RATIONALE OG BAGGRUND:
Store fremskridt inden for kirurgisk behandling af traumatiske skader og forbrændinger i de seneste årtier har gjort det muligt at overleve sår, der tidligere ville have været dødelige. I kølvandet på disse fremskridt er der opstået nye udfordringer i forbindelse med håndteringen af de kroniske aspekter af disse skader. Blandt disse er hypertrofisk ardannelse fortsat en af vores største udfordringer, som vi ikke har fået løst. Hypertrofiske ar er en type patologisk ar, der almindeligvis dannes efter en traumatisk skade, og som er karakteriseret ved overdreven kollagenaflejring under sårhelingsprocessen, hvilket resulterer i et uregelmæssigt, hævet ar. Disse ar er den mest almindelige artype, der dannes efter brandskader, med en rapporteret forekomst på helt op til 70 %. Ud over deres ubehagelige udseende kan hypertrofiske ar udvise invaliderende symptomer, herunder smerter, kløe og begrænset bevægelighed i nærliggende led. Disse symptomer varer ofte ved længe efter, at det oprindelige sår er helet, med dybtgående og varige virkninger på patientens livskvalitet. Stigmatisering omkring udseendet af hypertrofiske ar forværrer yderligere deres fysiske virkninger med psykosociale elementer, som er særligt vigtige i den sårbare pædiatriske befolkning. Størstedelen af de berørte børn udsættes for mobning på grund af deres ar, og mange oplever øget angst, depression, traumatisk stress og adfærdsmæssige problemer. Forældre til berørte børn oplever også forhøjet stress, depressive symptomer og skyldfølelse. Den dybtgående, flerdimensionelle indvirkning af hypertrofisk ardannelse kræver forbedrede behandlingsmetoder for at bevare patienternes livskvalitet.
De nuværende arbehandlingsmetoder er begrænsede, især når det drejer sig om at forbedre udseendet af hypertrofiske ar. Denne mangel fremhæver et behov for at udvikle sikre og effektive nye tilgange, der bygger bro mellem konservative metoder med begrænset effektivitet og invasive foranstaltninger med øget risiko for patienterne, såsom kirurgi, laserbehandling og kortikosteroidinjektion. I de seneste år har den ablative fraktionelle laserteknologi (AFL) vist sig at være meget lovende med hensyn til at opfylde dette behov med sin unikke kombination af sikkerhed og effektivitet. AFL-teknologien udfylder tomrummet mellem mildere ikke-ablative lasere, som efterlader huden intakt, og mere aggressive fuldt ablative lasere, som fjerner epidermis i hele det behandlede område. Mens fuldt ablative lasere kan give dramatiske resultater, fører det store ablationsområde til længere genoptræningstider og øget risiko for komplikationer såsom dyschromi, infektion og ardannelse. I modsætning hertil opdeler AFL’er laserstrålen for at målrette den mod et spredt mønster af hudens overflade og fordamper præcise diskontinuerlige vævssøjler inden for mange mindre områder, der kaldes mikroskopiske behandlingszoner (MTZ’er). Ved kun at skade en “brøkdel” af huden regenereres det sunde væv, der omgiver MTZ’erne, hurtigt og erstatter det beskadigede væv. Moderne AFL’er med ultrapulseringsteknologi opnår endnu større effektivitet ved at udsende laseren i hurtige højenergipulser for at begrænse opvarmningen af det tilstødende væv. Ved at begrænse behandlingsområdet til præcise zoner kan AFL’er opnå en meget dybere vævsablation end fuldt ablative lasere, samtidig med at de minimerer kollaterale skader på det omkringliggende væv for at maksimere den terapeutiske effekt.
