, fordi tidligere undersøgelser har vist deres sammenhæng med dårligere prognose og en højere recidivfrekvens.18,19

PSAD blev beregnet ved at dividere den præoperative PSA-værdi med PV. PV blev beregnet ved transrektal ultralyd ved hjælp af den maksimale tværgående diameter (D1), den maksimale anteroposterior diameter (D2) og den maksimale langsgående diameter (D3) ved hjælp af formlen D1×D2×D3×ϖ/6 baseret på teorien om prostatas ellipsedimensionen.14 Prostatabiopsi blev udført ved hjælp af vores hospitals tidligere beskrevne protokol. Alle patienter blev let bedøvet, og en enkelt i.v.-dosis piperacillin/tazobactam blev administreret 15min før proceduren.20 Vi brugte en 18-gauge nål med en automatisk biopsipistol til at udtage prostatavævet. Ved den første biopsi blev der udtaget 12-18 kerner, afhængigt af prostataens størrelse og tilstedeværelsen af mistænkelige knuder.21 Alle prøver blev anbragt i en separat beholder, der identificerede det tilsvarende sted, og blev sendt til patologitjenesten på vores hospital.

Deskriptoriske statistikker blev præsenteret som gennemsnit ± standardafvigelse (SD) og median/IQR for kontinuerlige variabler og som absolut frekvens og fordelingsprocent for kategoriske variabler. Patienter, der postoperativt blev opgraderet til GS 7 eller højere, blev sammenlignet med de patienter, der ikke blev opgraderet. For at bestemme gennemsnitsforskelle og ligheder blev de kategoriske variabler sammenlignet ved hjælp af Pearson chi-square-test og de kontinuerlige variabler med median-test og Student’s t-test. Der blev anvendt en univariat regressionstest til at påvise signifikante uafhængige prædiktorer for opgradering. Der blev anvendt en ROC-kurve (receiver operating characteristic), og arealet under kurven (AUC) blev beregnet for at vise den optimale cut-off-værdi for variabler med prædiktiv betydning for GS-opgradering. Vi vurderede sensitiviteten, specificiteten, den positive prædiktive værdi og den negative prædiktive værdi af forskellige cut-off-point foreslået af andre forfattere, anvendte dem på vores population og sammenlignede dem derefter med vores cut-off-værdi. Alle tests var tosidede, og en p-værdi på

Resultater

Ud af i alt 342 patienter i vores database blev 144 (42,1 %) udelukket, fordi de havde en GS ≥4 i prostatabiopsien. Dette efterlod 198 (57.9%) patienter, der opfyldte vores inklusionskriterier på GS 6 (3+3). 73 af disse patienter blev ekskluderet på grund af ufuldstændige kliniske oplysninger fra journalerne.

Den gennemsnitlige patientalder var 65,1±6,3 år, body mass index (BMI) var 26,7±3,6kg/m2, antallet af udtagne kerner var 13,4±3,5, antallet af positive kerner var 2,5±2, og præoperativ PSAD var 0,26±0,23ng/ml2. Den præoperative median PSA var 7,2 IQR 5,67-10,05 og PV var 38 IQR 26,5-55,5. Klinisk stadium baseret på digital rektalundersøgelse var T1c hos 86 (69,6 %) patienter, T2a hos 28 (22,4 %), T2b hos 7 (5,6 %), T2c hos 2 (1,6 %) og T3 hos én (0,8 %) patient.

Preoperativt PSA blev kategoriseret som følger: 6 (4,8 %) patienter havde PSA-værdier

ng/ml, 88 (70,4 %) var mellem 4 og 9,9ng/ml, 23 (18,4 %) var mellem 10 og 19,9ng/ml, og 8 (6,4 %) havde PSA ≥20ng/ml. Biopsi GS og kirurgisk GS forblev den samme hos 71 (56,8 %) patienter med GS 3+3, mens 54 (43,2 %) patienter havde en opgradering. Af de patienter med opgradering steg 70 % til en GS på 7 og 30 % steg til ≥8.

Tabel 1 viser de demografiske og kliniske karakteristika for patienter med og uden GS-opgradering. Vi fandt en statistisk signifikant korrelation mellem postoperativ opgradering og den præoperative PSAD-værdi (p0,001), præoperativ PSA (p=0,039), PV (p=0,004) og patientens alder ≥70 år (p=0,004).011).