Studier med AFL’er har rapporteret om en betydeligt reduceret samlet forekomst af komplikationer, herunder dem, der almindeligvis er forbundet med ikke-fraktioneret laserablation: dyschromi, infektion og ardannelse. Dyschromi i form af hyper- eller hypopigmentering af den laserbehandlede hud er måske den mest almindelige bivirkning, der er blevet observeret, især hos patienter med mørkere hudtyper. Ved brug af fraktioneret ablation er det bemærkelsesværdigt, at forekomsten af dyschromi praktisk talt undgås. , Ud over en reduktion i de samlede komplikationsrater er de postoperative smerter i forbindelse med AFL-behandling generelt milde og godt håndteret, selv med ikke-opioide analgetika. Generel anæstesi er fortsat den kliniske konsensus for at undgå intraoperativ smerte og vil derfor blive anvendt i dette forsøg. Samlet set er AFL et kraftfuldt værktøj, der kan opnå et meget mere robust dermal remodelleringsrespons end ikke-ablative lasere, samtidig med at risikoen for bivirkninger og forsinket heling, der ses med fuldt ablative lasere og andre mere invasive arbehandlinger, reduceres betydeligt.
Nyere undersøgelser har undersøgt den potentielle anvendelse af AFL til behandling af hypertrofiske ar med meget lovende resultater, der dokumenterer markante forbedringer i flere aspekter af ar-patologien. I en stor før-efter kohorteundersøgelse resulterede behandling af hypertrofiske ar ved hjælp af AFL i en væsentlig forbedring af pigmentering, erytem, smidighed og tykkelse målt ved hjælp af guldstandarden Vancouver Scar Scale (VSS). Forfatterne til denne undersøgelse rapporterede om en betydelig reduktion fra 10,4 til 5,2 på VSS-skalaen inden for en forskellig kohorte af pædiatriske og voksne patienter. En nyere undersøgelse, der udelukkende fokuserede på behandling af pædiatriske brandsår med AFL, rapporterede også en betydelig forbedring med en 23 % reduktion i scoren fra 89,6 til 69,2 på Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS). POSAS ligner VSS, men supplerer på en unik måde observatørens vurdering af ar med en patientrapporteret vurdering, herunder en hidtil uset vurdering af smerte og pruritus. Investigatorerne vil bruge POSAS sammen med SCAR-Q, en ny arskala, der for nylig blev udviklet for at give mere detaljerede patientrapporterede resultater og en unik vurdering af den psykosociale indvirkning af ar.
Den påviste sikkerhed og effektivitet af AFL-resurfacing er særlig attraktiv for anvendelse inden for den pædiatriske population. På trods af lovende indledende rapporter er der fortsat behov for at udvide evidensen på højt niveau og udvikle optimale laserbehandlingsparametre for patienterne. Eksisterende undersøgelser er primært afhængige af subjektive arvurderingsskalaer til evaluering af patientresultater, og kun få har inkluderet ægte objektive målinger til at supplere deres subjektive data. Mens arvurderingsskalaer er populære og bredt accepterede i både forskning og klinisk praksis, begrænser den iboende subjektivitet deres pålidelighed og betydning uden objektive data. Som sådan er der et klart behov for at indarbejde flere objektive målinger i fremtidige undersøgelser. Denne foreslåede undersøgelse har til formål at imødekomme dette behov ved at anvende validerede objektive måleinstrumenter sammen med en række subjektive målinger for bedre at evaluere effektiviteten af AFL’er i behandlingen af hypertrofiske ar hos børn. Det er blevet påvist, at objektive måleinstrumenter har en langt bedre pålidelighed mellem bedømmere end subjektive arskalaer, hvilket giver vigtige data til mere præcist at undersøge ændringer i ar i løbet af undersøgelsesperioden og underbygge de subjektive resultater. I denne undersøgelse vil investigatorerne bruge et apparat kaldet et Cutometer til at måle ars viskoelastiske egenskaber (elasticitet og fasthed). Med mere omfattende data er det vores hensigt at integrere og bygge videre på den seneste indsats for at informere yderligere udvikling og lette integrationen af AFL i det moderne arbehandlingsparadigme.
STUDIEENS FORMÅL:
I denne undersøgelse har investigatorerne til formål at evaluere effektiviteten af ablativ fraktioneret CO2-laserbehandling af hypertrofiske ar hos børn og definere et sæt laserbehandlingsparametre for at udvikle en behandlingsprotokol, der maksimerer sikkerheden og effektiviteten af AFL-behandling i den pædiatriske population.
STUDIEMÅL:
- Det skal bestemmes, om ablativ fraktioneret CO2-laserbehandling er effektiv med hensyn til at reducere patologiske symptomer og tegn på hypertrofiske ar, herunder kløe, smerte, stivhed i arret og begrænset bevægelighed.
- Det skal bestemmes, om ablativ fraktioneret CO2-laserbehandling er effektiv med hensyn til at forbedre udseendet af hypertrofiske ar.
- Udvikle et sæt anbefalede parametre for brug af ablativ fraktioneret CO2-laserbehandling, herunder timing af behandlingen og omfanget af forbedring relateret til antallet af behandlinger.
METODER:
Studiepopulation Investigatorerne foreslår at gennemføre et prospektivt klinisk forsøg med split-scar på Alberta Children’s Hospital. En stikprøvestørrelse på 44 ar vil være tilstrækkelig til at påvise en klinisk signifikant forbedring i den samlede POSAS-score mellem behandlings- og kontrolgruppen på 14 point (10 %) med en effekt på 90 % og en alfa på 0,05 (bilag). Undersøgerne vil rekruttere patienter, der henvender sig til de ambulante brandsårsklinikker og plastikkirurgiske klinikker på Alberta Children’s Hospital i løbet af to år, indtil de når en stikprøvestørrelse på 44 ar. Børn (i alderen 1- 17 år), der præsenterer sig med hypertrofisk ardannelse efter en akut skade eller forbrænding, kan indgå i undersøgelsen. For at sikre deltagernes sikkerhed og konsistensen af vores data vil investigatorerne kun inkludere patienter med stabile lukkede ar mindst 3 måneder efter sårlukning. I forbindelse med undersøgelsen vil investigatorerne definere sårlukning som det tidspunkt, hvor huden er blevet reepitheliseret og ikke længere kræver forbindinger. For at give indsigt i effektiviteten af tidlig versus sen laserbehandling af ar og for at lette sammenligningen med tidligere undersøgelser vil investigatorerne også registrere alderen på de ar, der undersøges, inden for to kategorier: ar mindre end 2 år efter lukning og ar mere end 2 år efter lukning. Der kan behandles og undersøges flere ar for en enkelt patient. Patienter vil blive udelukket fra undersøgelsen, hvis de har kontraindikationer for generel anæstesi eller for at modtage laserbehandling, f.eks. åbne områder i arret eller en aktiv infektion. Undersøgerne vil også udelukke patienter, der tidligere har modtaget CO2-laserbehandling af det pågældende område, og alle patienter med en underliggende hudlidelse som f.eks. psoriasis, der kan påvirke sårheling eller ardannelse. Forældre og patienter vil få deres samtykke forud for proceduren. Potentielle deltagere vil få udleveret et dokument, der beskriver forslaget, herunder risiciene ved den generelle bedøvelse og ved laserbehandlingen. Patienter og forældre vil ikke blive blindet for behandlingsområderne.
Studieudformning Alle patienter vil modtage standard arbehandlingsmodaliteter og vil blive fulgt af vores plastikkirurgiske team og rehabiliteringsteam. Hvert ar, der undersøges, vil blive opdelt i to halvdele, som vil få tildelt et unikt “Site ID”, der vil blive registreret i et dataindsamlingsark og bruges til at identificere ar til vurdering. En omhyggelig indledende opdeling af arene bør resultere i to områder med samme størrelse og udseende samt lignende indledende vurderinger på arskalaerne og Cutometer-målinger (beskrevet nedenfor). Den ene halvdel af arret vil kun modtage standardbehandling og vil blive betegnet som “kontrolområde”. Den anden halvdel vil blive behandlet med en AFL ud over standardbehandlingen og vil blive betegnet som “behandlingsområdet”. Behandlingsområdet vil blive randomiseret mellem patienterne. For ar på underarmen kan f.eks. halvdelen nær albuen blive behandlet med laser hos én patient, men hvis en anden patient har et ar på underarmen, kan halvdelen nær albuen hos denne patient kun få standardbehandling. Denne randomisering vil gøre det muligt at gøre de tre brandsårseksperter blinde, når de gennemgår de kliniske fotografier, og bidrage til at afbøde skævheder som følge af arsplitning. Der vil blive udarbejdet et gennemsigtigt kort for hver patient for at kortlægge ar og målepunkter for at lette konsistensen af vurderingerne i løbet af undersøgelsesperioden. Alle laserbehandlinger vil blive udført af en enkelt kirurg, Dr. Fraulin, ved hjælp af UltraPulse CO2-laseren (Lumenis, Israel). Dr. Fraulin er blevet uddannet i brugen af UltraPulse CO2-laseren og har tidligere brugt den i klinisk praksis. Alle laserprocedurer vil blive udført på Alberta Children’s Hospital i hovedoperationsrummet under fuld bedøvelse.
Behandlingsparametre Patienterne vil modtage laserbehandlinger med 4 til 8 ugers mellemrum i i alt 3 behandlinger. Der vil blive anvendt en kombination af SCAAR FX- og Deep FX-behandlingsformerne med eller uden Active FX-behandlingsformen alt efter den enkelte patient og arkarakteristika. “SCAAR” står for Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing (synergistisk koagulation og ablation for avanceret overfladebehandling). Den indledende laserbehandling vil blive udført i SCAAR FX-behandlingstilstand. I denne tilstand trænger laserstrålen ind i huden op til en dybde på 4 mm for at ramme de dybere lag af ar. For SCAAR FX omfatter indstillingerne energi (70-150mJ), tæthed (1-5%) og frekvens (150-250Hz). Den anden behandling vil blive udført med Deep FX for at behandle mere overfladiske lag af ar op til en dybde på 1 mm. For Deep FX omfatter indstillingerne energi (12,5-22,5mJ), tæthed (5-15%) og frekvens (300-600Hz). En tredje tilstand, Active FX, bruges til overfladisk ablation for at udjævne uregelmæssige områder. Den vil kun blive anvendt til patienter med overfladiske uregelmæssigheder i konturen og dyschromi og vil blive anvendt efter de to andre modaliteter som et enkelt gennemløb. For Active FX omfatter indstillingerne energi (80-125mJ), tæthed (2-3 %) og frekvens (100-150 Hz).
Postoperativt vil patienterne blive instrueret om at tage acetaminophen til smertekontrol og at behandle laserområderne med lokal vaseline. De vil få instruktioner om at kontakte kirurgen (Dr. Fraulin) i tilfælde af problemer som f.eks. feber, øget smerte, udbredt rødme eller vedvarende åbne områder.
Dataindsamling og analyse Der vil blive indsamlet oplysninger om hver enkelt deltager i undersøgelsen, herunder demografiske data: alder, køn og Fitzpatrick-hudtype. Data om forbrænding vil blive registreret, herunder: dato for forbrænding, anatomisk placering, type forbrænding (skoldning, kontakt, flamme, flash, kemisk, friktion, elektrisk), dybde af forbrænding på behandlingssted og kontrolsted, tid til oprindelig heling og tidligere behandling af området, herunder hudtransplantation.
Bedømmelsesværktøjer, herunder POSAS- og SCAR-Q-spørgeskemaer, kliniske fotografier og Cutometer, vil blive anvendt på forskellige tidspunkter for at dokumentere ændringer i arrets udseende og patologi i løbet af undersøgelsesperioden. POSAS- og Cutometer-data vil blive indsamlet før den første behandling, lige før den anden behandling og igen 4-8 uger efter den sidste behandling. SCAR-Q-vurderingen og de kliniske fotografier vil kun blive udfyldt i begyndelsen og slutningen af undersøgelsesperioden.
Den samlede POSAS-score vil være vores primære resultat for undersøgelsen på grund af dens stigende udbredelse i den seneste litteratur som et mere pålideligt og omfattende alternativ til den fremherskende Vancouver Scar Scale. POSAS-ar-skalaen vil blive anvendt til at vurdere ændringer i ar-symptomer og patologi som rapporteret af den kliniske observatør og patienten. POSAS-skalaen vil blive udfyldt to gange for hvert arområde for at vurdere både behandlings- og kontrolområderne uafhængigt af hinanden. Som en yderligere foranstaltning vil det nyudviklede SCAR-Q-spørgeskema blive administreret for at give en mere detaljeret vurdering af patientrapporterede resultater og en unik indsigt i den psykosociale indvirkning af ar.14 Kliniske fotografier af arene vil blive taget før den første laserbehandling og efter den sidste laserbehandling for at dokumentere ændringer i arrenes udseende. Disse fotografier vil blive gennemgået af tre medlemmer af det plastikkirurgiske team med erfaring inden for behandling af forbrændinger og ar. De vil være blinde for behandlings- og kontrolområderne af arret og vil blive bedt om at sammenligne og vurdere de laserbehandlede og kontrolområderne ved hjælp af fotos taget i begyndelsen og slutningen af undersøgelsesperioden. Patienterne vil ikke kunne identificeres ud fra disse fotografier.
For at supplere ovenstående data med objektive målinger vil investigatorerne anvende MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Tyskland) til at vurdere hudens mekaniske egenskaber. Dette apparat anvender et let sug (450mbar) på et lille område af huden og måler den resulterende deformation med en sensor med reflekteret lys. De nøjagtige parametre kan indstilles af brugeren; investigatorerne vil dog anvende konsekvente indstillinger for en samlet målecyklus på 4 sekunder med 3 gentagelser, herunder 2 sekunders sugning efterfulgt af 2 sekunders frigørelse. Cutometeret anvendes på 3 tilstødende områder for at registrere middelværdierne for både kontrol- og laserbehandlede steder på arret samt en separat arfri kontrol (enten contralateral eller tilstødende), hvis en sådan findes. Målepladserne markeres på de gennemsigtighedskort, der oprettes for hvert ar, for at sikre, at målingerne er ensartede. Cutometerets ikke-invasive karakter og det minimale påføringstryk, der kræves, betyder, at der ikke er nogen smerte eller risiko for patienten. Cutometer-softwaren registrerer 10 værdier (R0-R9), der afspejler forskellige aspekter af hudens mekaniske egenskaber. Undersøgerne vil registrere og sammenligne værdierne for R0 (fasthed), R1 og R2 (elasticitet). Cutometer-data vil blive registreret ved hjælp af producentens software (Cutometer Dual version 2.2.2.2.1).
Statistisk analyse:
Middelværdierne for Cutometer-målingerne samt POSAS- og SCAR-Q-spørgeskemaerne vil blive sammenlignet mellem laserbehandlede og kontrolar-steder. Hvert af disse datasæt vil blive testet for normalitet ved hjælp af Shapiro-Wilk-testen. Ikke-parametriske data vil blive sammenlignet ved hjælp af Wilcoxon signed-rank-test, og parametriske data vil blive sammenlignet ved hjælp af Student’s t-test. Interbedømmernes pålidelighed i forbindelse med vurderingen af de kliniske fotografier vil blive fastlagt ved hjælp af intraklassisk korrelation. Korrelationen mellem vurderingerne vil blive fastlagt ved hjælp af Pearson-korrelation. Forskelle vil blive betragtet som statistisk signifikante, når p < 0,05.